Сучасні катамнестические дослідження - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці

глава 2
СУЧАСНІ катамнестичних дослідження ШИЗОФРЕНІЇ *
У публікаціях останніх років з проблем психіатрії та особливо в зарубіжній літературі спостерігається підвищений інтерес до питань тривалого перебігу, наслідків та прогнозу шизофренії. Про це свідчать численні присвячені цій тематиці спеціальні роботи і монографії, симпозіуми і конференції.
Як нами неодноразово зазначалося, це повернення до клінічної тематиці може вважатися досить характерним явищем для багатьох сучасних зарубіжних психіатрів, в зв`язку з чим зменшується число публікацій філософської, психодинамической або узкосоціологіческой спрямованості. Крім того, і в зарубіжній психіатрії відчувається вплив тих демографічних процесів, які роблять катамнестические дослідження, що охоплюють значний період перебігу захворювання, можливими і актуальними.

* До винятків з цього правила відносяться роботи тих авторів, які проводять нозологічні розмежування всередині групи шизофренічних психозів і виділяють, наприклад, особливу групу самостійних нападоподібних (циклоїдних) психозів [Kleist К. et а., 1940- Perris L., 1974] або розрізняють справжню шизофренію і псевдошізофреніческіе психози [Langfeldt G., 1956- Riimke Н., 1958].
2Данние G. Huber (1974) щодо частоти цих трьох типів перебігу (фаз - у 22% хворих, шубообразная - у 48%) характерні тільки для специфічного контингенту хворих університетської клініки. Вони не відповідають результатам епідеміологічного вивчення істинної поширеності окремих форм перебігу шизофренії. Докладний розбір книги G. Huber і його співробітників буде опублікований в «Журналі невропатології і психіатрії ім. С. С. Корсакова ».

У зарубіжних роботах, присвячених вивченню шизофренії, зачіпається широке коло різних клінічних і патогенетичних питань, проте в науковому плані ці роботи далеко не рівноцінні. Хоча в переважній більшості вони містять результати катамнестического вивчення певних груп раніше госпіталізованих хворих на шизофренію, тільки поодинокі роботи і серед них перш за все дослідження психіатричної клініки в Лозанні побудовані таким чином, що катамнестичних спостереження охоплюється перебіг захворювання до старості хворих. Тільки ці роботи можна порівняти з нашими власними дослідженнями.
Які стосуються нашої темі роботи зарубіжних авторів, як правило, відрізняються від досліджень радянських психіатрів поруч методологічних особливостей.
На відміну від диференційованого підходу радянських авторів до аналізу відповідних спостережень, побудованого на підставі виробленої систематики форм перебігу шизофренії, в зарубіжних роботах йдеться найчастіше про шизофренію вообще1. Навіть ті автори, які як, наприклад, М. Bleuler (1972) - L. Ciompi і Ch. Miiller (1976) - G. Huber і співавт. (1979) описують різні типи і варіанти перебігу (в тому числі просте або хронічний, хвилеподібний або шубообразная), не проводять роздільного аналізу свого матеріалу за цими типами течії, а дають лише узагальнені результати тривалих спостережень над всією групою хворих. У деяких авторів розмежування різних типів перебігу якимось чином поєднується з виділенням старих форм Крепеліна або синдромальних типів (проста шизофренія, пароноідная, кататонія, гебефренія і т. П.). У своїй останній узагальнюючої публікації G. Huber, G. Gross і R. Schiittler (1979), як, до речі, раніше і Н. Weitbrecht (1973), розрізняють по суті ті ж три форми перебігу, які виділяються і радянськими авторами: фазное, у вигляді Шубова і просте або хроніческое2. Однак в монографії цих авторів різноманіття типів перебігу досягло межі. За допомогою комбінації особливостей перебігу та результатів вони виділили 72 (!) Типу течії, які пізніше шляхом їх укрупнення скоротили до 12. Не маючи можливості зупинитися на цій концепції подробнее3, відзначимо лише, що в основі виділення цих типів перебігу лежать численні достовірні клінічні спостереження, в тому числі розмежування фазного, шубообразная і хронічного перебігу, а також відмічені відмінності в тяжкості, прогредиентности та наслідки захворювань при окремих типах його перебігу. Бракує, однак, в цій концепції чіткості і єдиного критерію систематизації клінічних спостережень. Не враховується органічна взаємозв`язок між основними формами перебігу, ступенем прогредиентности, об`ємом клінічних проявів і результатом різних шизофренічних процесів. Відсутність чіткої систематики та послідовного обліку різних закономірностей течії є причиною труднощів, що виникають при зіставленні результатів досліджень радянських і зарубіжних авторів.
