Питання вчення про шизофренії і тривалі катамнестические спостереження - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
ДЕЯКІ ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ НАВЧАННЯ Про ШИЗОФРЕНІЇ І ТРИВАЛИЙ катамнестичних спостереження
У попередньому розділі ми представили результати нашого дослідження, що стосуються тих питань клініки шизофренії, для вирішення яких найбільш адекватним і інформативним підходом є максимально тривале вивчення перебігу захворювання. Викладалися спочатку спостереження, що відносяться до питання про стійкість виділених радянськими авторами форм перебігу шизофренії від початку захворювання в молодому або середньому віці до старості хворих. Наводилися потім результати ретроспективного відновлення всієї динаміки різних за формою перебігу і ступеня прогредиентности груп шизофренічних процесів і описувалися, зокрема, при цьому клінічні прояви захворювання у досягли старечого віку хворих, іншими словами, результати наших безпосередніх катамнестичних спостережень.
У цьому розділі ми приступаємо до обговорення низки важливих загальних питань вчення про шизофренію, для вирішення яких отримані нами дані мають певне значення. З огляду на спеціальні завдання цієї роботи, ми зупиняємося вибірково лише на тих проблемах, які вважаємо найбільш актуальними і в той же час найбільш тісно пов`язаними з проведеним нами дослідженням і його результатами. Такими питаннями, що підлягають обговоренню під цим кутом зору, є: проблема прогредиентности при різних формах перебігу і різних клінічних варіантах шізофреніі- питання про сталість або, навпаки, про пов`язаної з етапом перебігу хвороби і віком хворих мінливості психопатологічних проявів (семіотики) захворювання-різні аспекти течії і проявів захворювання в умовах його вивчення в віковому плані, зокрема питання про складні взаємини між болючим процесом і процесом старіння, і, нарешті, деякі питання загального прогнозу захворювання.
ПРОБЛЕМА прогредиентность ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ
Основний висновок щодо цієї кардинальної проблеми вчення про шизофренію, що випливає з нашого дослідження, зводиться до того, що навряд чи можливо запропонувати таку загальну і єдину характеристику цієї властивості хворобливого процесу, яка виявилася б правильною для всіх клінічних форм, віднесених в даний час до шизофренії. Неможливим виявилося таке однозначне визначення прогредиентности шизофренії, яким користуються психіатри при ряді органічних захворювань (прогресивний параліч, сенильная деменція та інші атрофічні процеси і т. П.), При яких прогредиентность хворобливого процесу закономірно ототожнюється з розвитком недоумства. Цей висновок сам по собі аж ніяк не новий. Шизофренічні процеси, які мають дуже різної прогредієнтність, описувалися численними авторами.
Е. Bleuler (1911), наприклад, писав: «Ми називаємо шизофренію групу психозів, які течуть то хронічно, то у вигляді Шубова, можуть зупинятися або піддаватися зворотному розвитку, але при несприятливому (прогредиентном) перебігу розвиваються в напрямку до особливої, відмінної від органічної, деменції ».
На підставі цих спостережень, які отримали загальне визнання, різні автори робили різні нозографіческіе висновки. Більшість авторів, в тому числі і радянських, вважали, що виявляються істотні відмінності в прогредиентности шизофренічних процесів не виходять за рамки того, що відомо і при інших хворобах людини. Для інших же авторів ці відмінності в прогредиентности хворобливого процесу послужили підставою для виділення особливих нозологічних форм, в тому числі циклоїдних психозів [Leonhard К., 1960] або в прогностичному відношенні сприятливих (непрогредіентний) шизофреноподібних, псевдошнзофреніческіх і інших психозів [Langfeldt G., 1956 - Rumke М., 1963, і ін.].
В даний час цей факт добре знайомий кожному психіатра. У радянській психіатрії всі ці спостереження, які показали не тільки великий клінічний поліморфізм, а й глибокі відмінності в прогредиентности окремих форм шизофренії, складалися в одержала широке визнання концепцію про основні форми перебігу захворювання. Таким чином, найбільш істотний прогрес у вивченні цієї проблеми було досягнуто в результаті поєднання врахування ступеня і характеру прогредиентности з вивченням перебігу захворювання, бо виділені форми перебігу (безперервно-прогредієнтності, приступообразно-прогредієнтності і рекуррентная) характеризувалися також і властивої кожної з них особливої прогредієнтність. Добре відомо і те, що в рамках кожної з трьох основних форм перебігу надалі виділялися різні клінічні варіанти або групи, що відрізняються один від одного за ступенем прогредиентности, властивої цьому типу перебігу захворювання. Усередині групи безперервно-прогредієнтних процесів описувалися, наприклад, що відрізняються один від одного за ступенем цієї особливої (безперервної) прогредиентности інтенсивно-прогредієнтності (злоякісні), среднепрогредіентние (параноїдні) і малопрогредіентная форми. За таким же принципом виділялися різні варіанти приступообразно-прогредієнтних і рекурентних форм. Таким шляхом створювалася систематика форм і варіантів шизофренії, в рівній мірі враховує особливості перебігу та відмінності в прогредиентности хворобливого процесу.
