Обстеження та лікування хвороби коронарних артерій у пацієнтів з набутими вадами - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

Відео: Коронароангіографія в амбулаторних умовах

10. ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ У ПАЦІЄНТІВ З набутих вад серця
Багато пацієнтів з клапанною хворобою серця мають супутню КБС, але існують дуже обмежені дані щодо оптимальних стратегій для діагностики та лікування КБС у таких пацієнтів. Таким чином, рішення по веденню зазвичай розробляються на основі інформацій, отриманих з рандомізованих досліджень по лікуванню КБС і з маленьких опублікованих серій про пацієнтів, що піддаються хірургічному лікуванню клапанної хвороби серця.
10.1. Імовірність Хвороби Коронарних Артерій у Пацієнтів з клапана Хворобою Серця
Імовірність розвитку КБС в загальній популяції (996) і поширеність КБС у пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою (997), може бути визначено на основі віку, статі та клінічних факторів ризику. Поширеність КБС у пацієнтів з клапанною хворобою серця визначається тими ж самими ознаками (998). До факторів ризику коронарного атеросклерозу у пацієнтів з клапанною хворобою слід підходити з профілактикою і стратегіями скорочення ризику, які були рекомендовані для загальної популяції (999).
Ішемічні симптоми є важливими маркерами КБС в загальній популяції. Таким чином, поширеність КБС в середньому визначена у 90% чоловіків середнього віку з типовою стенокардією і АС, у 50% з них атипова стенокардія, у 16% з них неангінозная біль в грудній клітці, а 4% - безсимптомні пацієнти (997). На підставі даних Фремингемского дослідження темпи КБС збільшуються з віком і у безсимптомних пацієнтів з низьким ризиком його частота становить 1-6%. У пацієнтів у віці молодше 45 років ризик становить 1 -2% (1000). Навпаки, ішемічні симптоми у пацієнтів з клапанною хворобою серця можуть мати численні причини, такі як розширення порожнини ЛШ, збільшення напруги або товщини стінок з субендокардіальному ішемією (1001) і гіпертрофією ПШ (1002). Стенокардія, таким чином, менш специфічний індикатор КБС у пацієнтів з клапанною хворобою серця, ніж в загальній популяції.
Серед пацієнтів з важким АС, стенокардія є частим симптомом у молодих пацієнтів з нормальними коронарними артеріями і вродженим або ревматичний АС. З іншого боку, КБС є частим ознакою у літніх симптомних чоловіків з АС. Серед пацієнтів з АС, поширеність КБС становить 40-50% при типовою стенокардії, в середньому 25% при атипової болю в грудях і в середньому 20% без болю в грудях (1003-1010). Навіть у пацієнтів молодше 40 років без болю в грудній клітці і без коронарних факторів ризику, поширеність КБС становить 0-5% (998,1005,1011). У літніх пацієнтів старечого віку (старше 70 років) стенокардія є сильною детермінантою КБС (чутливість 78%, специфічність 82%) (1012). Кальцинація аортального клапана також асоціюється з високим наявністю КБС (90%) (1013). В цілому, оскільки стенокардія є поганим маркером КБС у пацієнтів з АС, коронарна ангіографія рекомендується симптомним пацієнтам перед ЗАК у чоловіків старше 35 років-предкліматеріческім жінкам старше 35 років з коронарними факторами ризику, так само як безсимптомним чоловікам старше 45 років-жінкам старше 55 років і тим, у кого 2 або більше коронарних факторів ризику.
КБС рідше зустрічається у пацієнтів з АР, ніж при АС (1003-1010,1014-1020), що частково пов`язано з більш молодим віком пацієнтів з АР. Поширеність КБС у пацієнтів з мітральнимстенозом (в середньому 20%) нижче, ніж у пацієнтів з хворобою аортального клапана (1015,1017,1018,1021,1022), спостереження пояснюється переважно різницею у віці і поле. Проте, з-за впливу нелеченного КБС на періоперціонную і довгострокову післяопераційну виживаність, передопераційна ідентифікація КБС є дуже важливим у пацієнтів з АР або МС і у тих, хто з АС. Таким чином, у симптомних пацієнтів і / або у тих, у кого є дисфункція лівого шлуночка, передопераційна коронарна ангіографія рекомендується чоловікам у віці більше 35 років, предкліматеріческім жінкам у віці більше 35 років з коронарними факторами ризику і постклімактеричний жінкам.
