Діагностика гострого мезентериального лімфаденіту - діагностика "гострого живота"
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Лейкоцитоз при мезентеріальні лімфаденіті зазвичай високий - у наших хворих в межах від 9000 до 28 000, що також характеризує цю недугу як процес загальноінфекційного характеру. При цьому визначається і зрушення у формулі крові в бік полінуклеоза в межах 60-85%.
Аналіз сечі ніяких характерних даних при цьому захворюванні не дає.
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА
Рентгенівське обстеження черевної порожнини при гострому мезентеріальні лімфаденіті нічого характерного не виявляються, але тим не менш рекомендується як допоміжний прийом при диференціюванні цього захворювання від лімфаденіту туберкульозного походження, при якому ряд лімфатичних вузлів черевної порожнини швидко обизвествляется і дає на рентгенограмі розкидані тіні.
ДІАГНОЗ
Симптоматология захворювання визначає і його діагноз, що складають в основному з наступного:
- переважно дитячий і юнацький вік хворого;
- часте наявність свіжої інфекції верхніх дихальних шляхів як супутнього або недавно перенесеного захворювання;
- раптовий початок з появою гострих генералізованого характеру болю в животі, в більшості випадків переважно виражених і в подальшому концентруються в правому нижньому квадранті живота, без будь-якої характерною іррадіації;
- невизначеність вираженості м`язового напруги черевної стінки при наявності ряду пальпаторно симптомів, що характеризують при цьому місцеву болючість;
- інфекційний характер всього процесу з вираженими особливостями його прояви (висока температура, лейкоцитоз, herpes labialis), в більшості випадків, однак, при відповідно пульсу і температури і при загальному задовільному вигляді хворого.
Як видно, всі ці ознаки дуже подібні з ознаками і багатьох інших форм «гострого живота», що, звичайно, сильно ускладнює точний діагноз гострого мезентериального лімфаденіту, особливо при недостатньому знайомстві з ним широких кіл практичних лікарів.
Ф о с т е р характеризує неясність і нехарактерний клінічних симптомів при цьому захворюванні в такий спосіб: «Невизначеність симптомів з боку черевної порожнини, що не дає прямих вказівок на захворювання якого-небудь одного певного органу, повинна, зокрема, звернути увагу лікарів на можливість захворювання лімфатичних вузлів брижі ».
Практично цих хворих, як правило, оперують під іншими діагнозами, і знахідка запалених лімфатичних вузлів в брижі зазвичай є для хірурга несподіванкою.
Хворий, 16 років, захворів 5 / IV 1945 в 12 годин-з`явилися сильні болі в животі і рвота- температура піднялася до 39 °, і хворий був направлений в інфекційну лікарню з діагнозом «гарячковий стан». У цій лікарні він і перебував протягом 2 діб для з`ясування і уточнення діагнозу.
Ці 2 дня температура була підвищеною, приєдналися нежить і кашель, і весь час трималася сильний головний біль рідкий стілець 2-3 рази на день. 7 / IV з ранку болю в животі різко посилилися, лейкоцитоз 13 000. О 14 годині 35 хвилин хворий з діагнозом «гострий апендицит» переведений в хірургічну клініку для операції.
При надходженні скарги на різкі болі в животі, особливо в правій його половині, нудоту і рвоту- стільця не було.
Об`єктивно. Середньої вгодованості, блідий, лихоманить, температура 39,1 °. У зіві почервоніння, але в легких всюди дихання. Число подихів у хвилину - 23. Пульс 96, ритмічний, задовільного наповнення. Живіт помірно вздут- при пальпації різко болючий і напружений в правій половині, більше внизу і біля пупка. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Лейкоцитоз 10 800. Аналіз сечі без різких відхилень від норми. Діагноз - гострий апендицит.
17/04 о 16 годині операція: лапаротомія розрізом Ленандера. Відросток в ретроцекальном положенні- оповитий спайками, але без виражених запальних явищ. У черевній порожнині помірна кількість серозного ексудату. Апендектомія. При подальшій ревізії черевної порожнини в брижі клубової кишки виявлено значне число запалених і збільшених до розміру квасолі лімфатичних вузлів. Один з них взято для гістологічного дослідження. Зашивання черевної стінки наглухо.
Післяопераційний діагноз - гострий мезентеріальний лімфаденіт.
Надалі поступове зниження температури і зменшення всіх місцевих явищ з боку черевної порожнини. Виписаний 21/04.