Нові положення, доповнення, а іноді і корективи, які можуть внести отримані нами дані в цю основоположну концепцію, стосуються в основному одного істотного аспекту цієї проблеми. Проведений нами аналіз перебігу різних шизофренічних процесів вперше дозволив вивчити динаміку і мінливість їх прогредиентности і цілий ряд приватних особливостей прогредиентности різних клінічних форм.
Вивчення проблеми прогредиентности при шизофренії проводилося на різних етапах перебігу захворювання. Після виділення основних форм перебігу захворювання аналіз перебігу захворювання на всій його довжині дозволив нам приступити до вивчення залишився невирішеним питання про динаміку (сталості або мінливості) різних видів прогредиентности. Цей аналіз показав неможливість визначення та оцінки різних видів прогредиентности перебігу захворювання та їх динаміки за допомогою єдиного критерію. Тому в цьому розділі ми розглядаємо безперервно і нападоподібно протікають шизофренічні процеси окремо.
Вивчення проблеми прогредиентности при шизофренії зустрічає певні труднощі також і в зв`язку з деякою невизначеністю, властивою цьому поняттю в психіатрії взагалі і по відношенню до шизофренії зокрема. Під прогредієнтність - головним чином при безперервно (хронічно) протікають хворобливих процесах - мають на увазі перш за все наступальне розвиток хвороби. На клінічному рівні таке прогредиентное розвиток хвороби виражається в розгортанні, тяжких і ускладненні продуктивної симптоматики, у відповідних певному стереотипу розвитку хворобливого процесу переходах від одного синдромального етапу до іншого, що характеризується більш глибоким і важким регістром порушень психічної діяльності. Одночасно з цим у міру наступального (прогредиентного) розвитку хвороби поглиблюються і негативні розлади. Однак, як показали, зокрема, наші спостереження віддалених етапів перебігу шизофренічних процесів, не кожна процесуальна динаміка може вважатися прогредиентной у викладеному розумінні питання. І на пізніх стадіях перебігу захворювання сімптомообразованіі повністю не припиняється, т. Е. Можуть утворитися нові симптоми і синдроми, виникнення яких свідчить про триваючу динаміці хворобливого процесу, позбавленого первісної наступальної прогредиентности.
Особливості прогредиентности безперервних форм шизофренії, що виражаються в наступальному розгортанні процесуальної симптоматики, докладно описані в попередньому розділі. Вони зводяться в основному до того, що наступальна прогредиентность цих форм не є безмежною, постійної або необмеженої в часі. Отримані дані дозволили внести певні доповнення в модель безперервний-прогредиентного течії шизофренії і її різних за ступенем загальної прогредиентности варіантів (від злоякісного до малопрогредіентная). Були отримані нові клінічні дані, описані феномени стабілізації і подальшого редукції клінічних проявів безперервного шизофренічного процесу.
Інша закономірність розвитку безперервно поточних форм шизофренії полягає в тому, що завершеність цього циклу змінюють один одного стадій або етапів безперервного перебігу знаходиться в прямій залежності від ступеня загальної прогредиентности процесу. Останній етап циклу - стадія редукції хворобливих розладів - буває найбільш завершеним при злоякісних процесах, в певній частині яких відбувається більш-менш повне очищення клінічної картини від продуктивних психопатологічних розладів, внаслідок чого захворювання переходить у заключну стадію чистого резидуального стану (стан результату або дефекту). Дефект в цих випадках більш глибокий і проявляється клінічною картиною апатичного слабоумства.
В цілому наші спостереження підтвердили раніше розроблене [Снежіевскій А. В., 1969, і ін.] Положення про відповідність тяжкості продуктивних і негативних розладів.
При менш прогредієнтних формах безперервно поточної шизофренії процес редукції продуктивних розладів залишається менш повним, т. Е. На протязі десятиліть «сімптомотворческій потенціал» шизофренічного процесу повністю не вичерпується. При описі динаміки цих форм було показано, що хворі параноидной шизофренією знаходяться до старості в хронічному психотическом стані, а у деяких з них і в старості зберігається активність хворобливого процесу.
