Ведення пацієнтів в ранньому періоді - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Ведення пацієнтів в ранньому періоді

рекомендації

клас I

1. Слід комплексно використовувати історію хвороби, фізичне обстеження, ЕКГ в 12 відведеннях і первинні тести на кардиоспецифических біомаркери, щоб віднести пацієнтів з болем у грудній клітці до однієї з 4 категорій: некардіальнимі діагноз, хронічна стабільна стенокардія, можливий ОКС і певний ОКС. (Рівень доказовості: C)
2. Пацієнти з імовірним чи можливим ОКС, у яких тим не менш нормальні вихідна ЕКГ в 12 відведеннях і вихідні рівні кардиоспецифических біомаркерів, повинні спостерігатися в установі, де є можливість кардіомоніторірованія (наприклад, відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці або телеметрична палата), при це через заздалегідь певні, нормативні інтервали часу у них слід реєструвати повторну ЕКГ (або проводити безперервне моніторування ЕКГ в 12 відведеннях) і повторно вимірювати кардиоспецифических біомаркери (див. розділ 2.2.8). (Рівень доказовості: B)
3. Якщо у пацієнтів з підозрою на ГКС з ішемічною хворобою серця або підозрою на неї подальша ЕКГ в 12 відведеннях і наступні показники кардиоспецифических біомаркерів є нормальними, в якості альтернативи госпіталізації слід своєчасно (протягом 72 год) виконати навантажувальний тест (у вигляді вправ або фармакологічний) в ОНП , відділенні для пацієнтів з болем у грудній клітці або амбулаторно, щоб спровокувати ішемію. Ведення пацієнтів групи низького ризику з негативними результатами діагностичного тесту можна здійснювати в амбулаторних умовах. (Рівень доказовості: C)
4. Пацієнти низького ризику, спрямовані на амбулаторне тестування навантаження (див. Вище), повинні пройти відповідну профілактичну фармакотерапию (наприклад, АСК, НТГ сублінгвально і / або бета-адреноблокаторами), очікуючи на результати навантажувального тесту. (Рівень доказовості: C)
5. Пацієнти з певним ОКС і триваючими симптомами ішемії, позитивними кардиоспецифических біомаркерами, новими відхиленнями сегмента ST, новими глибокими інверсіями зубця Т, гемодинамічнимипорушеннями або позитивними результатами навантажувального тесту повинні бути госпіталізовані для подальшого ведення. Хворих з активною, триваючої ішемією / пошкодженням або гемодинамічної або електричною нестабільністю рекомендується помістити у відділення інтенсивної терапії. В іншому випадку доцільно помістити пацієнта в телеметричний блок інтенсивної терапії. (Рівень доказовості: C)
6. При можливому ОКС і негативних кардиоспецифических біомаркерів пацієнтам, які не в змозі виконувати фізичні вправи, або у яких реєструються патологічні показники ЕКГ в спокої, слід провести фармакологічний навантажувальний тест. (Рівень доказовості: B)
7. Пацієнти з певним ОКС і підйомом сегмента ST у відведеннях з V7 по V9 внаслідок оклюзії лівої огинаючої артерії повинні пройти оцінку як кандидати для негайної реперфузійної терапії. (Рівень доказовості: A)
8. Пацієнти, що виписуються з ОНП або відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці, повинні отримати конкретні інструкції, що стосуються фізичної активності, прийому ліків, додаткового тестування та відвідування свого лікаря для подальшого спостереження. (Рівень доказовості: C)

клас IIa
Для пацієнтів з підозрою на ОКС і низькою або помірною ймовірністю КБС, у яких подальша ЕКГ в 12 відведеннях і наступні показники кардиоспецифических біомаркерів знаходяться в межах норми, доцільною альтернативою тестування навантаження є виконання тесту за допомогою неінвазивної коронарної візуалізації (наприклад, ККТА). (Рівень доказовості: B)
Об`єднавши інформацію, отриману з історії хвороби, при фізикальному обстеженні, а також дані ЕКГ в 12 відведеннях і первинних тестів на кардіоспеціфічних біомаркери, клінічні лікарі можуть віднести пацієнтів до однієї з 4 категорій: некардіальнимі діагноз, хронічна стабільна стенокардія, можливий ОКС і певний ОКС ( см. рис. 2). Якщо пацієнти надходять до медичного закладу без больових відчуттів, з нормальною або нормальної ЕКГ, зі стабільною гемодинамікою і без підвищених рівнів кардиоспецифических біомаркерів, то в таких випадках, складності виникають з точки зору діагностики в більшій мірі, ніж з точки зору вибору екстреної терапії. Оцінка стану таких пацієнтів починається зі збору анамнезу, фізикального обстеження і реєстрації ЕКГ (див. Табл. 6 і 7) з метою підтвердження або спростування діагнозу НС / ІМ БП ST.