У методологічному відношенні дослідження зарубіжних авторів істотно відрізняються від описаних тут власних робіт. Вивчення перебігу та результатів шизофренії за допомогою катамнеза проводиться, як правило, так званим методом, когорти. М. Bleuler, L. Ciompi і Ch. Muller, G. Huber (1979) і співавт. наводять результати катамнестического обстеження певної групи (когорти) хворих на шизофренію, які в минулому (кілька десятиліть тому до моменту нашого дослідження) перебували з цим діагнозом в психіатричних клініках. Переваги «когортного» методу полягають у тому, що з його допомогою можна отримати відомості про долю певної групи хворих, під кінець захворювання і стан хворих після закінчення певного періоду часу, про кількість хворих, які померли за цей період, і про стан залишилися в живих. Катамнестическое обстеження проводиться, як правило, в стаціонарі або в домашніх умовах. Здійсненні когортного дослідження швидше за все в малих країнах, наприклад в Швейцарії, де міграція населення незначна *. Особливу цінність представляють такі дослідження в тому випадку, коли один і той же автор, як це зробив М. Bleuler, здійснює спостереження за хворими протягом усього терміну вивчення (що неминуче скорочує термін вивчення хворих в катамнезе). Результати катамнестического вивчення шизофренії когортних методом іноді бувають незадовільними.
По-перше, якщо такими дослідженнями охоплюються тільки хворі, госпіталізовані вже на ранніх етапах захворювання (зазвичай це хворі, які перебували в особливих установах, наприклад, в унівсрсітетскіх клініках **. Відбувається, отже, вибірка найбільш важких хворих *** і не вивчається весь діапазон фактично спостерігаються шизофренічних захворювань і розладів. По-друге, в цих дослідженнях відсутні найчастіше відомості про динаміку болючого процесу протягом усього періоду між першою (а іноді і повторної) госпіталізацією і моментом катамнестического огляду. Це пов`язано з тим, що через відсутність або слабкого розвитку амбулаторних (диспансерних та ін.) установ за кордоном неможливо здійснити наступність спостережень за станом хворих на весь період перебігу захворювання. По-третє, в більшості когортних досліджень (за винятком дослідження L. Ciompi і Ch. Muller) терміни катамнестичних спостереження були недостатніми для повного висвітлення закономірностей течії і динаміки проявів шизофренії. Нарешті, проведені зарубіжними авторами катамнестические дослідження є не тільки суто вибірковими, але, як правило, не поєднуються з суцільними дослідженнями невибіркову популяції хворих на шизофренію. З цієї причини вони не дозволяють вирішувати питання про вплив різних, в тому числі соціальних, чинників на перебіг і результат захворювання.

* L. Ciompi і Ch. Muller (1976) в своєму розпорядженні відомості про долю 96,6% хворих, які перебували в клініці в Лозанні за 3-4 десятиліття до моменту їх катамнестического обстеження.

** Це положення підтверджується тим, що тільки 13% хворих когорти G. Huber і співавт., Яка складалася з хворих університетської клініки, до моменту дослідження постійно перебували в стаціонарі. L. Ciompi і Ch. Muller, які обстежили всіх хворих, які перебували в єдиному психіатричному закладі певній галузі (Контон) Швейцарії, виявили 40% таких хворих.

*** Про тяжкості психотичного стану, що спостерігалося у включених в когорту хворих вже в період першого манифестного психозу, свідчать дані, сообщенниев 1979 р G. Huber, G. Gross і R. Schiittler. У 37% хворих спостерігалися галюцинаторно-параноїдні, у 17% - параноїдні і у 11% - гебефренической розлади.

