Стратифікація ризику перед випискою - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Стратифікація ризику перед випискою

рекомендації

клас I

1. Неінвазивне тестування навантаження рекомендовано пацієнтам з групи низького ризику (див. Табл. 7), у яких відсутні ішемія в спокої або при низькій фізичної активності, а також СН протягом як мінімум 12-24 год. (Рівень доказовості: C)
2. Неінвазивне тестування навантаження рекомендовано пацієнтам з групи помірного ризику (див. Табл. 7), у яких відсутні ішемія в спокої або при низькій фізичної активності, а також СН протягом як мінімум 12-24 год. (Рівень доказовості: C)
3. Вибір навантажувального тесту ґрунтується на характері ЕКГ в спокої, здатності виконувати фізичні вправи і наявних технічних засобах.

Вправи на тредмиле корисні для пацієнтів, здатних виконувати фізичні вправи, у яких на ЕКГ відсутні вихідні зміни сегмента ST, блокада ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ, порушення внутрішньошлуночкової провідності, ритм кардіостимулятора, синдром передчасного збудження шлуночків / синдром WPW і ознаки дигиталисной інтоксикації (ефект дігоксину). (Рівень доказовості: C)

1. Методику візуалізації слід додати при веденні пацієнтів, здатних виконувати фізичні вправи, у яких є депресія сегмента ST в спокої (0,10 мВ або більше), гіпертрофія ЛШ, блокада ніжки пучка Гіса, порушення внутрішньошлуночкової провідності, синдром передчасного збудження шлуночків / синдром WPW або дигіталісна інтоксикація (ефект дигоксину). Якщо пацієнти проходять тест на витримку навантаження низького рівня, методика візуалізації може збільшити чутливість. (Рівень доказовості: B)
2. Фармакологічна тестування навантаження з візуалізацією рекомендується в тих випадках, коли фізичні обмеження (наприклад, артрит, ампутація, виражене захворювання периферичних судин, виражене хронічне обструктивне легеневе захворювання або загальна слабкість) виключають можливість проведення повноцінного тестування за допомогою фізичних вправ. (Рівень доказовості: B)
3. Термінова ангіографія без неінвазивної стратифікації ризику повинна бути виконана при неможливості стабілізації за допомогою інтенсивної медикаментозної терапії. (Рівень доказовості: B)
4. Неінвазивний тест (ЕхоКГ або радіонуклідна сцинтиграфія) рекомендується для оцінки функції ЛШ у пацієнтів з встановленим ГКС, у яких не запланована коронарна ангіографія і вентрикулографія ЛШ. (Рівень доказовості: B)

Мал. 19. Імовірність смерті, розрахована методом Каплана-Мейера на підставі ЕКГ при госпіталізації.
Ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом обумовлює необхідність безперервного стратифікації ризику. Важливу прогностичну інформацію отримують при ретельній первинній оцінці стану, перебігу хвороби пацієнта протягом перших кількох днів, а також реагування пацієнта на антиішемічну і антитромботичну терапію. Класифікація Braunwald (14,260) отримала проспективне підтвердження і є адекватний клінічний інструмент, що допомагає прогнозувати результати (569). Незалежними предикторами смерті або нефатального інфаркту міокарда були стенокардія спокою протягом 48 год за відсутності несерцевих патології (первинна НС- Braunwald Клас III), а також НС протягом раннього післяінфарктного періоду (Braunwald Клас C) поряд з віком, чоловічою статтю, артеріальною гіпертензією та максимальним об`ємом внутрішньовенної антиангинальной / антиішемічної терапії. Виявилося, що вихідна ЕКГ при госпіталізації також була надзвичайно корисна для стратифікації ризику в регістрі TIMI III (199), як обговорювалося в розділі 2.2.6.2, і в групі спостереження RISC (Research on InStability in Coronary artery disease - Дослідження нестабільності при коронарної хвороби серця ) (570). Згідно з більш пізньої базі даних по 12142 пацієнтам, госпіталізованим протягом 12 годин після появи ішемічних симптомів, ЕКГ при госпіталізації дозволила провести індивідуальну стратифікацію ризику у всіх хворих з гострим коронарним синдромом (127) (рис. 19). У багатьох випадках неинвазивное тестування навантаження є надзвичайно корисним доповненням при подібній оцінці ризику, заснованої на клінічних показниках. Крім того, як зазначалося раніше, при оцінці ризику значну допомогу надають тропоніни. Однак деякі пацієнти піддаються настільки високому ризику несприятливого результату, що за допомогою неінвазивної стратифікації ризику, швидше за все, не вдасться виявити підгрупу з досить низьким ризиком, що дозволяє уникнути коронарографії для визначення можливості проведення реваскуляризації. У число цих пацієнтів входять хворі, у яких, незважаючи на інтенсивну фармакотерапию, залишаються симптоми поворотній стенокардії в спокої, нестабільність гемодинаміки або виражена дисфункція ЛШ. Цих пацієнтів слід розглядати як безпосередніх кандидатів на проведення ранньої коронарної ангіографії без неінвазивного навантажувального тестірованія- проте, напрямок на коронарну ангіографію є недоцільним, якщо хворі не бажають розглядати реваскуляризацию або мають виражені ускладнюють захворювання, що виключають проведення реваскуляризації. У інших пацієнтів ймовірність КБС після початкової клінічної оцінки може бути настільки низька, що навіть патологічний результат тесту, по всій ймовірності, не стане підставою для додаткової терапії з метою подальшого зниження ризику (наприклад, жінка 35 років без факторів ризику розвитку КБС). Такі пацієнти зазвичай не розглядаються як кандидати на коронарну ангіографію та реваскуляризацію за винятком випадків, коли діагноз НС / ІМ БП ST неясний. Більшість пацієнтів, госпіталізованих з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, не потрапляють в ці категорії і відповідно є придатними кандидатами для стратифікації ризику за допомогою неінвазивного тестування.
Визначення ризику у пацієнта на підставі перевіреного алгоритму підрахунку бального ризику (наприклад, за даними досліджень TIMI, GRACE або PURSUIT) може представляти цінність для виявлення пацієнтів з групи високого ризику (див. Розділ 2.2.6 і табл. 8). Вони також можуть допомогти у відборі тих, хто може отримати найбільшу користь від більш агресивних видів терапії, таких як НМГ або стратегія інвазивного лікування (див. Розділ 3.4.1).