Стан пацієнтів з низькою ймовірністю КБС слід оцінити для виявлення інших причин некардіальних проявів, включаючи м`язово-скелетні біль порушення роботи шлунково-кишкового тракту (спазм стравоходу, гастрит, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки або холецистит) - інше захворювання органів грудної клітини, таке як пневмонія , плеврит, пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), аневризма аорти, міокардит або перікардіт- а також психоневрологічне захворювання, таке як гіпервентиляція або панічний розлад (див. рис. 2, B1). Пацієнтів, у яких знайдені докази одного з цих альтернативних діагнозів, слід виключити з ведення відповідно до цих Методичних рекомендацій і направити на відповідне подальше лікування (див. Рис. 2, C1). Заспокоєння пацієнтів слід поєднувати з інструкціями продовжити подальше обстеження, якщо симптоми погіршаться або якщо пацієнт не буде реагувати на симптоматичне лікування. У цих умовах може також бути діагностовано хронічну стабільна стенокардія (див. Рис. 2, B2), і пацієнтів з цим діагнозом слід вести відповідно до переробленими в 2002 р Рекомендаціями АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією (4).
Пацієнти з можливим ОКС (див. Рис. 2, B3 і D1) є кандидатами для додаткового спостереження в спеціалізованому закладі (наприклад, відділенні для пацієнтів з болем у грудній клітці) (див. Рис. 2, E1). Пацієнти з певним ОКС (див. Рис. 2, B4) проходять процедуру сортування на основі характеру ЕКГ в 12 відведеннях. Пацієнтів з підйомом сегмента ST (див. Рис. 2, C3) оцінюють як кандидати для негайної реперфузійної терапії (див. Рис. 2, D3) і ведуть відповідно до Рекомендацій АКК / ААС з ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (1), тоді як ведення хворих без підйому сегмента ST (див. рис. 2, C2) полягає або в додатковому спостереженні (див. рис. 2, E1), або в госпіталізації (див. рис. 2, H3). Пацієнти з гострим коронарним синдромом низького ризику (див. Табл. 6) без минущих депресій сегмента ST, що перевищують або рівних 0,05 мВ (0,5 мм), або інверсій зубця Т, що перевищують або рівних 0,2 мВ (2 мм) , без позитивних показників кардіоспеціфічних біомаркерів і з негативним результатом навантажувального тесту або ККТА (див. рис. 2, H1) можуть бути виписані і отримувати лікування амбулаторно (див. рис. 2, I1). Пацієнти з групи низького ризику можуть пройти тестування навантаження протягом 3 днів після виписки.

Відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці

Для того, щоб здійснювати більш точну оцінку стану хворих, уникаючи в той же час непотрібної госпіталізації пацієнтів з можливим ОКС (див. Рис. 2, B3) або низьким ризиком розвитку ОКС (див. Рис. 2, F1), так само як і некоректної виписки пацієнтів з активною ішемією міокарда без підйому сегмента ST (див. рис. 2, C2), були організовані спеціальні лікувальні блоки, які називають по-різному: «відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці» і «блоки ОНП короткострокового перебування для лікування коронарних пацієнтів ». Персонал цих відділень використовує найбільш важливі і короткі шляхи або протоколи, що дозволяють прийти до рішення про наявність чи відсутність ішемії міокарда і, при її наявності, далі охарактеризувати її як НС або ІМ БП ST і визначити оптимальний наступний крок в догляді за пацієнтом (наприклад, госпіталізація , гостре втручання) (87,214,285,286). Мета - прийти до такого рішення через обмежений проміжок часу, який зазвичай становить від 6 до 12 год, але може збільшуватися до 24 год в залежності від правил конкретної лікарні. Зазвичай пацієнт проходить спостереження протягом заздалегідь встановленого періоду, під час якого серійно вимірюються кардиоспецифических біомаркери і реєструються ЕКГ. В кінці цього періоду спостереження пацієнт піддається повторній оцінці і потім, як правило, проходить тестування функції серця (наприклад, сцинтиграфію в спокої або ехокардіографію) і / або тестування навантаження (наприклад, тредміл-тест, стрес-ехокардіографію або стрес-сцинтиграфію) або оцінку за допомогою неінвазивної коронарної візуалізації (тобто, ККТА) (див. розділ 2.3.2). Пацієнтів, у яких відзначаються повторні болі в грудній клітці, переконливо вказують на ОКС, позитивні значення біомаркерів, значна зміна ЕКГ або позитивний функціональний / навантажувальний тест або ККТА, як правило, поміщають в стаціонар для оцінки стану і лікування. Незважаючи на корисність відділень для пацієнтів з болем у грудній клітці, для оцінки стану цих пацієнтів можуть також використовуватися і інші відповідні зони спостереження, наприклад, секція телеметричної палати для кардіологічних хворих.