Таким чином, по вихідних позицій, застосовуваної методикою і рівню клінічного аналізу катамнестические дослідження шизофренії, що проводилися зарубіжними авторами, далеко не однорідні. Проте вони представляють, для нас певний інтерес, оскільки в кожному з них в тій чи іншій формі зачіпаються наступні питання: 1) перебіг та наслідки шизофренії в світлі тривалих катамнестичних досліджень і можливі висновки щодо загального і диференціального прогнозу захворювання-2) аналіз внутрішніх і зовнішніх факторів, що визначають і формують різні типи перебігу та результату захворювання-3) клініка і систематизація шизофренічних резидуальних (дефектних, кінцевих, вихідних) состояній- 4) можливі висновки, що стосуються природи і теорії шизофренії.
Обов`язковою передумовою інформативності будь-яких таких досліджень є чітке попереднє визначення клінічних ознак психічних розладів, які автор відносить до шизофренії. Зрозуміло, що при обстеженні певної когорти хворих, які перебували вже на ранніх етапах захворювання в клініці чи лікарні, це коло буде неминуче більш вузьким, ніж при вивченні диспансерного або популяційного матеріалу. М. Bleuler сформулював вимогу (з нашої точки зору, в теоретичному і практичному відношенні навряд чи правомірне), згідно з яким до шизофренії можуть бути віднесені лише ті випадки захворювання, протягом яких хоча б раз спостерігався виразний шизофренічний психоз. При такому відборі хворих з дослідження випадають численні і різноманітні латентні і малопрогредіентная (амбулаторні) форми захворювання. Більш реалістичними представляються вимоги, які висувають G. Huber і співавт. щодо таких катамнестичних досліджень. З деякими з них можна погодитися, зокрема з наступними: діагностика шизофренії не повинна бути поставлена в залежність від перебігу та результату захворювання-катамнестическом обстеженням необхідно охопити достатні за своєю чисельністю контингенти хворих і по можливості більш тривалі періоди захворювання, а до моменту катамнеза хворих слід вивчати не тільки в лікарні, але і в домашніх умовах. Відносно обґрунтованої вимоги, чіткого визначення поняття шизофренії треба, однак, відзначити, що покладену авторами в основу дослідження клінічну характеристику шизофренії (так звані симптоми 1-го і 2-го рангу, по К. Schneider, 1971) не можна вважати задовільною. За своєю інформативності ці критерії поступаються принципами прийнятої в радянській психіатрії систематики шизофренії на підставі обліку форми перебігу захворювання і різних за ступенем прогредиентности його варіантів.
Основним підсумком досліджень шизофренії, проведених в останні роки за допомогою катамнестического методу, є сформоване у багатьох авторів думка про те, що загальний прогноз захворювання і його віддалене протягом бувають в цілому значно більш сприятливими, ніж вважали представники класичної психіатрії.
Мається на увазі вчення Е. Kxaepelin (1913) про ранньому слабоумстві і лежить в його основі «ендогенному ослабоумлівающіх процесі». Було б, однак, неправильно вважати, що розуміння щодо сприятливого прогнозу при шизофренії у деяких хворих є досягненням лише новітніх досліджень. Про можливість одужання або результату в неглибокий дефект писали ще Е. Kraepeiin і Е. Bleuler. Е. Kraepelin вважав, що справжнє одужання буває рідко-результат в «неглибоку психічну слабкість» він знайшов у 17% хворих гебефреніей і у 27% - кататонією. Одужання у 1 3 хворих кататонією відзначав в 1874 р і L. Kahlbaum.