1. Завдання медичного догляду

Цілями неінвазивного тестування є: 1) визначення наявності або відсутності ішемії у пацієнтів з низькою або помірною ймовірністю КБС і 2) попереднє
складання прогнозу. Ця інформація є ключовою в розробці подальших діагностичних кроків і терапевтичних заходів.

* Не дивлячись на те, що обсяг опублікованих даних обмежений, пацієнти з такими ознаками, швидше за все, не будуть в групі низького ризику при наявності або бали високого ризику за даними тредміл-тесту, або вираженій дисфункції ЛШ в спокої (ФВЛШ lt; 0.35). Розміщено на сайті: acc. org / qualityandscience / clinical / statements.htm (4).

Таблиця 20. Результати неінвазивного тестування, що прогнозують високий ризик несприятливого результату (візуалізація лівого шлуночка) _

Адаптовано з: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging, December 1986: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Nuclear Imaging). JAm Coll Cardiol 1986-8: 1471-1483 (576) - and Cheitlin M.D., Alpert J.S., Armstrong W.F. et al. ACC / AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. Circulation 1997-95: 1686-1744 (577).

ФВ - фракція виброса- ЕхоКГ - ехокардіографія.

Таблиця 21. Результати неінвазивного тестування, що прогнозують високий ризик несприятливого результату при навантажувальної радіонуклідної сцинтиграфії міокарда _

1. Патологічний розподіл в міокарді ізотопу більш ніж в одній області коронарної артерії в спокої або при навантаженні або великий

__ Передній дефект, який реперфузірует

1. Патологічний розподіл в міокарді з підвищеним накопиченням в _ легких         
2. Збільшення серця ___

Адаптовано з: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging, December 1986: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Nuclear Imaging). JAm Coll Cardiol 1986-8: 1471-1483 (576).
Докладне обговорення неінвазивного тестування навантаження при КБС представлено в Рекомендаціях АКК / ААС по тестування навантаження, Рекомендаціях АКК / ААС по клінічного використання радіонуклідної візуалізації серця і Рекомендаціях АКК / ААС з клінічного застосування ехокардіографії (4,571-573) (Табл. 19, 20 і 21) . Якщо коротко, провокування ішемії при низькому навантаженні (574) або індекс високого ризику на тредмиле (тобто 11 або більше) (575) має на увазі сильне обмеження здатності збільшувати коронарний кровотік. Це, як правило, є результатом вираженого стенозу / оклюзії коронарної артерії і асоціюється з високим ризиком несприятливого результату і / або важкої стенокардії після виписки. Якщо немає протипоказань до реваскуляризації, такі пацієнти в цілому повинні бути спрямовані на ранню коронарну ангіографію для контролю процедури реваскуляризації, якщо вона доцільна. У той же час виконання більш серйозного навантаження (наприклад, понад 6,5 метаболічних еквівалентів [METS]) без доказів ішемії (індекс низького ризику на тредмиле 5 або більше) (575) асоціюється з функціонально менш вираженою оклюзією коронарної артерії. У таких пацієнтів краще прогноз, і їх часто можна безпечно вести за допомогою консервативної стратегії. Ішемія, що розвивається при показниках понад 6,5 METS, може асоціюватися з вираженою оклюзією коронарної артерії, але, якщо відсутні інші маркери високого ризику (депресія або підйом сегмента ST більш