У випадках параноидной шизофренії, при яких хворобливий процес досяг стадії стабілізації, досить часто ми спостерігали утворення нових симптомів і синдромів. Однак така динаміка проявів захворювання вже не відповідає тому прогредиентное-наступальному розгортання психопатологічних розладів, яке характерно для активної стадії перебігу процесу. Ця динаміка відбувається як би на іншому, стаціонарному рівні і знаходиться при цьому під виразним патопластіческім впливом вікового фактора (поява «вікового» марення буденного, збиткового, іпохондричного змісту). Внаслідок триваючого до старечого віку хворих симптомообразования при параноидной шизофренії та збереження певної процесуальної динаміки не відбувається при ній також і «очищення» клінічної картини від продуктивних розладів, яке спостерігається при злоякісному перебігу захворювання. Дефіцітарние зміни залишаються певною мірою прихованими за цією продуктивною симптоматикою.
При малопрогредиентной шизофренії, на віддалених етапах перебігу якої слабко виражена і рудиментарная продуктивна симптоматика в цілому також піддається поступової редукції, виникнення окремих, властивих цій формі продуктивних проявів (неврозоподібних, афективних, психопатоподібних, паранояльних) також повністю не припиняється.
У той же час, очевидно, через слабку вираженості і рудиментарного характеру продуктивної симптоматики малопрогредіентная процесів при них більш чітко виступає динаміка, т. Е. Свого роду «очищення» негативних проявів захворювання. Відбуваються ослаблення і пом`якшення відзначалися на більш ранніх етапах перебігу захворювання динамічних, оборотних негативних змін. Спостерігається помітна їх компенсація, поліпшуються активність та адаптаційні можливості хворих, але в той же час більш чітко виступають явища деформації структури особистості. Більш помітним стає вікове вплив на цю негативну симптоматику - наголошується описана вище інтерференція явищ психічного старіння і процесуального дефекту. Саме ці спостереження за віддаленій динамікою малопрогредіентная шизофренічних процесів підтверджують загальне положення про те, що вплив вікового чинника проявляється тим виразніше, чим менше загальна прогредиентность шизофренічного процесу і чим більше порівняно слабка прогредиентность слабшає на пізніх етапах перебігу захворювання. Ми зупинимося на цьому положенні надалі докладніше.
Ще більш складні взаємини між динамікою «сімптомотворческого потенціалу» хворобливого процесу і загальною тенденцією до ослаблення прогредиентности захворювання спостерігаються при паранояльних шизофренічних психозах. Сімптомообразованіі при цьому варіанті безперервної шизофренії, т. Е. Розвиток маячних розладів, не тільки не припиняється в старості, але приймає швидше за все інший якісний характер. Збільшуються масштабність, пишність, а іноді і фантастичність паранойяльного марення. У той же час загальна тенденція до ослаблення процесуальної прогредиентности, притаманна всім безперервно поточним найшизофренічнішим процесам, проявляється в особливому вигляді. Вона позначається в ослабленні систематизації, стрункості і розробки марення, в зниженні рівня інтерпретаційної роботи і «логічних» доказів. Наростає також значення уяви і фантазування. Певний вплив на ці видозміни маревного синдрому, що спостерігаються на пізніх етапах перебігу паранойяльной шизофренії, має і вікове зниження рівня інтелектуальної діяльності.
Відносно прогредиентности при безперервно поточних шизофренічних процесах наші спостереження дозволяють, таким чином, сформулювати ряд додаткових положень. Хоча модель безперервно-прогредиентного течії шизофренії зберігає своє загальне значення для систематики її клінічних форм, спостереження за їх тривалим перебігом все ж показують, що ця прогредиентность не є постійною і необмеженою. Можна вважати загальною закономірністю те, що безперервне протягом шизофренії є цикл змінюють один одного стадій: наростаючою, стабілізується і слабшає прогредиентности хворобливого процесу. При цьому виявляються виразні відмінності між окремими варіантами безперервного шизофренічного процесу, що стосуються ступеня завершеності цього циклу, його розтягнутості в часі, а отже, і віку, в якому болючий процес частіше за все стабілізується або переходить в стадію редукції хворобливих розладів. Як було показано вище, ці відмінності корелюють зі ступенем прогредиентности і клінічним характером окремих варіантів безперервної шизофренії. З`ясувалося також, що ослаблення наступальної прогредиентности шизофренічного процесу не означає припинення будь-якої процесуальної динаміки, що і визначає своєрідність клінічної картини захворювання і різні тенденції розвитку на пізніх етапах його перебігу. Отже, незважаючи на загальну тенденцію до ослаблення прогредиентности в міру збільшення тривалості безперервного шизофренічного процесу, однозначне визначення динаміки процесу на всій його довжині не є достатнім.
Як показує клінічний аналіз, окремим варіантам безперервної шизофренії властиві певні особливості прогредиентности і проявляються при цьому різні тенденції розвитку.