М. Bleuler, наприклад, писав: «Після перших п`яти років хвороби не буває, як правило, подальшої прогредиентности, а скоріш переважає тенденція до поліпшення». Загальний висновок, до якого приходять L. Ciompi і Ch. Muller (1976), зводиться до того, що, «всупереч поширеній і в даний час думку, шизофренія не є болючим процесом, принципово чи навіть в більшості випадків протікає несприятливо». До такої порівняно оптимістичній оцінці перебігу і прогнозу шизофренії прийшли також G. Huber і співавт. Прогредиентность шизофренічного процесу, писали вони ще в 1973 р, не є «постійної і необмеженої» - можливі стабілізація і навіть відоме регредіентное розвиток хворобливого процесу. Приблизно такі ж висловлювання зустрічаються в роботах Н. Hinterhuber (1973), W. Hartmann (1979) та ін.
Цікаві дані L. Ciompi і Ch. Muller, що показують, що і задовго до періоду активного лікування шизофренії терміни першої госпіталізації були порівняно невеликими (не досягали 6 міс у 2 3 хворих вивченої когорти) - 80% хворих госпіталізували протягом всього періоду катамнестичних спостереження (протягом 3-5 десятиліть) тільки 1-3 рази (і лише 10% -6-10 і більше разів).
Швейцарськими авторами відзначена відносно невисока частота надходжень хворих на шизофренію в стаціонар в минулі роки, в той час як в останні роки спостерігається більш часта госпіталізація ( «психіатрія обертових дверей»). Відомо, що деякі автори пов`язують це явище з дією психотропних засобів. При підрахунку проведеного в лікарні часу умовно виділені 2 групи хворих: лікувалися в стаціонарі максимум року -1-я група (45%) і понад 10-20 років - 2-я група (33%).
Оцінка результатів шизофренії на підставі тривалих ката мнестичних спостережень здійснюється багатьма авторами за допомогою досить грубих і простих критеріїв. В основному при цьому розрізняють: одужання і різні за ступенем тяжкості, т. Е. Легкі, помірні і тяжкі, вихідні (резидуальних, дефектні) стану. Більшістю авторів поняття «одужання» при шизофренії НЕ розшифровується і не ілюструється клінічними даними.
Кінцевими, або вихідними, станами при шизофренії (в традиційному їх розумінні радянськими авторами) займався в останні роки болгарський психіатр А. Маринов (1971-1974). Автор описав кінцеві стадії перебігу безперервної і шубообразной шизофренії і на підставі вивчення 154 хворих виділив наступні клінічні типи: апатично-гіпобуліческімі (37%), галюцинаторно-параноїдний (35%), параноїдний (9%) і кататонический (19%). А. Маринов підкреслює часткову оборотність розладів, характерних для кінцевих станів. У 1968 р також і W. Janzarik вказав на часткову оборотність «застиглої констеляції дефекту» в початкових станах шизофренії.
В цілому відмінності цифрових даних про випадки шизофренії і прогнозі, які наводяться зарубіжними авторами, які мали великим числом тривалих катамнестичних спостережень, незначні, за даними G. Huber (1974), L. Ciompi і Ch. Muller (1976), одужання відзначається у 22-26% хворих, за даними М. Bleuler (1972), Н. Hunterhuber (1973) -у 29 -30% - легкі і помірно виражені резидуальні (дефектні) стану - у 40 -50 %, а важкі дефектні стани, або хронічні психози - у 20-30% хворих. У спільній роботі, в якій підсумовуються результати катамнестичних спостережень за досить численними когортами хворих на шизофренію в Швейцарії і ФРН, М. Bleuler, G. Huber і співр. (1976) писали про те, що приблизно у 1 4 хворих настає одужання, у половини хворих - більш-менш виражена стабілізація стану-у 1 4 хворих відзначені несприятливі результати (хронічні психози, глибокі дефектні стани). Група хворих зі сприятливим перебігом захворювання [одужання і мінімальні (легкі) резидуальних стану] становить, за даними G. Huber, 33%, а в спостереженнях М. Bleuler - 20- 40% від числа всіх хворих.
При цих підрахунках проводиться сумарна оцінка всіх клінічних даних без поділу шизофренії на форми перебігу або різні за ступенем прогредиентности клінічні типи. Висновки М. Bleuler і G. Huber побудовані на катамнестичних спостереженнях з максимальною тривалістю 22 роки.
