Стенокардія напруги - труднощі діагностики захворювань серцево-судинної системи
Відео: А. Кочергін - Тренуємо серце!
Відео: кінезіології
Стенокардія напруги - це синдром, добре окреслений клінічно і є найбільш частим варіантом течії на хронічну ішемічну хворобу серця. В основі нападу стенокардії напруги лежать клінічні прояви, які виникають унаслідок невідповідності потреби міокарда в кисні і його доставки вінцевими артеріями, т. Е. Неможливість адекватного збільшення коронарного кровотоку в переважній більшості випадків через склеротичного ураження вінцевих артерій, хоча не виключено значення спазму коронарних артерій і порушень мікроциркуляції. Іншими словами, стенокардія напруги - це результат короткочасної, оборотної та скороминучою ішемії, що виникає внаслідок фізичної або іншого навантаження, що пред`являє підвищені вимоги до міокарда.
Відповідно до походженням стенокардії для неї патогномоничен ішемічний характер болю. Необхідно звернути увагу на те, що напад стенокардії є гострим станом і при неадекватній поведінці хворого (продовження або збільшенні фізичного навантаження, несвоєчасному прийомі нітратів) може привести до розвитку осередкової дистрофії і ІМ.
При уважному расспросе діагноз стенокардії напруги ставиться без утруднень на підставі типового больового синдрому або його еквівалентів, які також в більшості випадків мають чітку характеристику. Тим часом неправильне трактування (помилка пропуску стенокардії напруги, як і необгрунтоване включення в групу хворих на ІХС людей, які страждають кардиалгиями або болями в грудній клітці іншого походження) представляє одну з найбільш частих помилок лікарської діагностики на догоспітальному і, на жаль, на госпітальному етапі.
Аналіз поліклінічних карт, історій хвороби районних лікарень і клінік свідчить про те, що, як правило, в анамнестичних даних відсутні чіткі, систематично зібрані відомості, що дозволяють правильно оцінити больовий синдром [54].
Больовий напад при стенокардії відрізняється характером відчуттів: стискають або давлять болями, нерідко відчуттям важкості або нестачі повітря-локалізацією - за грудиною або в предсердечной області, т. Е. По лівому краю грудіни- тривалістю - не більше 10-15 хв, чіткої зв`язком болів з фізичним навантаженням, т. е. появою їх під час фізичної навантаження- стереотипністю умов виникнення болю при стабільній стенокардії - виникнення болю при однаковій фізичному навантаженні, в вітряну погоду, після їжі-швидкий (протягом 2 хв) і повний ефект від прийому нітрогліцерину .
Чіткість критеріїв стенокардії напруги дозволила розробити і використовувати ряд анкет, які відрізняються ступенем повноти, формалізації, можливістю автоматизованої обробки і можуть заповнюватися як самим хворим, так і лікарем [41]. Нами розроблений формалізований варіант анкети, який може аналізуватися лікарем і алгоритмічно. Л. В. Чірейкіним, Е. І. Фетісової і В. І. Єрмолаєвим на досить представницьких вибірках (більше 6000 чоловік) була показана його висока чутливість при стенокардії напруги (85%), а також достатня специфічність (80%) у хворих з неврозами, НЦД та іншими хворобами, а тим більше у здорових. Це дозволило рекомендувати анкету в якості вкладиша в поліклінічну карту або історію хвороби. Вона заповнюється пацієнтом і, само собою зрозуміло, не замінюючи анамнезу, дозволяє бути впевненим, що питання, що характеризують стенокардію напруження, будуть задані хворому і допоможуть уникнути можливих помилок. Досить ефективним виявився і алгоритмічний аналіз анкет, який, за нашими даними, майже повністю співпав з лікарським.
Однак неправильна або несвоєчасна діагностика стенокардії напруги - явище нерідке. Зменшенню числячи помилок сприяє знання того, що інформативність пріцеленних критеріїв неоднакова.