Відношення між МР і КБС унікально в тому, що КБС часто є причиною цього клапанного ураження. Тактика ведення цих пацієнтів обговорена в Розділі 3.6.5. Ні стенокардія, ні симптоми СН не є надійними маркерами КБС у цих пацієнтів. У пацієнтів, що піддаються катетеризації для визначення причини і тяжкості мітральної регургітації, КБС присутній в середньому у 33% (1023,1024). У пацієнтів, що піддаються катетеризації при гострих ішемічних синдромах в середньому 20% мають асоційовану митральную регургитацию. (1025). Ті, хто з хронічною КБС і МР зазвичай мають більш низьку ФВ ЛШ і більш широку КБС, ніж ті, хто без МР (1023,1026). Однак КБС є нечасто у пацієнтів з дегенеративної хворобою МК, яка піддається операції. У великій серії досліджень тільки 1.3% таких пацієнтів мали КБС і у них було тільки одне судинне захворювання. Таким чином, рутинна коронарна ангіографія не відображено пацієнтам, що піддаються операції МК з приводу МР через дегенерацію МК при відсутності симптомів і без факторів ризику, коли вони молодші 45 років (1027).
10.2. Діагностика Хвороби Коронарних Артерій КЛАС I
1. Коронарна ангіографія показана перед операцією на клапані (включаючи інфекційний ендокардит) або мітральної балонної комміссуротоміей у пацієнтів з болем у грудній клітці, іншими об`єктивними ознаками ішемії, зниження систолічної функції лівого шлуночка, КБС в анамнезі або коронарними факторами ризику (включаючи вік). Пацієнти, що піддаються мітральної балонної вальвотоміі, не повинні піддаватися коронарної ангіографії виключно на основі коронарних факторів ризику. (Рівень достовірності: C)
2. Коронарна ангіографія показана пацієнтам з очевидно легкої - помірної клапанної хворобою серця, але з прогресуючою стенокардією (Канадська Асоціація Серця, функціональний КЛАС II або вище), об`єктивними даними ішемії, зниженням систолічної функції лівого шлуночка або явної застійної СН. (Рівень достовірності: C)
3. Коронарна ангіографія повинна бути виконана перед операцією на клапані у чоловіків у віці 35 років і старше, предкліматеріческіх жінок у віці 35 років і старше з коронарними факторами ризику і постклімактеричних жінок. (Рівень достовірності: C)
КЛАС II А
Операція без коронарної ангіографії доцільна у пацієнтів, що піддаються невідкладної операції на клапані з приводу гострої клапанної регургітації, хвороби кореня аорти або інфекційного ендокардиту. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
Коронарна ангіографія може бути розглянута у пацієнтів, що піддаються катетеризації для підтвердження тяжкості клапанного ураження перед операцією на клапані без меморіалу, давнього ознаки КБС, численних коронарних факторів ризику або похилого віку. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
1. Коронарна ангіографія не відображено молодим пацієнтам, які не піддаються екстреної операції на клапані, коли немає подальших гемодинамічних визначень за допомогою катетеризації, що вважаються необхідними, немає коронарних факторів ризику, немає КБС в анамнезі і немає ознак ішемії. (Рівень достовірності: C)
2. Пацієнти не повинні піддаватися коронарної ангіографії перед операцією на клапані, якщо вони гемодинамически важко не стабільні. (Рівень достовірності: C)
ЕКГ в спокої у пацієнтів з клапанною хворобою серця часто показує зміни сегмента ST через гіпертрофії ЛШ, дилатацію лівого шлуночка або двухпучковой блокаду, які можуть впливати на точність ЕКГ в спокої і під час навантаження при діагностиці супутньої КБС.
Точно так же, аномальні регіональні руху стінок в спокої і при навантаженні не є специфічними маркерами КБС у пацієнтів з основної клапанної хворобою серця, у яких є гіпертрофія ЛШ і / або дилатація порожнин (1028-1030), як і порушення міокардіальної перфузії, індуковані навантаженням або фармакологічними стресом (1029,1031-1034). Доступні дані по використанню візуалізації миокардиальной перфузії з перфузійним препаратами талієм 201 або технецием 99m у пацієнтів з тяжкою клапанної хворобою обмежені. Хоча деякі дослідження по зображенню перфузії при АС продемонстрували чутливість 87% і специфічність 77%, наявність КБС пропущено у 13% пацієнтів з КБС (1035). З огляду на важливість визначення наявності КБС, коронарна ангіографія залишається найкращим методом для визначення діагнозу КБС (1004). Неінвазивне зображення корисно, коли КБС підозрюється у пацієнтів з легким клапанним стенозом або регургітацією і нормальними розмірами камер ЛШ і товщиною стінок.