Найбільш детальна і продумана розробка проблеми результатів шизофренії (різних резидуальних, дефектних і інших станів) належить G. Huber і його співробітникам. Не вдаючись в подробиці поданої цими авторами деталізованої і кілька ускладненої системи результатів шизофренії, ми виділяємо лише деякі загальні положення, які отримали своє відображення в цій системі. Незважаючи на те що не можна погодитися з усіма положеннями авторів, цю розробку і угруповання результатів шизофренії слід вважати найбільш серйозним дослідженням в даній області. У ньому проявляється закономірне, на думку багатьох авторів, прагнення до максимальної диференціації сумарного поняття «шизофренічний дефект» (негативна симптоматика захворювання, за нашою термінологією). G. Huber групує шизофренічні резидуальних або вихідні стану не тільки по їх тяжкості, т. Е. За ступенем психічної измененности і порушення соціальної адаптації, але і по їх клінічного характеру. На цій підставі він розрізняє нехарактерні і характерні резидуальних стану різного ступеня вираженості (від мінімальних і легких до важких). У так званих нехарактерних резидуальних станах проявляється «чистий» дефект, т. Е. Психічні зміни, близькі до описуваних раніше різними авторами під назвами: первинна недостатність психічної активності, гіпотонія свідомості [Berze J., 19291, «чистий» астенічний результат шизофренії [Esser Е., 1928], збіднення психічними імпульсами [Mayer-Gross W., 1922], редукція енергетичного потенціалу [Conrad К., 1958], динамічне спустошення (Janzarik W., 1968) і ін. G. Huber спеціально не уточнює, при яких формах шизофренії спостерігаються «нехарактерні резидуальних явища» «чистого» дефекту, але з його характеристики 12 типів перебігу (1979) випливає, що вони виникають в основному при фазному перебігу або протягом шубами, відзначається і можливість результату хронічно протікають форм в «чистий дефект» (тип течії № 8). Чистий дефект визначається в основному астеническими змінами (зниження спонтанності і енергетичного рівня особистості, зниження рівня продуктивного, інтегруючого, цілеспрямованого мислення, почуття измененности і астенічні скарги, згладжування емоційних модуляцій, ослаблення емоційної чуйності). У деяких публікаціях цих авторів описувалися і виникають на цьому тлі легкі продуктивні розлади (плоскі дістіміческіе, субдепрессівние або сенестопатически-іпохондричні «хвилі») G. Huber вважає картину «чистого» дефекту в нозологическом щодо неспецифічної (нехарактерні резидуальних зміни) і неотличимой від залишкових явище після легких органічних уражень або неврозів [Ernst К., 1959]. Однак ця концепція загального визнання не отримала, так як знаходиться в протиріччі з точкою зору ряду авторів, які визначали процес як специфічний характер психічної слабкості при шизофренії [Bleuler Е. і Bleuler М.], типовий шизофренії [Wyrsch J., 1973], шизофренічний колорит в шизофренічною дефект [Riimke Н., 1958].

L. Sullwold (1977), яка працювала в тісному контакті з G. Huber і його співробітниками, висловила обґрунтоване припущення про те, що таке феноменологическое схожість виявляється тільки в статиці і не виключає можливості суттєвої різниці в динаміці, що проявляються, зокрема, в ролі фактора виснаження і стомлюваності психічної діяльності при органічно обумовлених псевдоневрастеніческій станах.
У своїх монографіях G. Huber, G. Gross (1969) і Schiittler (1979) вказують і на інші істотні, з їх точки зору, особливо «чистого» дефекту: його дефіцітарний характер, неспроможність психічної діяльності, в деяких випадках - шизофренічні зміни особистості [по W. Janzarik (1968), деформація її структури]. Цю гіпотезу вони спробували підкріпити експериментально-психологічними дослідженнями, при яких виявлялися достовірні відмінності в порівнянні з нормою в наступному вигляді: уповільнення перцепторних і моторних функцій, порушення зорово-моторної координації і різні розлади виборчого уваги. Отримані дані, на думку авторів, свідчать про порушення мозкової діяльності, т. Е. В кінцевому підсумку про біологічну суть шизофренічного процесу.