Фізичне розташування відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці або місця, де здійснюється спостереження за пацієнтами з болем в грудній клітці, може бути різним, від спеціально виділеної зони в ОНП до окремого лікарняного блоку, оснащеного необхідним обладнанням, і до перебування пацієнтів під наглядом ( протягом 24 год) в звичайній лікарняній телеметричної палаті (287). Подібним чином відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці може адміністративно бути частиною ОНП та укомплектовуватися лікарями невідкладної допомоги, або мати окрему адміністрацію і персонал, або бути частиною серцево-судинної служби лікарні. Можливості відділень для пацієнтів з болем у грудній клітці зазвичай включають безперервне моніторування ЕКГ пацієнта, наявність готових до застосування обладнання та медикаментів для серцевої реанімації, а також відповідне укомплектування кадрів медичними сестрами та лікарями. Американська колегія лікарів невідкладної допомоги (АКВНП) опублікувала керівництво, в якому рекомендована програма безперервного моніторування результатів у пацієнтів, які пройшли оцінку в цих відділеннях, і наслідків для лікарняних ресурсів (288). У спільній заяві експертної ради АКВНП підкреслюється, що відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці слід розглядати як частину багатоаспектною програми, що включає зусилля по мінімізації затримок в зверненні пацієнтів за медичною допомогою і затримок в самому ОНП (288). За даними як досліджень з історичним контролем, так і рандомізованих досліджень, використання відділень для пацієнтів з болем у грудній клітці дозволяє зменшити витрати в порівнянні з оцінкою в умовах стаціонару, покликаної «виключити ІМ» (289,290). Потенційна економія витрат відділенням для пацієнтів з болем у грудній клітці варіює залежно від практики, що застосовується при розміщенні пацієнтів з болем у грудній клітці в окремих лікарнях (289). Лікарні з високою частотою госпіталізації пацієнтів з групи низького ризику з метою виключення інфаркту міокарда (від 70 до 80%) отримають найбільшу економію витрат, запровадивши підхід з організацією відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці, але його вплив на кількість пропущених пацієнтів з інфарктом міокарда буде мінімальним. Навпаки, лікарні з відносно низькими показниками госпіталізації таких пацієнтів (від 30 до 40%) отримають більш значне поліпшення в якості медичного догляду, оскільки скоротиться число невиявлених пацієнтів з ІМ, але вплив цього підходу на витрати буде для них меншим через низьку вихідної частоти госпіталізації.
M.E.Farkouh і співавт. (102) розширили використання блоку для пацієнтів з болем у грудній клітці, розташованого в окремій частині ОНП, поміщаючи туди пацієнтів з помірним ризиком несприятливого клінічного події на базі раніше опублікованих рекомендацій Агентства з досліджень і якості в галузі охорони здоров`я (Agency for Health care Research and Quality ), що стосуються ведення хворих з НС (124) (див. табл. 7). Вони відзначили 46% зниження остаточної необхідності госпіталізації пацієнтів групи помірного ризику після їх перебування у відділенні для пацієнтів з болем у грудній клітці середньою тривалістю 9,2 год. Розширеного використання відділень для пацієнтів з болем у грудній клітці, що дозволяє охопити пацієнтів групи помірного ризику в спробі знизити витрати на лікування стаціонарних хворих, сприяє доступність діагностичних методів тестування, таких як тредміл-тест і нагрузочная візуалізація (ехокардіографічне, ядерна або магнітно-резонансна), а також ККТА 7 днів на тиждень (291).