Ще більш складною і неоднозначною виявилася проблема прогредиентности при приступообразно протікають шизофренічних процесах. Спостереження над цими формами показали, що оцінка ступеня і динаміки прогредиентности хворобливого процесу на підставі одного лише показника, будь це глибина сформованого дефекту або тяжкість продуктивної симптоматики нападів, є ще менш інформативною і більш важкою, ніж при безперервно поточних формах захворювання. Це, мабуть, пов`язано з тим, що приступообразная шизофренія відрізняється різноманітною варіабельністю динаміки. Відомо, що після одного або кількох нападів хворобливий процес може зупинитися в своєму розвитку. Припинення активного розвитку хвороби у вигляді рецидивирования нападів може наступати як при наявності неглибоких особистісних змін, характерних для рекурентної шизофренії, так і при значній вираженості шизофренічного дефекту. Однак поряд з такими випадками захворювання, що характеризуються тенденцією до сприятливого (регредіентное) течією, спостерігаються і пріступообразние процеси, які на віддалених етапах свого розвитку протікає з наростаючою прогредієнтність. Таке наростання прогредиентности проявляється в тому, що захворювання набуває характеру хронічного психозу, без наростання негативної симптоматики. Ці спостереження свідчать про те, що два параметра прогредиентности нападоподібно протікає шизофренії - формування, наростання і ступінь вираженості дефіцітарних змін, з одного боку, і припинення або посилення і ускладнення пріступообразованія, з іншого, часто виявляються між собою непов`язаними.
Аналіз закономірностей динаміки захворювання у цієї групи хворих з приступообразной на шизофренію показав, що воно на всьому своєму протязі протікає у вигляді окреслених психотичних нападів. На віддалених етапах перебігу таких форм також спостерігаються настільки складні, а нерідко і протилежні тенденції динаміки їх проявів, що однозначна характеристика прогредиентности процесу на підставі єдиного критерію, наприклад категорій «посилення» або «ослаблення», неможлива.
Отже, створення однозначної моделі більш-менш прогредиентного течії нападоподібному шизофренії стикається зі значними труднощами перш за все тому, що діапазон розвитку тих її клінічних проявів, які можуть і повинні розглядатися як вираз активності і прогредиентности хворобливого процесу, надзвичайно широкий і суперечливий. Спостерігаються на віддалених етапах перебігу клінічні особливості нападоподібних шизофренічних психозів, при яких напади тривають до старості, відображають одночасне наявність ознак посилення і ослаблення прогредиентности. Прикладом співіснування цих двох протилежних тенденцій розвитку хворобливих розладів є почастішання нападів в пізньому віці. Таке прискорено нападів може розглядатися як вираз посилення механізмів пріступообразованія, т. Е. Як ознака посилення активності хворобливого процесу, який найчастіше поєднується зі спрощенням клінічної картини нападів до рівня афективних фаз (ознака редукції активного сімптомо- і сіндромообразованія).
Така ж дисоціація між різними тенденціями активного розвитку нападів шизофренічного процесу спостерігається і щодо таких його параметрів, як «наростання дефекту» і «частота нападів». Було показано, що, як правило, наростання негативної симптоматики спостерігається лише на початкових етапах перебігу захворювання при порівняно невеликому числі нападів. У той же час явне почастішання рецидивирования нападів спостерігається найчастіше в більш пізньому періоді (період після стабілізації сформованого дефекту).
Наведені дані свідчать про те, що на пізніх етапах перебігу нападоподібному шизофренії питання про прогредиентности хворобливого процесу не може вирішуватися за допомогою одного критерію або єдиних критеріїв. Він повинен розглядатися з урахуванням різноманітних тенденцій розвитку різних клінічних проявів. На пізніх етапах приступообразного течії шизофренії виділення більш прогредієнтних (нападоподібно-прогредієнтних) і менш прогредієнтних (рекурентних) форм, яке на більш ранніх етапах перебігу грунтується на обліку таких критеріїв, як «напад» або «фаза», тяжкість і характер продуктивних розладів в нападах , темп наростання і глибина негативних розладів, можна здійснити лише в обмеженій мірі і далеко не у всіх хворих. Критеріями для оцінки загальної прогредиентности на цьому етапі перебігу нападоподібному шизофренії можуть послужити тільки такі клінічні особливості процесу, як повне припинення нападів, триваюче перебіг захворювання у вигляді окреслених психотичних нападів або перехід приступообразного течії в хронічний психоз.
При формах захворювання з триваючим рецидивированием нападів протягом всієї хвороби спостерігається складна картина дисоціації між активізацією механізмів пріступообразованія на пізніх етапах перебігу, з одного боку, і тенденцією до стабілізації негативних змін і ослаблення активного сімптомо- і сіндромообразованія під час нападів, з іншого. В результаті цих дівергірующім тенденцій і прогредиентности приступообразного процесу, що з`являються на пізніх етапах його перебігу, стираються також відмінності між «фазою» і «нападом».