Не до кінця продуманими і до певної міри суперечливими залишаються інші властивості «чистого» шизофренічного дефекту, які обговорювалися G. Huber і його співробітниками в ряді робіт. Навіть при узагальнюючому викладі спостережень у своїй монографії автори говорять то про те, що «чистий» дефект відноситься до незворотних змін, то вказують на відому оборотність його проявів або на те, що синдром «чистого» дефекту не містить достовірних ознак його оборотності або незворотності. Невизначеною залишається позиція авторів і щодо іншого питання, поставленого ними в деяких публікаціях. Висловлювалося припущення про те, що картина «чистого» дефекту близька або ідентична тим попереднім маніфестному психозу нехарактерним базисним розладів, які в останні роки були описані в монографії L. Siillwold (1977). G. Huber сформулював свою думку в такий спосіб: явища «чистого» дефекту і нехарактерних «базисних розладів» «близькі» один до одного (хоча, можливо, і неідентичні) бо ті й інші слід розглядати як прояви ураження біологічного субстрату шизофренії (мозку). У невизначеності висловлювань щодо цих двох питань відображаються реально існуючі, ще невирішені проблеми якісного та кількісного розмежування негативної симптоматики, що утворюється протягом шизофренічного процесу, від попередніх преморбідних (шизоїдні і т. П.) Аномалій особистості хворого, а також і розмежування оборотного (динамічного) і незворотного в негативних проявах захворювання. У всякому разі, G. Huber заперечує наявність кореляцій між виразністю «чистого» дефекту і попередньої захворювання «неспроможністю» (Janzarik W., 1968).
Так звані характерні резидуальних стану шизофренії, які в свою чергу діляться на відносно характерні легкі і важкі, визначаються різними комбінаціями дефіцітарних явищ «чистого» дефекту з тими чи іншими, зазвичай рудиментарними, продуктивними шизофренічними розладами. До цієї групи належать і ті хронічні психози, які супроводжуються, не так дефіцітарную змінами, скільки деформацією структури особистості (Janzarik W., 1968). Існування таких форм підтверджується спостереженнями над віддаленими етапами перебігу паранояльних і інших шизофренічних маячних психозів.
Що ж стосується даних про більш високій частоті невластивого типу дефекту (43,2%) в порівнянні з характерними або змішаними (34,7%), то позначається особливий характер вивченої когорти, що складається з хворих університетської клініки з переважанням серед них гострих психозів і нападоподібних форм захворювання *.

* Про це свідчать і дані G. Huber (1979) про те, що гострий або підгострий початок шизофренічного захворювання відзначено у 78% хворих.

Якщо великі катамнестические дослідження шизофренії, проведені в останні роки, дали важливі результати щодо описаних вище питань - загального (сумарного) прогнозу шизофренії і диференціації виникають при ній резидуальних (дефіцітарних) станів, то їх результати, що стосуються вироблення окремих, практично значущих прогностичних критеріїв, були скромнішими. Навряд чи можна сказати, що отримані в цьому відношенні дані в значній мірі розширили старі уявлення про прогностичному значенні факторів, вироблених на підставі клінічних спостережень.
Суперечлива оцінка різними авторами значення того чи іншого фактора для перебігу та результатів шизофренії пов`язана в першу чергу з різнорідним складом вивчених контингентів хворих і недостатньою чіткістю критеріїв їх відбору. G. Huber і інші автори визнають, що за всіма показниками загальний прогноз шизофренії буває краще у жінок, але не пов`язують цей безперечний факт з переважанням у них нападоподібно протікають форм. Майже всі автори підтвердили загальновідомі прямі кореляції між відносно сприятливим перебігом захворювання і такими його особливостями, як гострий початок, протягом фазами або шубами, переважання афективних розладів, наявність провокуючих зовнішніх чинників, відсутність або слабка вираженість преморбідних аномалій і, навпаки, хороша здатність до життєвої адаптації .
