Мезентериальная кіста - кісти і кистоподобную освіти у дітей

У нашій клініці ми спостерігали 34 хворих з кістами брижі тонкої і товстої кишок, з них неускладнена кіста діагностована у 16, а ускладнена - у 18 хворих.
Неускладнена мезентериальная кіста у дітей відрізняється щодо мізерною симптоматикою. Хворих частіше турбує періодичний біль в животі, збільшення живота, а також наявність пухлини в черевній порожнині, виявленої випадково або у зв`язку з супутніми захворюваннями (гостра респіраторна інфекція, ентероколіт тощо.). Інтенсивність болю різна, від незначного до різкого, з приводу якої діти часто потрапляють до лікаря, їм роблять очисну клізму і біль потім затихає. Часто біль проходить самостійно, без лікування, однак з часом частота та інтенсивність нападів болю наростає, що пов`язано зі збільшенням пухлини і впливом її на суміжні органи і системи. Збільшення живота, як правило, пов`язано з наявністю і зростанням кісти. Нерідко з`являється асиметрія живота за рахунок наявності кісти. Хворі з неускладненими кістами брижі тонкої кишки зазвичай пізно звертаються за медичною допомогою і пізно госпіталізуються для хірургічного лікування. Як показує досвід, діти надходили в клініку через 2 тижні - 8 років після виявлення пухлини. Це пов`язано з тим, що пухлина дитини не турбує і тому не хвилює батьків. Лікарі ж, навпаки, відразу направляли дитини в клініку, як тільки знаходили пухлина в черевній порожнині.
При об`єктивному дослідженні у 15 з 16 дітей чітко визначалося пухлиноподібне утворення в черевній порожнині, а у 1 дитини величезна кисть не пальпувати і симулювала асцит.
Розміри кіст в діаметрі коливалися від 5 до 30 см. Кісти розташовувалися і виявлялися в різних відділах черевної порожнини, рухливість їх була також різна. Невеликі кісти в діаметрі до 5-8 см були досить рухливими у всіх напрямках, кісти ж великих розмірів були майже нерухомими. Відзначалася також і неоднакова консистенція кіст, від м`якої до дуже щільною, а симптом зибленія чітко визначався лише у 2 хворих. Неускладнена кіста, як правило, безболісна і пальпація її не викликає занепокоєння дитини. Кіста, розташована в пупкової області, може зміщатися «навколо» пупка- поперечна рухливість буває настільки значною, що кіста на деякий час «губиться». Однак ці ознаки рідкісні і непостійні і залежать від розміру кісти, зрощення її з навколишніми тканинами і органами, довжини брижі в зоні розташування кісти.
У дітей не має великого значення і визначення смуги тимпаніту навколо зони обмеженої тупості, коли кишка оздоблює кісту брижі у вигляді «кільця Сатурна».
Вирішальним діагностичним ознакою у дітей є пальпація в черевній порожнині кістозної маси. Надійнішого виявлення кісти допомагає дача короткочасного наркозу або застосування м`язових релаксантів короткої дії (С. Я. Долецький, Л. А, Пашерстник, 1962- Д. Е. Абкін, 1963- І. Н. Гріговіч, 1965- Г. А. Баїра , 1968, і ін.).
Ускладнену кісту брижі ми спостерігали у 18 хворих у віці від 2 місяців до 12 років. Вона проявилася клінікою гострого апендициту, повної або часткової непрохідності кишок. З діагнозом «гострий апендицит» було направлено 10 дітей, інфільтрат черевної порожнини-1, непрохідність кишок - 3, інвагінація - 4 хворих. Як видно з цих даних, жоден хворий не спрямований з підозрою на пухлину або кісту черевної порожнини.
Усі діти захворіли гостро, лише у 1 хворого, як вдалося з`ясувати з анамнезу захворювання, до надходження в клініку протягом 6 міс періодично з`являлася короткочасний біль в животі. Його обстежили в стаціонарних умовах, справили ірігографію, виявили товсто-тонкокишковій рефлюкс. Провели курс електрофорезу новокаїном, парафінових аплікацій, проте будь-яких поліпшень не настав. Біль в животі тривала, приєдналася блювота. Доставили в клініку з підозрою на вроджену високу непрохідність кишок. Зробили оглядову рентгенографію черевної порожнини, виявили чаші Клойбера в надчеревній області. При термінової лапаротомії в брижі тонкої кишки на відстані 70 см від м`язи, підвішують дванадцятипалу кишку, виявили тонкостенную кісту розміром в діаметрі до 10 см, що охоплювала тонку кишку у вигляді «пісочного годинника» і викликала заворот на 720 °. Заворот розправили. Кісту видалили без резекції кишки. Настало одужання. До операції у цього хворого кисті не визначали.
Майже у всіх хворих практично серед повного здоров`я з`явилася гостра біль в животі, часто приступообразная, що супроводжувалася блювотою, підвищенням температури, рідким стільцем з домішкою гемолизированной крові і ін. Так, гострий біль у животі і часта блювота спостерігалися у 8 хворих з 18, гострий біль - у 5, біль і підвищення температури до 38,2-39,2 ° - у 2, біль і домішка гемолизированной крові в калі - у 2, рідкий стілець і підвищення температури - у 1 хворого. Таким чином, провідним симптомом при ускладнених кістах брижі у дітей є гостра періодичний біль в животі, що супроводжується частою блювотою. При об`єктивному дослідженні лише у 2 хворих визначалося здуття живота, у 1 - асиметрія його, у решти 15 дітей конфігурація і розміри живота були не змінені. Однак при пальпації визначали біль в животі, напруження черевної стінки.