Пацієнти з дискомфортом у грудній клітці, яким не може бути поставлений конкретний діагноз після вивчення анамнезу, фізикального обстеження, первинної реєстрації ЕКГ в 12 відведеннях і отримання інформації про кардиоспецифических біомаркерів, повинні пройти більш детальну оцінку. Кандидатами для неї згідно з алгоритмом, наведеним на див. Рис. 2, є пацієнти декількох категорій:

1. Пацієнти з можливим ОКС (див. Рис. 2, B3) - ті, хто недавно випробував епізод дискомфорту в грудній клітці в спокої, в повному обсязі типовий для ішемії, але у яких відсутній больовий синдром при первинній оцінці, реєструється нормальна або незмінна ЕКГ і немає підйому кардіоспеціфічних біомаркерів.
2. Пацієнти з недавнім епізодом типового ішемічного дискомфорту, який є або вперше виникли, або вираженим, або являє собою прогресуюче прояв раніше встановленої стабільної стенокардії (особливо якщо він стався в спокої або протягом 2 тижнів після документально підтвердженого раніше ІМ), повинні спочатку вважатися пацієнтами з «певним ОКС» (див. рис. 2, B4). Однак такі хворі можуть піддаватися низького ризику, якщо їх ЕКГ, зареєстрована під час первинного огляду, не відображає патології і вихідний рівень кардиоспецифических біомаркерів сироватки (особливо кардіоспеціфічних тропонинов) відповідає нормі (див. Рис. 2 C2 і D1). Як показано в цьому алгоритмі, пацієнти з «можливим ОКС» (див. Рис. 2 B3) або з «певним ОКС» (див. Рис. 2, B4), але з недіагностіческімі ЕКГ і нормальним вихідним рівнем кардиоспецифических біомаркерів (див. Рис . 2, D1) є кандидатами для додаткового спостереження в ОНП або спеціалізованої зоні, такий як відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці (див. рис. 2, E1). Навпаки, пацієнти, які надійшли без підйому сегмента ST, але з ознаками, що вказують на активну ішемію (триваюча біль, зміни сегмента ST і / або зубця Т, позитивні кардиоспецифических біомаркери або гемодинамическая нестабільность- (див. Рис. 2, D2)), повинні бути госпіталізовані (див. рис. 2, H3).

2.3.2 Виписка з ОНП або відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці

Первісна оцінка, яка визначає наявність у пацієнта НС / ІМ БП ST і те, яке рішення про пріоритетність його лікування є кращим, в більшості випадків повинна проводитися відразу при надходженні пацієнта в медичний заклад. Швидка оцінка пацієнта як кандидата для додаткового спостереження може бути виконана на підставі його симптомів, даних ЕКГ і початкових показників кардиоспецифических біомаркерів сироватки.
Пацієнти, у яких присутня поворотний ішемічний дискомфорт, розвиваються зміни на наступній ЕКГ в 12 відведеннях або при повторному вимірі кардиоспецифических біомаркерів або виникають гемодинамічні зрушення, такі як вперше виникла або погіршилася СН (див. Рис. 2, D2), повинні бути госпіталізовані (див . рис. 2, H3), та їх ведення слід здійснювати відповідно до опису в розділі 3. Пацієнти, які не відчувають болю, з нормальною, або недіагностіческой, або незмінним з часу попередніх реєстрацій ЕКГ, а також з нормальним вихідним набором значень кардиоспецифических біомаркерів є кандидатами для подальшої оцінки з метою виявлення неішемічного дискомфорту (див. рис. 2, B1) в порівнянні з гострим коронарним синдромом низького ризику (див. рис. 2, D1). Якщо пацієнт піддається низького ризику (див. Табл. 7) і не відчуває подальшого ішемічного дискомфорту, а показники подальшої ЕКГ в 12 відведеннях і кардиоспецифических біомаркерів через 6-8 год спостереження в нормі (див. Рис. 2, F1), то цього пацієнта можна розглядати як кандидата для раннього навантажувального тестування з метою провокування ішемії або ККТА для визначення стенозуючий КБС (див. рис. 2, G1). Цей тест може бути виконаний перед випискою і повинен проводитися під наглядом досвідченого лікаря. В якості альтернативи пацієнт може бути виписаний і повернутися для проходження навантажувального тесту амбулаторно протягом 72 год. Конкретний характер тесту може варіювати в залежності від здатності пацієнта виконувати фізичні вправи на тредмиле або велотренажері, а також специфіки проведення тестів в цій лікарні (наприклад, доступність різних методик тестування в різний час дня чи в різні дні тижня) (292). Пацієнти, здатні виконувати фізичні вправи і не мають неоднозначних даних вихідної ЕКГ, таких як блокада ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ або ритми кардіостимулятора, можуть проходити оцінку за допомогою рутинного, обмеженого симптомами навантажувального тестування, що складається з традиційних вправ. Пацієнти, які не в змозі виконувати фізичні вправи або їх вихідна ЕКГ не піддається інтерпретації, повинні розглядатися як кандидати для фармакологічного навантажувального тестування за допомогою якої ядерної перфузионной сцинтиграфії або двовимірної ехокардіографії, або магнітного резонансу (175,293,294). Доцільною альтернативою є виконання тестової неінвазивної коронарної візуалізації (тобто, ККТА). Крім того, у жінок тестування, посилене візуалізацією, може виявитися більш прогностично більш цінним, ніж традиційний електрокардіографічних тест з фізичним навантаженням (див. Розділ 6.1).