У пацієнтів, що піддаються екстреної операції на клапані при гострій АР, аортальной диссекции або ендокардиті з гемодинамічної нестабільністю, катетеризація серця, аортография і коронарна ангіографія потрібні рідко, вони асоційовані з підвищеним ризиком і можуть надмірно відстрочити екстрену операцію (221,224-227). Ангіографія повинна бути розглянута тільки, коли клапанний діагноз не може бути визначений неінвазивним зображенням і коли пацієнти мають відому КБС, особливо ті, хто з попереднім АКШ (див. Розділ 3.2.2.3).
10.3. Лікування Хвороби Коронарних Артерій у Час Заміни аортального Клапана
КЛАС I
Пацієнти, що піддаються ЗАК зі значним стенозом (зниження люмінальной діаметра більше або дорівнює 70%) головних коронарних артерій, повинні лікуватися за прищепленням обходу. (Рівень достовірності: C)
КЛАС II А
1. У пацієнтів, що піддаються ЗАК і коронарного прищеплення обходу, використання лівої внутрішньої грудної артерії доцільно для обходу стенозірованной лівої передньої низхідної коронарної артерії більше або дорівнює 50 -70%. (Рівень достовірності: C)
2. У пацієнтів, що піддаються ЗАК з помірним стенозом (зниження люмінальной діаметра на 50-70%), доцільно виконати коронарне прищеплення обходу в головних коронарних артеріях. (Рівень достовірності: C)
Як зазначено вище, у більше ніж 33% пацієнтів з АС, що піддаються ЗАК, мають супутню КБС. У більше ніж 50% пацієнтів старше 70 років мають КБС. Кілька досліджень повідомили про результати пацієнтів, що піддаються комбінації АКШ і
ЗАК. Хоча комбінована миокардиальная реваскуляризация і ЗАК збільшують час поперечного затиску (1036) і мають потенціал для збільшення периоперационного інфаркту міокарда та ранньої післяопераційної летальності, порівнянної з пацієнтами без КБС, що піддаються ізольованій ЗАК (1037-1040), в деяких серіях дослідження комбіноване АКШ мало незначний несприятливий вплив на операційну смертність, або взагалі не впливало (одна тисяча сорок один -1047). Більш того, комбінація АКШ з ЗАК знижує частоту періопераційних інфарктів міокарда, операційну смертність, пізню смертність і захворюваність у порівнянні з пацієнтами зі значною КБС, зміст яких не повинен реваскуляризації під час ЗАК (1045,1046,1048,1049). На додаток до тяжкості КБС мультіваріабельние фактори для пізньої постоперационной смертності включають тяжкість АС, тяжкість дисфункції лівого шлуночка, вік старше 70 років (особливо у жінок) і наявність симптомів IV ФК за NYHA (1046,1050,1051). Неповна реваскуляризація асоціюється з більшою післяопераційної систолічною дисфункцією (1052,1053) і зниженою частотою виживання (1054) після операції в порівнянні з пацієнтами, які отримують повну реваскуляризацію. Протягом більше десяти років поліпшені методи миокардиального збереження були пов`язані зі зниженою загальною операційної летальністю (1055) і це стало стандартною практикою для обходу всіх значимо стенозірованних коронарних артерій, коли це можливо у пацієнтів, що піддаються ЗАК. Комітет рекомендує цей підхід.
10.4. Заміна аортального Клапана у пацієнтів, що піддаються Операції Аорто-коронарного шунтування
КЛАС I
ЗАК показана пацієнтам, що піддаються АКШ, які мають важкий АС і відповідають критеріям для заміни клапана (див. Розділ 3.1.7). (Рівень достовірності:
C)
КЛАС II А
ЗАК доцільна у пацієнтів, що піддаються аортокоронарного шунтування, які мають помірний АС (середній градієнт 30-50 мм рт.ст. або Допплер швидкість 3-4 м / с). (Рівень достовірності: B)
КЛАС IIБ
ЗАК може бути розглянута у пацієнтів, що піддаються аортокоронарного шунтування, які мають легкий АС (середній градієнт менше 30 мм рт.ст. або Doppler швидкість менше 3 м / с), коли є ознаки, такі як помірно-важка кальцинація клапана, яка може швидко прогресувати. (Рівень достовірності: C)
Пацієнти, що піддаються АКШ, у кого є важкий АС, повинні піддатися ЗАК під час реваскуляризації. Ухвалення рішення менш ясно у пацієнтів з КБС, що вимагають АКШ, коли ці пацієнти мають легкий, помірний АС. Навпаки, суперечки зберігаються відносно показань для "профілактичної" ЗАК під час аортокоронарного шунтування у таких пацієнтів. Це рішення повинно бути прийнято тільки після визначення тяжкості АС по ДЕХОКГ і катетеризацією серця.