Ці симптоми були добре виражені при запаленні і нагноєнні кісти, а також в запущених випадках непрохідності кишок. У 2 дітей спостерігали домішка гемолизированной крові в калі. У цих хворих підозрювали інвагінацію кишок, хоча інвагінат НЕ пальпували.
У клініці лише у 4 хворих з 18 лікарі припускали наявність пухлини або кісти черевної порожнини, причому, у 1 з них під наркозом вдалося пропальпувати пухлину. Однак лише у 2 хворих до операції діагностували кісту брижі з нагноєнням і справили термінову операцію. У 2 дітей до операції підозрювали гидронефроз і пухлина нирки. У всіх хворих в аналізах крові визначали лейкоцитоз і збільшену ШОЕ. Таким чином, на підставі скарг, анамнезу захворювання, об`єктивних і лабораторних даних у хворих діагностували гострі хірургічні захворювання, що було показанням до термінової операції. До операції у 7 дітей діагностували гострий апендицит, перитоніт, у 5 - непрохідність кишок, в тому числі інвагінацію кишок, у 2 - кісту брижі з нагноєнням, у 1 - гідронефроз, у 1 - пухлина нирки, синдром Ледда, у 1 - камінь жовчного міхура або дивертикулу клубової кишки, у 1 - мезаденит. Під час операції у всіх дітей виявлено кіста брижі різної локалізації. Розмір кісти в діаметрі коливався від 3 до 15 см. У 2 хворих кіста викликала заворот тонкої кишки, у 2 - інвагінацію кишок, у 13 хворих в кісті спостерігали виражені ознаки запалення і лише у 1 кісту виявили під час операції з приводу завороту середньої кишки.
Таким чином, у дітей спостерігаються такі ускладнення кісти брижі: здавлення кістою просвіту кишки, заворот прилеглої петлі кишки в результаті рухливості і переміщення кісти, інвагінація кишок, нарешті, запалення і перфорація кісти.
При здавленні кишки за рахунок зростаючої і збільшується кісти у хворих виникає нападоподібний біль в животі, локалізацію якої виявити не завжди вдається, особливо у маленьких дітей. Напади болю супроводжуються блювотою, іноді здуттям живота і затримкою стільця. Часто біль самостійно проходить і самопочуття хворого нормалізується. Але кожен черговий напад болю протікає важче попереднього, частота нападів збільшується. Під час нападу болю в животі може відзначатися метеоризм, асиметрія живота за рахунок вибухання пухлиноподібного утворення і призводять петель кишок. За допомогою поверхневої і обережною ковзної пальпації в таких випадках можна визначити хворобливу і помірно рухливу кістозна масу в черевній порожнині. Виявлення кісти невеликого розміру практично неможливо, що підтверджується які приводилися раніше прикладами.
Наш досвід показує, що в подібних випадках дуже доцільна лапароскопія.
Заворот петлі кишки, що несе пухлина, зазвичай проявляється картиною непрохідності кишок. У дитини серед повного здоров`я раптово з`являються напади вираженої болю в животі, багаторазова блювота з`їденої їжею, а потім жовчю і тонкокишковій вмістом, затримка газів і стільця. Об`єктивно визначається здуття і асиметрія живота, хвороблива пальпація черевної стінки, хоча напруга м`язів відсутня. При рентгенологічному дослідженні можна визначити чаші Клойбера, незвичайне розташування петель кишок через пухлиноподібного утворення, деформацію і зміщення рамки товстої кишки на іррігограмме і ін. Тому облік клінічних та рентгенологічних даних допомагає діагностувати непрохідність кишок і визначити показання до термінової операції. Разом з тим необхідно відзначити, що справжня причина захворювання залишається неясною і виявляється на операційному столі.
Інвагінація на грунті кісти брижі зустрічається дуже рідко і не залежить від віку дитини. Впровадження викликають дрібні кісти, розташовані пристеночно або в стінці кишки. При цьому у дітей виникають нападоподібний біль в животі, неспокій, часте блювання, домішки крові в калі. Пальпувати інвагінат зазвичай не вдається. Хвороба прогресує, розвивається картина повної непрохідності кишок. На рентгенограмі виявляють чаші Клойбера. Пневмоіррігоскопія доцільна, але при тонко-товстокишкової инвагинации це дослідження не допомагає.
Запалення кісти і її перфорація також проявляються болем у животі, яка часто не припиняється, хоча і непостійна по локалізації. Згодом підвищується температура тіла. Загальний стан хворих погіршується, з`являється нечастая блювота. При рідкому стільці це стан, особливо у маленьких дітей, зазвичай приймається за ентероколіт.
При об`єктивному дослідженні виявляються ознаки перитоніту: виражений біль в животі, утруднена глибока пальпація живота, м`язове напруження передньої черевної стінки, згасання перистальтики кишок. При перфорації кісти можна виявити наявність вільної рідини в черевній порожнині (притуплення перкуторного звуку у фланках, нависання передньої стінки прямої кишки, а на оглядовій рентгенограмі затемнення в нижніх відділах живота). У таких хворих пальпація кісти зазвичай не вдається, тому перед клініцистом стоїть завдання тактичного характеру - визначити показання до операції.