Два методу візуалізації - магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця і багатозрізової комп`ютерна томографія для виявлення кальцинозу коронарних артерій і ККТА - отримують все більш широке клінічне підтвердження і застосування і є багатообіцяючими альтернативними або додатковими методами візуалізації при оцінці стані пацієнтів, що надходять з синдромами болю в грудній клітці (25,294,295). МРТ серця дає можливість оцінювати серцеву функцію, перфузію і життєздатність в одних і тих же умовах. Його переваги - чудове дозвіл (приблизно 1 мм) при візуалізації структур серця і можливість уникнути впливу радіації і йодовмісного контрастної речовини. До недоліків відносяться тривалий час дослідження, закритий простір (клаустрофобія) і (поточний) протипоказання до виконання при наявності кардіостимуляторів / дефібриляторів. Для оцінки з метою виявлення ішемічної хвороби серця проводиться перфузионное дослідження з пасажем аденозину при посиленні гадолинием в поєднанні з оцінкою регіонарної і загальної функції і життєздатності (відстрочене введення гадолінію). Безпосередня візуалізація коронарних артерій краще оцінюється за допомогою ККТА (див. Нижче). При комбінованому МРТ-дослідженні щодо виявлення КБС (життєздатного міокарда) при навантаженні аденозином з подальшим відстроченим посиленням гадолинием чутливість методу складає 89%, специфічність - 87% (296). Навантажувальний МРТ-дослідження за добутамином може застосовуватися в якості альтернативи перфузії аденозину під час МРТ (наприклад, у пацієнтів з бронхіальною астмою).
Наводяться дані про те, що коронарна КТ-ангіографія з сучасної багатозрізової технологією (тобто, 64 зрізи, починаючи з 2005 р) характеризується чутливістю і специфічністю 90-95% і більше у виявленні стенозуючий КБС в ранніх клінічних дослідженнях (297- 299). Для визначення потенційної НС / ІМ БП ST протягом того ж сеансу обстеження зазвичай виконується підрахунок індексу коронарного кальцію, за яким слід ККТА. До переваг ККТА відносяться хороше і відмінне дозвіл (приблизно 0,6 мм) анатомії коронарної артерії і короткий час дослідження (одноразова затримка дихання). Недоліки включають в себе радіаційну дозу (від 8 до 24 мЗв), вплив контрастних засобів і необхідність домогтися повільного, регулярного ритму серця (зазвичай потрібно застосування бета-блокаторів). В даний час обмеженнями для цих технологій є відсутність великих контрольованих порівняльних досліджень і питання відшкодування витрат. Таким чином, висока прогностична цінність негативного результату ККТА є її найбільшою перевагою: якщо не знайдені докази наявності кальцинованої або некальцинований (м`якої / фіброзної) атеросклеротичної бляшки, то в такому випадку вкрай малоймовірно, що симптоми пацієнта викликані НС / ІМ БП ST атеросклеротичного походження. (Відзначимо, що первинні причини болю в грудній клітці, обумовлені дисфункцією судин малого калібру, не виключаються.) Навпаки, прогностична цінність позитивного результату ККТА при встановленні того, чи спричинені ознаки і симптоми можливої НС / ІМ БП ST конкретної атеросклеротичної бляшкою або стенозом, є менш очевидною, оскільки, незважаючи на те що вона надає цінну анатомічну інформацію, вона не дає функціональної або фізіологічної оцінки. Вважається, що коронарна КТ-ангіографія є корисною (25) для оцінки стенозуючий КБС у пацієнтів з клінічними симптомами (клас IIa, рівень доказовості: B) і доцільною для оцінки гострого болю в грудній клітці у хворих з помірною і, можливо, низькою ймовірністю КБС до тестування, коли показники серійних ЕКГ і біомаркерів негативні (294). Її виконання може бути особливо доцільним у пацієнтів з синдромами гострого болю в грудній клітці при помірній ймовірності КБС до тестування на тлі недіагностіческой ЕКГ і негативних значень кардиоспецифических біомаркерів (294).