1. 2 мВ, падіння артеріального тиску, зміни сегмента ST в численних відведеннях, що відображають різні коронарні області, або пролонговані зміни сегмента ST [більше 6 хв] при відновленні), цих пацієнтів також можна безпечно вести за допомогою консервативної стратегії (табл. 20).

Здатність навантаження радіонуклідна вентрикулографія або стрес-ЕхоКГ (див. Табл. 20) являє собою важливу альтернативу тестування за допомогою електрокардіографії при виконанні фізичних вправ. Перфузійні сцинтиграфія міокарда з фармакологічної навантаженням (табл. 21) є особливо корисною у випадках, коли пацієнти не в змозі виконувати фізичні вправи. Прогностична цінність фармакологічного тестування навантаження представляється подібна до цінністю тестування за допомогою виконання фізичних вправ з візуалізацією, незважаючи на те що прямих порівнянь мало.
Як було зазначено раніше (див. Розділ 2.3.2), МРТ є більш новим методом візуалізації, за допомогою якого можна проводити ефективну оцінку функції серця, перфузії (наприклад, з навантаженням аденозином) і життєздатності в ході одного і того ж дослідження. За даними звітів, комбінація цих ознак дає прекрасну прогностичну інформацію стосовно пацієнтам з підозрою на КБС / ОКС (296).