Відомості про локалізацію і характер болів найбільш зміні. Вони нерідко визначаються здатністю пацієнта до точного опису своїх відчуттів, а у навіюваних хворих - читанням відповідної літератури і бесідами з медичним персоналом, який не завжди дотримується правил медичної деонтології. Тому зневага більш ретельним аналізом суб`єктивних проявів з оцінкою особистості
хворих загрожує діагностичними помилками. Три останніх критерію - зв`язок болю з фізичним навантаженням, тривалість нападу і ефект від прийому нітрогліцерину - найбільш інформативні. Розглянемо приклад.
Хворий І., 52 років, протягом декількох місяців відчував печію, завжди проходила після прийому питної соди. Виявлено гастрит з підвищеною кислотоутворюючою функцією, але відповідне лікування полегшення не принесло. Одного разу виник аналогічний за характером відчуттів дуже інтенсивний напад болів у спокої, при якому прийом питної соди полегшення не приніс. При госпіталізації на ЕКГ - ознаки ранньої стадії Обширного трансмурального переднеперегородочного інфаркту міокарда.
№ карти
АНКЕТА
(прізвище ім`я по батькові)
Пол: чоловік.- дружин. (Потрібне підкреслити) Вік _______
(Повних літ)
Інші демографічні дані ________
(Заповнює особа, що проводить обстеження)
При заповненні анкети підкреслити відповідні відповіді:
Чи бувають у Вас болі в грудній клітці?
да 1.1 немає 1.2
Чи бувають у Вас відчуття тиску, тяжкості або інші неприємні відчуття в грудній клітці?
да 2.1 немає 2.2
При відповіді «ні» на питання 1 і 2 переходьте до питання 10
Поява болю в грудній клітці, відчуття тиску і тяжкості пов`язано з хвилюванням або нервовим напруженням?
да 3.1 немає 3.2
Чи з`являються болі і відчуття тиску або тяжкості в грудній клітці при прискоренні ходьби по рівній місцевості?
да 4.1 немає 4.2
Чи виникають болі, відчуття тиску в грудній клітці, коли Ви йдете в гору або піднімаєтеся по сходах?
не ходжу в гору через болі 5,1 та 5.2
немає 5,3
Чи з`являються болі або відчуття тиску і тяжкості в грудній клітці в положенні сидячи або лежачи в ліжку? (Відзначте «так», якщо в останній місяць було 4 і більше таких нападів)
да 6.1 немає 6.2
Сповільнюєте Ви рух і зупиняєтеся Чи при появі болю або відчуття тиску (тяжкості) в грудній клітці?
да 7.1 немає 7.2
а) якщо Ви зупиніться або уповільните рух, що станеться з болем або відчуттям важкості в грудній клітці?
зникає 8.1
зникає не завжди 8.2
жевріє 8.3
б) якщо біль зникає, то як швидко це, як правило, відбувається?
протягом 10 хв або менше 9.1
більш ніж протягом 10 хв 9.2
жевріє без прийому нітрогліцерину 9.3
Чи приймаєте Ви при виникненні болів, відчуття тиску або тяжкості в грудній клітці нітрогліцерин, сустак, нитронг?
да 10.1 немає 10.2
а) якщо Ви приймете нітрогліцерин, сустак, нитронг, що станеться з болем або відчуттям важкості?
зникає 11.1
зникає не завжди 11.2 жевріє 11.3
б) якщо біль зникає, то як швидко це, як правило, відбувається?
протягом 10 хв або менше 12.1 більш ніж протягом 10 хв 12.2 жевріє 12.3
При наявності болю або відчуття тиску або тяжкості в грудній клітці покажіть, будь ласка, де вони виникають?
а) грудина (верхня або середня третина) 13-1
б) грудина (нижня третина) J3.2
в) ліва передня частина грудної стінки 13.3
г) ліва рука 13.4
д) ліва лопатка 13.5
е) інша область 13.6
(Якщо біль виникає в декількох місцях, то підкресліть і відзначте ділянки).
Чи були у Вас коли-небудь дуже сильні болі, які пронизують грудну клітку спереду назад або віддають в ліву руку і триваючі півгодини і більше?
да 14.1
немає 14.2
При відповіді «ні» переходьте до питання 11, якщо «так», то-
а) супроводжувався хоч один з таких нападів відчуттям задухи ,, рясним потом?