Не виходять за рамки давно сталих клінічних фактів і ті чинники, які, згідно з катамнестическом даними, корелюють з несприятливими тенденціями розвитку шизофренії. Це - повільний початок і хронічний перебіг, затяжний характер продромальних (ініціальних) розладів, що передують маніфестному психозу, виражені преморбідні аномалії, низький вихідний рівень інтелекту (який Huber G. визначає ретроспективно і досить приблизно шкільної успішністю), а також відомі сімптоматологіческіе і синдромальні особливості психозу (гебефренние риси, розлади «Я», автоматизми і ін.). Однак на відміну від традиційних поглядів на більш несприятливий прогноз при більш ранньому початку шизофренії більшість авторів вважають, що вік хворих до початку захворювання прогностичного значення не має.
З такою спільною і категоричній формулюванням навряд чи можна погодитися. Якщо вірно і те, що в юнацькому і молодому віці можуть маніфестувати також і щодо сприятливо протікають форми, то все ж більшість шизофренічних процесів, що протікають з найбільш інтенсивної прогредієнтність, починається рано. G. Huber з повною підставою підкреслює кращий в цілому прогноз пізньої шизофренії. Повністю втратили колишнє значення спроби виділення певних прогностичних критеріїв на підставі особливостей статури (Kretschmer Е., Mauz F. та ін.). Зарубіжними авторами майже не використовуються при визначенні прогнозу дані про спадкової навантаженість хворих. Недооцінка цього істотного фактора, в значній мірі визначає форму перебігу захворювання та прогноз, пояснюється головним чином відсутністю в сучасній зарубіжній психіатрії відповідних великих генеалогічних та клініко-генетичних досліджень. L. Ciompi і Ch. Muller, так само як і G. Huber і співавт. на підставі катамнестичних даних повністю заперечують значення спадкового чинника у формуванні перебігу захворювання. G. Huber і М. Bleuler вказують на підвищену спадкову обтяженість хворих з фазним перебігом захворювання.
Європейські психіатри, на роботи яких ми посилаємося, вельми критично ставляться до широко обговорюваної, особливо американськими психіатрами, ролі зруйнованих сімей, черговості хворих серед сибсов і інших подібних чинників при формуванні течії шизофренії, а також і до значення лікарняній обстановки (так званого госпіталізму). L. Ciompi і Ch. Muller вважають, що перебування хворих в несприятливих умовах, характерних для лікарень на початку XX століття, помітного несприятливого впливу на подальший перебіг хвороби не мало. Відносно таких питань дещо втратили своє значення чисто умоглядні тлумачення, а переважаючим став клінічний до них підхід. Як показали популяційні дослідження, зруйновані сім`ї в загальному населенні зустрічаються так само часто, як і серед хворих шізофреніей1.
На підставі детального обговорення кореляцій між різними факторами, з одного боку, і особливостями течії шизофренічного процесу, з іншого, G. Huber і співавт. роблять висновок про те, що «індивідуальний прогноз захворювання» навряд чи можливий. Як показали наші спостереження, з такою обережною позицією на сучасному рівні наших знань не можна не погодитися.
Тільки когортне дослідження L. Ciompi і Ch. Muller містить катамнестические спостереження, досить тривалі для того, щоб висловити певні міркування про особливості шизофренії в пізньому віці хворих.