Підтвердження катетеризацією серця особливо важливо у пацієнтів зі зниженим ударним об`ємом, поєднаними клапанними ураженнями і проміжними середніми градієнтами аортального клапана (між 30 -50 мм рт.ст.) по ДЕХОКГ, тому що багато такі пацієнти можуть фактично мати важкий АС (як обговорено в Розділі 3.1.6). Більш складна і суперечлива проблема - рішення замінити аортальний клапан тільки при легкому АС під час аортокоронарного шунтування, тому що ступінь АС може стати більш важкою протягом декількох років, вимагаючи другий, більш важкою операції ЗАК у пацієнтів з доступним щепленим обходом.
Важко передбачити, чи розвинеться у пацієнтів з КБС і легким АС значимий АС через кілька років після АКШ. Як зазначено раніше (див. Розділ 3.1.3), природний плин легкого АС мінливе, при цьому у деяких пацієнтів на початку АС відносно швидко прогресує зі зменшенням площі клапана до 0.3 см в рік і підвищенням градієнта тиску до 15-19 мм.рт. ст. в рік-однак, у більшості зміни можуть бути незначними або відсутні (61,86-95,107,1056). Середня величина скорочення площі клапана - 0.12 см2 на рік (61), але темпи зміни у індивідуального пацієнта передбачити важко.
Ретроспективні дослідження пацієнтів, які перенесли ЗАК після попереднього АКШ, повідомили, що середній час повторної операції становила 5-8 років (1057-1062). Градієнт аортального клапана при першій операції був маленьким, менше 20 мм рт.ст., але під час другої операції середній градієнт значно зріс і склав більше 50 мм рт.ст. Ці повідомлення представляють окремих пацієнтів, у яких АС прогресував до такої міри, що була гарантована ЗАК. Число пацієнтів в цих хіруругіческіх серіях, у яких були подібні градієнти під час першої операції, але у кого не було значного прогресу АС, невідомо.
Хоча остаточні доступні дані поки відсутні, у пацієнтів з проміжними аортальними клапанними градієнтами (середній градієнт 30 -50 мм рт.ст. при катетеризації або трансклапанний швидкість 3 -4 м / с по ДЕХОКГ), що піддаються аортокоронарного шунтування, може бути виправдана ЗАК під час реваскуляризації (181-185), в той час як пацієнти з градієнтами нижче 10 мм рт.ст. не потребують заміни клапана. Ступінь рухливості і кальцинації також явяляются важливими факторами, що пророкують більш швидке прогресування аортальної хвороби і повинні бути враховані, особливо у тих, у кого градієнти коливаються між 10-25 мм рт.ст. (98,181,185-187,1063-1066). Через відсутність даних існують розбіжності щодо ЗАК під час аортокоронарного шунтування і сила цих рекомендацій зменшена.
10.5. Тактика Ведення Супутньою Хвороби Мітрального Клапана і Хвороби Коронарних Артерій
Більшість пацієнтів з хворобою МК і КБС мають ішемічну митральную регургитацию, як обговорено в Розділах 3.6.5 і 7.3.1.3. У пацієнтів з мітральної регургітацією 1-2 + ішемічні симптоми зазвичай диктують необхідність в реваскуляризації. Пацієнти з більш тяжкою ішемічною мітральної регургітацією зазвичай мають значну дисфункцію лівого шлуночка і рішення по проведенеію реваскуляризації і відновленню мітрального клапана грунтується на симптомах, тяжкості КБС, дисфункції лівого шлуночка і індуцібельной миокардиальной ішемії.
У пацієнтів з хворобою МК внаслідок інших захворювань крім ішемії, значно обструктірованние коронарні артерії, що визначаються при передопераційної катетеризації серця зазвичай реваскулірізуются під час операції на МК. Немає даних, що визначають мудрість цієї загальної політики, але оскільки реваскуляризація зазвичай додає невелику захворюваність або смертність від операції, додаткова операція реваскуляризації зазвичай рекомендується.