да 15.1 немає 15.2
б) вимагали такі напади виклику «швидкої» «Чи« невідкладної »Допомоги?
да 16.1 немає 16.2
в) вимагали такі напади термінової госпіталізації?
да 17,1 немає 17.2
г) якщо здійснювалася госпіталізація, то призначали чи постільний режим і на який термін?
не призначали 18.1
призначали на строк до 10 днів 18.2 призначали на термін більше 10 днів 18.3
Чи турбує Вас задишка?
да 19.1
немає 19.2
а) якщо є задишка, то з`являється вона при підйомі по сходах, в гору?
да 20.1 пет 20.2
б) якщо є задишка, то з`являється вона при прискоренні ходьби по рівній місцевості?
да 21.1 немає 21.2
в) виникають напади задухи або задишки в горизонтальному положенні в нічний час?
да 22.1 немає 22.2
Чи турбує Вас відчуття «перебоїв» в роботі серця?
да 23.1 немає 23.2
а) якщо турбують «перебої», то виникають вони при підйомі в гору?
да 24.1 немає 24.2
б) якщо турбують «перебої», то виникають вони при прискоренні ходьби За рівному місцю?
да 25.1 немає 25.2
в) якщо турбують «перебої», то з`являються вони в спокої?
да 26.1 немає 26.2
Показувалися Ви коли-небудь лікаря з приводу захворювання серця? Якщо так, то який був поставлений діагноз?
Куріння: не курю, кинув (а) курити більше 2 років тому, курю по 15 сигарет в день, курю більше 15 сигарет в день.
Для жінок - характеристика менструального циклу:
місячні нормальні 27.1 цикл порушений 27.2
місячні відсутні 27 3
Чи були гінекологічні операції (крім переривання вагітності)? Якщо так, то які?
При детальному аналізі скарг хворого з`ясувалося, що відчуття печії щоразу виникало у нього під час швидкої ходьби, на що ні сам хворий, ні обстежив його лікар не звернули уваги. Для того, щоб прийняти питну соду, хворому, природно, доводилося зупинятися, що само по собі до прийому її приносило полегшення, т. Е. Ішемія міокарда у хворого в даному випадку сприймалася як відчуття печії, а уточнення локалізації і зв`язок з фізичної навантаженням не звернули на себе увагу лікарів. Надалі ІМ ускладнився розвитком аневризми з тяжкою серцевою недостатністю, від якої хворий помер.
Схожа ситуація склалася в іншого пацієнта.
Хворий К., 56 років, під час лікування в санаторії з приводу хронічного холециститу через кілька днів від початку фізіотерапевтичних процедур зазначив поява неприємних відчуттів, які сам характеризував як «болю під ложечкою». Ці відчуття виникали щоразу по дорозі в водолікарню. І він сам, і спостерігає його лікар розцінили болю як загострення холециститу. Неприємні відчуття не тільки не проходили, але з кожним днем наростали, а через тиждень виник напад в спокої, який зажадав госпіталізації. На ЕКГ - ознаки ранньої стадії трансмурального переднеперегородочного інфаркту міокарда.
При детальному ретроспективному аналізі характеру больових відчуттів з`ясувалося, що вони завжди виникали тільки при фізичному навантаженні і не супроводжувалися будь-якими диспепсическими явленіямі- уточнення локалізації болю показало, що ніякого відношення до епігастрії вони не мали - болі виникали за нижньою третиною грудини. Результат ІМ - хронічна аневризма, серцева недостатність і інвалідизація хворого. При виписці зі стаціонару турбувала стенокардія з колишньої локалізацією болів.
Хворий М., 53 років. При ходьбі завжди з`являлися болі в області обох сосковидних відростків. Виявлено остеохондроз шийного відділу хребта, з приводу якого проводилось лікування. Одного разу в спокої виник абсолютно аналогічний по локалізації та характеру напад, а на ЕКГ виявлені ознаки ранньої стадії задненижней ІМ,
У хворого К., 64 ліг, болі за грудиною виникали завжди на певному місці по шляху на роботу. Після пояснення, що больовий синдром пов`язаний «з умовним рефлексом на певну територію», він змінив маршрут, однак через кожні 500 м напад болів поновлювався. Після призначення кардіологом обзидана і нітратів больові відчуття припинилися.