Є ряд робіт, в яких аналізується «накопичення» постарілих хворих на шизофренію в психіатричних лікарнях, де вони, за даними R. Degkwitz і W. Schulte (ФРН, 1971, 1973), складають 60% від числа всіх хворих на шизофренію, які тривалий час знаходяться в лікарнях , за даними А. Маринова (Болгарія, 1974), - 50% і по R. Sommer (Канада, 1959), - 40%. L. Ciompi і Ch. Muller знайшли, що ті хворі, які в пізньому віці ще потребують госпіталізації, проводять зі збільшенням віку все більше часу в лікарні. Ці та інші роботи стосуються в основному хворих на шизофренію, які після досягнення старечого віку знаходяться в стаціонарі
Наявні в літературі відомості про динаміку шизофренічного процесу в пізньому віці висвітлюють в основному два питання: 1) загальна оцінка стану хворих (поліпшення, погіршення) - 2) приєднання псіхоорганіческнх змін *. Оцінка динаміки шизофренічних процесів проводиться в цих роботах, в тому числі і в монографіях Ch. Muller (1959), L. Ciompi і Ch. Muller (1976), по-перше, на недиференційованому матеріалі щодо «шизофренії взагалі», а по-друге, за допомогою занадто узагальненої оцінки (поліпшення, без змін, погіршення). Хотілося б виділити деякі положення ряду авторів, які в світлі власних спостережень представляються нам цікавими. М. Riemer, наприклад, вважав, що у постарілих хворих на шизофренію, які знаходяться багато років у психіатричній лікарні, дуже рідко спостерігаються сенільного-атрофічні і судинно-церебральні зміни. P. Wenger (1958) зазначив, що тривало перебігають шизофренічні процеси можуть посилювати явища старіння, a Ch. Muller (1971), який двічі катамнестичних обстежив одну і ту ж групу хворих, які продовжують хворіти до глибокої старості (80 років і старше), зазначив поряд зі стабілізацією стану також і поступову редукцію хворобливих розладів і розвиток сенільноподобних симптомів. У монографії L. Ciompi і Ch. Muller (1976), як і в ряді наших публікацій, різниться вплив різних пізніх вікових періодів на процес ( «рання» і «глибока» старість, за термінологією зарубіжних авторів, інволюційний і старечий вік, за нашою термінологією).

* Окремі роботи були опубліковані і раніше [Fleck U., 1928 Jaser R., 1928- Vie J., 1935- Wachsmuth R., 1960, і ін.]. У більшості цих робіт відзначалася можливість пом`якшення шизофренічною симптоматики в старості. Більш докладні дані містяться в роботах радянських авторів (Амбрумова А. Г., 1962- Бєляєва Н. К., 1964- Молчанова Е. К., 1967- Амбрумова А. Г., Бєляєва Н. К., 1969). На них ми зупинимося докладніше при викладі власних даних.

Питання про підвищену або зниженій частоті приєднання сенільного-атрофічних або судинних процесів до найшизофренічнішим, триваючим до старості хворих, не може вирішуватися на підставі вивчення окремих груп хворих. Для його вирішення необхідно проведення порівняльних популяційних (епідеміологічних) досліджень. Детальніше ці питання обговорювалися в роботах С. І. Гаврилової (1970), Е. Я. Штернберга (1968, 1972, 1977).
У катамнезе автори вивчали контингенти хворих, які захворіли на ще до застосування фармакологічних засобів. Питання про те, якою мірою виявлені закономірності спонтанного перебігу шизофренії або течії, що знаходився під впливом сучасної терапії тільки частково, на більш пізніх етапах, можуть бути поширені і на хворих, активно лікувалися з самого початку захворювання, в даній роботі майже не порушувалося. Така стриманість зрозуміла, бо в даний час однозначне вирішення цього питання навряд чи можливо через відсутність порівняльних (контрольних) груп, а таких груп не може бути, тому що терміни катамнеза хворих, які лікувалися психотропними засобами з самого початку захворювання, ще занадто короткі.
Непряме відношення до цього питання може мати важливе, але маловідома робота швейцарського психіатра V. Muller (1951). Автор вивчав спонтанне протягом шизофренічних психозів (100 хворих, що надійшли в лікарню в 1917-1918 рр., І 100 хворих - в 1933 р). На підставі обстеження цих хворих після досягнення ними віку 60-70 років автор прийшов до висновку про те, що спонтанне перебіг захворювання не є таким вже несприятливим. У цих хворих, що ніколи не отримували активної терапії, описувалися ті ж типи перебігу, які виявлялися і при більш пізніх катамнестичних обстеженнях хворих, які лікувалися на пізніх етапах перебігу захворювання: перебіг у вигляді шуба з переходом в одужання або соціальне поліпшення (16%), протягом з рецидивуючими шубами і з більш-менш задовільними ремісіями (17%), протягом шубами і переходом в хронічний процес (23%), хронічний перебіг різного ступеня прогредиентности (41%).