Оскільки функція ЛШ так нерозривно пов`язана з прогнозом і значним чином впливає на вибір варіантів лікування, слід серйозно розглянути необхідність оцінки функції ЛШ за допомогою ехокардіографії або іншого методу (тобто, МРТ, радіонуклідів, ККТА або рентгеноконтрастной ангіографії) у пацієнтів з документально підтвердженої ішемією . Якщо в установі неможливо провести тестування навантаження, пацієнтів групи низького ризику можна виписати і направити на проходження тестування навантаження амбулаторно у відповідні терміни. Слід розглянути призначення таким пацієнтам профілактичної антиішемічної терапії (наприклад, АСК, НТГ сублінгвально і бета- адреноблокатори) в період очікування результатів навантажувального тесту. Їм також повинні бути дані конкретні вказівки щодо того, чи приймати ці препарати (наприклад, бета-адреноблокатори) перед тестуванням, так як препарати можуть варіювати в залежності від призначеного тесту і факторів, специфічних для пацієнта. Ці пацієнти також повинні отримати конкретні інструкції про те, що робити і як поводитися за невідкладною допомогою при поновленні або погіршенні симптомів в період очікування результатів навантажувального тесту.
Пацієнти, у яких під час спостереження розвиваються рецидиви, які вказують на ОКС, або у яких в ході подальших обстежень (ЕКГ в 12 відведеннях, кардиоспецифических біомаркери) виявляються нові відхилення (див. Рис. 2, F2), повинні бути госпіталізовані (див. Рис . 2, H3). Пацієнти, у яких ОКС був виключений, повинні пройти повторну оцінку для визначення необхідності в подальшому обстеженні з метою виявлення інших потенційно важких соматичних станів, які можуть імітувати симптоматику ОКС (наприклад, легенева емболія і аневризма аорти).
Оскільки в загальному веденні пацієнтів з синдромом болю в грудній клітці важлива безперервність медичного догляду, лікар загальної практики (якщо він не брав участі в лікуванні хворого під час початкового епізоду) повинен бути повідомлений про результати оцінки стану пацієнта і отримати копію відносяться до даного випадку результатів тестування. Пацієнтам з некардіальнимі діагнозом і пацієнтам з низьким ризиком або можливим ОКС і негативними результатами навантажувального тесту, слід рекомендувати записатися на прийом до свого лікаря загальної практики в якості амбулаторних хворих для подальшого з`ясування причини їх симптомів (див. Рис. 2, I1). Вони повинні прийти на прийом до лікаря після виписки з ОНП або відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці, як тільки це буде практично можливо і доцільно, тобто, як правило, протягом 72 год.
Коли пацієнти з можливим ОКС (див. Рис. 2, B3) і пацієнти з певним ОКС, але недіагностіческой ЕКГ і нормальними показниками кардиоспецифических біомаркерів проходять первинний огляд (див. Рис. 2, D1) в установах без блоку для пацієнтів з болем у грудній клітці (або еквівалентного підрозділу), вони повинні бути поміщені в стаціонар. Стаціонарне відділення, куди належить помістити таких пацієнтів, повинно мати такі ж кошти для безперервного моніторування ЕКГ, обладнання для
реанімації та персонал, як зазначено в наведеному вище описі відділень для пацієнтів з болем у грудній клітці.