У всіх наведених спостереженнях ні самими хворими, ні лікарями не було звернуто увагу на ознака, що має найсуттєвіше значення для діагностики стенокардії напруги, - абсолютно чіткий зв`язок нападів з фізичним навантаженням і їх короткочасність, а також той факт, що припинення навантаження викликало зникнення неприємних відчуттів , Уточнення цих характеристик і призначення нітрогліцерину або інших нітратів, найімовірніше, дозволило б швидко вирішити питання про причини цих нападів і, можливо, попередити більш важкі наслідки.
Для діагностики стенокардії напруги електрокардіографія має допоміжне значення по ряду обставин: суб`єктивні відчуття при нападі, як правило, випереджають зміни ЕКГ ЕКГ, зареєстрована поза нападу, мало інформативна і порівняно рідко (20-25%) виявляє порушення реполяризації міокарда, правильно оцінити їх допомагає порівняння з попередніми кривими, які рідко є у хворого і лікаря поза лікувальним установи-більш інформативна реєстрація ЕКГ під час нападу (40-45%), яка стає можливою в амбулаторних умовах при використанні монітора або ДДЦ.
Отже, ретельна характеристика больового синдрому має лежати в основі діагностики стенокардії напруги на догоспітальному етапі (на дому, в умовах поліклініки або медпункту). Звичайне лікарське об`єктивне дослідження мало інформативно і може виявити лише неспецифічні зміни гемодинаміки (тахікардія або брадикардія, підвищення артеріального тиску, акцент II тону над легеневою артерією, поява тону і то лише під час самого нападу). Більш важливим є виявлення порушень ритму і провідності (екстрасистолія, пароксизмальні тахікардії та ін.).
Поза нападом істотне значення має електрокардіографічне дослідження під час фізичного навантаження [75]. Воно дає інформацію, що дозволяє оцінити безпосередні патогенетичні механізми виникнення нападу у конкретних хворих, судити про переносимості фізичних навантажень, про величину коронарного резерву. Тому проведення навантажувальних проб повинно розглядатися як обов`язкове на догоспітальному етапі і проводитися всім хворим при відсутності протипоказань. Взагалі навантажувальні проби для виявлення так званої прихованої коронарної недостатності показані при атиповому больовому синдромі, що локалізується в області грудної клітини, неспецифічних змінах ЕКГ, зареєстрованої в спокої, як в разі відсутності больового синдрому, так і при його неясному характер, а також при виражених порушеннях ліпідного обміну.
Абсолютними протипоказаннями до проведення навантажувальних проб з метою виявлення «прихованої» коронарної недостатності є: нестабільна стенокардія (прогресуюча коронарна недостатність), передінсультний стан, НК ПБ-III ступеня, виражена дихальна недостатність і гострий тромбофлебіт. Відносні протипоказання: аневризма серця або судин- виражена АГ (АТ більше 220 мм рт. Ст.) - Вказівки в анамнезі на синкопальні стани і серйозні порушення ритму і провідності. У цих випадках навантажувальні проби призначають після ретельного обстеження в умовах спеціалізованого стаціонару. Обов`язковими умовами для проведення навантажувальних проб повинні бути: правильний відбір хворих, можливість надання хворому негайної реанімаційної допомоги підготовленим медперсоналом, наявність необхідного обладнання та устаткування для надання такої допомоги [75].
Методика проведення навантажувальних проб викладена в багатьох посібниках та дана в ряді методичних рекомендацій, тому докладно тут не розглядається. Однак необхідно зупинитися на деяких положеннях, що мають принципове значення, які сприяють зменшенню кількості діагностичних помилок.
Варіанти проведення навантажувальних проб і їх технічне оснащення різні: проба Майстра (з обчисленням роботи в кгм), велоергометрія, ходьба по біговій доріжці, реєстрація ЕКГ за допомогою телеметричних систем і т. Д. Важливо підкреслити, що для діагностики коронарної недостатності має значення проведення проби на пороговому рівні, т. е. до виникнення нападу стенокардії або змін на ЕКГ, характерних для ішемії міокарда або до досягнення субмаксимальної рівня для даного хворого (субмаксимальной частоти серцевих скорочень для хворого певного віку і статі). Досягнення необхідного рівня можна здійснити або шляхом поступового підвищення потужності навантаження, або східчасто. Останнє з огляду на більшій безпеці краще.