Результат дослідження вилученої лімфатичної залози: бактеріологічно - мікрофлора НЕ обнаружена- гістологічно - запальна гіперплазія лімфоїдних елементів і катар синусів.
На підставі нашого невеликого досвіду ми вважаємо, що якщо про можливість гострого мезентериального лімфаденіту пам`ятати, то поставити хоча б Можливий діагноз цього захворювання в ряді випадків цілком можливо.
Диференціальний діагноз
Вихід гострого мезентериального лімфаденіту зазвичай сприятливий, так як запалення в мезентеріальних вузлах частіше дозволяється само по собі, і більшість хворих одужує. Смертельні випадки редкі- в більшості статистик, що включають десятки випадків, їх не було зовсім.
Грунтуючись на цьому, лікування гострого мезентериального лімфаденіту повинно йти по лінії консерватизму.
При впевненості в діагнозі ця точка зору себе виправдовує. Труднощі полягають в тому, що внаслідок спільності симптомів гострого мезентериального лімфаденіту і гострого апендициту хірург легко може бути поставлений біля ліжка хворого в складне становище як щодо самого діагнозу, так і визначається їм оперативної тактики: утримання від операції при гострому мезентеріальні лімфаденіті та невідкладна операція при гострому апендициті. Тому кожен раз виникає необхідність детального диференціювання саме між цими двома захворюваннями.
В літературі це питання вирішується по-різному. Частина авторів зовсім виразно робить висновок, що провести впевнений диференційний діагноз між гострим мезентеріальним лимфаденитом і гострим апендицитом неможливо (Мі ід).
До л і й н, поставив 18 раз правильний діагноз, дотримується протилежної думки. Інджігно привів порівняльну характеристику вивчених їм спеціально з цією метою 30 випадків гострого мезентериального лімфаденіту і 28 випадків гострого апендициту і формулює свої висновки наступним чином: «Гострий аденит спостерігається майже незмінно у молодих людей нижче 25-річного віку і в 70% -у 15-річному віці і нижче. Гостра інфекція дихальних шляхів часто є супутньою. Хоча біль у животі починається в правому нижньому його квадраті і там залишається, однак вона не має тенденції локалізуватися в цій області, якщо вона почалася де-небудь в іншому місці. Переймоподібний біль в животі завжди відсутній, пацієнт не здається отруєним і часто лихоманить.
Гострим апендицитом можна захворіти в будь-якому віці, і очевидна інфекція дихальних шляхів не звичайна. Біль частіше починається деінде в іншому місці і лише пізніше локалізується в правому нижньому квадранті живота. Пацієнт здається отруєним і має значний лейкоцитоз.
Наскільки важким є діагноз гострого мезентериального лімфаденіту доводить і те обставина, що майже всі хворі, як правило, доставляються і оперуються під діагнозом гострий апендицит. У літературі, втім, наводяться нерідко опису діагностичних помилок і зворотного порядку, що підтверджують дійсні труднощі у вирішенні цього питання.
Як приклад труднощів в постановці диференціального діагнозу між гострим мезентеріальним лимфаденитом і гострим апендицитом наводимо 2 випадки з наших власних спостережень.
Хвора, 13 років, надійшла 18 / V 1951 о 13 годині з діагнозом «гострий апендицит». В анамнезі - перенесений тиждень тому «на ногах» грип. Гострі болі в животі, переважно в правої клубової області, з`явилися добу тому-вночі болю кілька зменшилися.
Об`єктивно. Нормально розвинений підліток, загальний стан задовільний. Температура 37,1 °. Пульс 76. Легкі і серце без відхилень від норми. Живіт м`який, за винятком правої клубової області, де відчувається помірне напруження черевної стінки. Симптоми Щоткіна - Блюмберга, Ровзінга, «мезентеріальний симптом» Штернберга - Бока позитивні. Сеча - норма. Лейкоцитоз 12 000. Діагноз чергового хірурга - гострий апендицит (?), Гострий мезентеріальний лімфаденіт (?).
О 14 годині хвора оглянута нами. Клінічна картина нагадує гострий мезентеріальний лімфаденіт (?). Екстрена операція не показана. Рекомендовано спостереження. О 23 годині: болі в животі стіхают- нудоти, блювоти немає. Живіт всюди м`який, напруга тримається лише в правої клубової області. Температура 36,6 °. 19 / V о 10 годині ранку стан задовільний. Пульс 80. Невелика хворобливість в правої клубової області тримається. Лейкоцитоз 17 700. Діагноз - гострий мезентеріальний лімфаденіт (?), Гострий апендицит (?). З огляду на сумнівів в діагнозі запропонована операція. Викликана мати хворої.
О 21 годині мати дала згоду на операцію. Екстрена операція - лапаротомія. Флегмонозний апендицит з ретроцекально розташуванням відростка. Лімфатичні залози брижі не визначаються. Апендектомія Гладке перебіг. Виписана 28 / V.
Хвора, 15 років, надійшла 13 / XII 1950 в 10 годині ранку з діагнозом - «гострий апендицит». Захворіла 11 / XII о 17 годині, т. Е. 40 годин тому. З`явилися різкі болі в правій половині живота і блювота. Одночасно відзначалися явища ангіни і біль в горлі при ковтанні.
Об`єктивно. Загальний стан задовільний. Температура 38,1 °. Пульс 80. Серце і легені без відхилень від норми. Лейкоцитоз 12 000. Живіт не роздутий. Хворобливість при пальпації в правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга, Ровзінга, «мезентеріальний симптом» Штернберга - Бока не різко виражені. Сеча - норма. У зіві лакунарная ангіна- мигдалики набряклі і збільшені. Діагноз чергового хірурга- гострий мезентеріальний лімфаденіт (?), Гострий апендицит (?).
О 13 годині болю в животі посилилися і локалізувалися в правої клубової області і по ходу брижі.
О 14 годині хвора оглянута нами. З огляду на сумнівів в діагнозі показана операція.
О 14 годині 30 хвилин під місцевою анестезією - лапаротомія. У черевній порожнині невелика кількість серозного ексудату. Відросток без видимих запальних змін. Апендектомія. В області брижі ілео-цекального кута велика кількість збільшених лімфатичних вузлів. Один з них взято для гістологічного дослідження. Операційний діагноз: гострий мезентеріальний лімфаденіт. Зашивання черевної стінки. Гладке перебіг. Виписана 21 / XII.
Результат гістологічного дослідження: в червоподібному відростку запальні явища не виявлені.
Взятий при операції лімфатичний вузол - в стані гострого запалення з катаром синусів.
У випадках, сумнівних в діагностичному відношенні, в яких припускають гострий брижових лімфаденіт, слід спостерігати за хворими протягом 2-3 годин. Швидке затихання черевних симптомів при брижове лимфадените допомагає розпізнаванню. Відсутність поліпшення і прогресування перитонеальних симптомів робить показаним негайне пробне чревосечение.
Крім гострого апендициту, мезентеріальний лімфаденіт не раз доводилося диференціювати і від інших форм «гострого живота» або захворювань, їх симулюють: инвагинации, дивертикулита Меккеля, пієлонефриту, піелоцістітах і ін.
ОПЕРАТИВНА ДІАГНОСТИКА
Цілком очевидно, що всі виникаючі у лікаря діагностичні труднощі та сумніви в більшості випадків вирішуються операцією, яка при цьому захворюванні, перш за все, виступає як метод діагностичний. При лапаротомії в черевній порожнині часто (в 30-50% випадків) знаходять cветлий або злегка геморагічний ексудат в невеликій кількості і збільшені до 1 см і більше в діаметрі запалені лімфатичні вузли, розкидані то в області ілеоцекального кута, то в різних відділах брижі тонких кишок і розташовані між її листками (рис. 42 і 43).
Ділянка брижі, що містить лімфатичні вузли, виглядає набряклим внаслідок супутнього лимфангоита. Відповідні йому кишкові петлі або здаються нормальними, або мають злегка паретичной вид, застійну забарвлення серози, очевидно, внаслідок залучення їх до процесу.
Мал. 42 і 43. Гострий мезентеріальний лімфаденіт (по Белу).
Це має не тільки академічний, але і практичне значення в сенсі диференціальної діагностики з мезентеріальними лимфаденитами туберкульозного характеру при їх гострому перебігу.
Червоподібний відросток, навіть і при виявленні збільшених і запалених лімфатичних вузлів брижі, обов`язково повинен бути оглянутий при операції-як правило, він або має нормальний вигляд, або є вдруге залученим в процес, і це є останнім підтвердженням правильності діагнозу гострого мезентериального лімфаденіту.