Іншим важливим чинником є визначеність електрокардіографічних критеріїв появи «ішемічних» змін. Крім розвитку нападу стенокардії або задухи, пробу можна вважати позитивною при: зниженні АТ у порівнянні з вихідним, зниженні сегмента RST по «ішемічним типом» на 100 мкВ і більше, підйом сегмента RST на 100 мкВ і більше. Звісно ж недостатньо обгрунтованим думку тих авторів, які виключають з числа позитивних результатів проби випадки, коли під час або відразу після фізичного навантаження виникає «коронарний» зубець Т, і такі порушення, як часті естрасістоли, минущі «поздовжні» і «поперечні» блокади, а також екстрасистоли III, IV, V типу по Лоун.
Зазначені вище варіанти змін ЕКГ оцінюються в комплексі з усіма клінічними даними.
Навантажувальні проби повинні проводитися на догоспітальному етапі з урахуванням зазначених вище умов і обмежень. Тим часом в умовах поліклініки навантажувальні проби проводяться надзвичайно рідко, а якщо вони і виконуються, то рівень їх навантаження настільки малий, що не дає можливості отримати кваліфіковану і обґрунтований висновок, а це також є однією з причин діагностичних помилок. Заперечення проти фізичного тестування в поліклінічних умовах зазвичай зводяться до посилань на складність проведення проб, їх небезпека для хворого і завантаженість електрокардіографічних кабінетів. Визнати ці заперечення досить аргументованими не можна з наступних причин.
У хворих з клінічними проявами стенокардії напруги пороговий рівень навантаження може бути досягнуто при пробі Майстри, за нашим досвідом, в 60% випадків, причому отримані результати цілком можна порівняти з даними велоергометрії при розрахунку навантаження в кілограмометрах. При ретельному відборі хворих, оцінці показань і протипоказань, а також дотримання заходів безпеки в наших дослідженнях на 3500 проб з навантаженням, більшість з яких було проведено на пороговому або субмаксимальном рівні, серйозні ускладнення, що зажадали надання невідкладної допомоги, крім прийому нітрогліцерину, не зустрілися ні разу, хоча серед обстежених хворих були особи з істотними обструктивними ураженнями двох і навіть трьох магістральних артерій. Тому страх перед фізичним тестуванням у хворих стабільною стенокардією напруги, по суті, не має серйозних підстав. Слід врахувати, що така фізична «тестування» хворий на стенокардію напруги 2 3-го функціонального класу проводить щодня і неодноразово через невстановленого діагнозу або неправильного лікування і визначення рухового режиму.
Що ж стосується навантаження кабінетів, то одноразове кваліфіковане проведення проби дає таку інформацію, яку іншим способом отримати не можна, і виключає в багатьох випадках необхідність повторної, іноді багаторазової, реєстрації ЕКГ в спокої, яка, забираючи багато часу і коштів, не може дати інформації, яка так необхідна для діагностики і вибору лікувальної тактики.
На закінчення необхідно підкреслити, що визначення клінічного діагнозу проводиться лікарем з урахуванням не тільки результатів фізичного тестування, а всіх клінічних відомостей про хворого. В силу недостатнього знання ЕКГ терапевтами «обережне» висновок клінічного фізіолога про «можливу коронарної недостатності» або про «дифузних м`язових зміни» трансформується найчастіше в «клінічний» діагноз ІХС, хоча сама по собі негативна нагрузочная проба діагнозу ІХС не знімає, а позитивні результати її можуть спостерігатися при інших захворюваннях серця (кардіоміопатія і ін.).
Основними причинами помилок пропуску стенокардії напруги є недостатньо повний і систематизований відбір і оцінка анамнестичних даних, переоцінка інформативності ЕКГ спокою і методично неправильне використання проб з фізичним навантаженням.