1. Вибір неінвазивного тесту

Немає остаточних даних про те, що має перевагу в оцінці прогнозу: оцінка функції ЛШ або перфузії міокарда в спокої і під час виконання фізичних вправ або фармакологічна навантаження. При виборі доцільною терапії важливі як вираженість КБС, так і ступінь дисфункції ЛШ. Дослідженням, які безпосередньо порівнюють прогностичну інформацію численних неінвазивних тестів на ішемію у пацієнтів після стабілізації НС / ІМ БП ST, перешкоджає малий розмір вибірки. Стрес-ЕхоКГ з добутаміном дає інформацію як про функції ЛШ в спокої, так і про функціональні наслідки стенозу коронарних судин (571). Ішемічна реакція характеризується початковим поліпшенням функції ЛШ при дозах низького навантаження, за яким слід погіршення в міру збільшення доз добутаміну (571). Однак НС і ІМ внесені в список протипоказань до проведення ЕхоКГ з навантаженням добутаміном (578).
У дослідженні RISC оцінювалося обмежене симптомами тестування на велотренажері перед випискою 740 чоловіків з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (579). Аналіз багатьох змінних дозволив виявити незалежну негативну зв`язок між ступенем депресії сегмента ST, що виражалася як число відведень з ішемічними змінами при низькій максимальному навантаженні, з виживанням без ІМ через 1 рік. Це та інші дрібніші дослідження дозволяють провести порівняння ефективності при стратифікації ризику між ЕКГ з фізичним навантаженням і фізичним навантаженням або навантаженням дипиридамолом при дослідженні з талієм-201. Всі ці неінвазивні тести демонструють подібну точність в поділі (діхотомізаціі) всієї популяції на підгрупи низького і високого ризику.
Вибір неінвазивного навантажувального тесту повинен грунтуватися, головним чином, на характеристиках пацієнта, доступності на місцевому рівні і досвіду в інтерпретації (580). Через свою простоту, більш низької вартості і повсюдної обізнаності про його проведення та інтерпретації, стандартний ЕКГ-тест з фізичним навантаженням низького рівня залишається найбільш доцільним тестом для пацієнтів, які в змозі виконувати фізичні вправи і у яких ЕКГ спокою дозволяє інтерпретувати зміни сегмента ST . Пацієнти з таким характером ЕКГ, який може перешкодити інтерпретації динаміки сегмента ST, повинні при візуалізації пройти тест у вигляді фізичних вправ. Пацієнти, які не в змозі виконувати фізичні вправи, повинні при візуалізації пройти фармакологічний навантажувальний тест. Пацієнти з групи низького і помірного ризику, госпіталізовані з гострим коронарним синдромом, можуть пройти обмежене симптомами тестування навантаження за умови, що у них немає симптомів захворювання і клінічний стан стабільний протягом 12-24 год.
Оптимальна стратегія тестування для жінок визначена в меншій мірі, ніж для чоловіків (див. Розділ 6.1), але є докази того, що стосовно до жінок дослідження за допомогою візуалізації мають перевагу над оцінкою за допомогою ЕКГ з фізичним навантаженням (580,581). Повідомлялося, що тестування з фізичним навантаженням давало меншу точність при постановці діагнозу у жінок. Принаймні частково таке менше точність обумовлюється меншою претестовой ймовірністю КБС у жінок, ніж у чоловіків-іншим можливим фактором є більш висока поширеність ішемії, що виникає в результаті дисфункції судин (ендотелію коронарного русла і / або мікросудинної дисфункції) за відсутності стенозуючий КБС. Результати обмеженого симптомами тестування з виконанням фізичних вправ, проведеного через 3-7 днів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, порівнювалися з результатами тесту, проведеного через 1 міс, у 189 пацієнтів (534,582). Діагностична та прогностична цінність цих тестів була однаковою, але більш ранній тест виявив пацієнтів, у яких розвинулися несприятливі події протягом першого місяця, а це становило приблизно половину всіх подій, що сталися протягом першого року.
Ці дані ілюструють важливість раннього неінвазивного тестування для стратифікації ризику.
У дослідженні VANQWISH використовувалося обмежене симптомами тестування навантаження на тредмиле з використанням талію через 3-5 днів для контролю потреби в ангіографії у 442 пацієнтів з інфарктом міокарда без зубця Q, відібраних випадковим шляхом для ранньої консервативної стратегії (534). Серед досліджуваних в когорті консервативного лікування, які задовольняли критеріям навантажувального тестування VANQWISH для переходу до коронарної ангіографії, у 51% була виявлена КБС, при якій була потрібна реваскуляризація, і вони продемонстрували сприятливі наслідки після реваскуляризації (583). Ці факти підтверджують ідею про те, що неінвазивне тестування навантаження може з успіхом використовуватися для виявлення пацієнтів з групи високого ризику, які можуть бути спрямовані на коронарну ангіографію. Малоймовірно, щоб будь-яка стратегія ранньої реваскуляризації, обрана на основі даних ангіографії, могла змінити надзвичайно низьку частоту подій на ранньому етапі, спостерігається у пацієнтів без навантажувального тесту високого ризику.
Неінвазивні тести найбільш корисні для прийняття рішень щодо ведення пацієнтів в тих випадках, коли ризик може бути виражений в термінах подій з плином часу. Потрібно вивчити велику популяцію пацієнтів, щоб вивести і протестувати рівняння, необхідні для точного прогнозування ризику у конкретного пацієнта. Жодне неинвазивное дослідження не було проведено серед достатнього числа пацієнтів після стабілізації НС / ІМ БП ST, щоб розробити і перевірити на точність рівняння з багатьма змінними, що дозволяє висловити результати тесту в термінах абсолютного ризику. Отже, дані досліджень пацієнтів зі стабільною стенокардією повинні бути використані для прогнозування ризику, що відбивається через події з плином часу. Хоча патологічний процес, що індукує ішемію, можуть відрізнятися при підключенні двох форм стенокардії, існує ймовірність того, що прогностичні номограми, отримані в ході вивчення пацієнтів зі стабільною стенокардією, також можуть прогнозувати ризик у пацієнтів, які нещодавно перенесли НС / ІМ БП ST, після стабілізації. Поряд з цим неперевіреними допущенням набагато більше публікацій, складених на базі популяцій, що включають пацієнтів як зі стабільною стенокардією, так і НС / ІМ БП ST, надають рівняння для стратифікації ризику, що переводять фізіологічні зміни, які спостерігаються під час неінвазивного тестування, в формулювання ризику, вираженого як події з плином часу.

1. Відбір для коронарної ангіографії

На відміну від неінвазивних тестів, коронарна ангіографія дає детальну структурну інформацію, що дозволяє оцінити прогноз і зробити розпорядження про доцільний веденні пацієнта. У поєднанні з ангіографією ЛШ вона також дозволяє зробити оцінку загальної та регіонарної функції ЛШ. Показання до коронарної ангіографії тісно переплетені з показаннями до можливих планів лікування, таким як черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування. Коронарна ангіографія зазвичай показана пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких або спостерігаються зворотні симптоми або ішемія незважаючи на адекватну медикаментозну терапію, або є високий ризик відповідно до клінічних даними (СН, виражені шлуночкові аритмії) або даними неінвазивного тестування (виражена дисфункція ЛШ: ФВ менше 0,35, великі передні або численні дефекти перфузіі- табл. 19-21), як обговорюється в розділі 3.4.2. Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що раніше перенесли черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування, також в цілому повинні бути розглянуті як кандидати на проведення ранньої коронарної ангіографії, якщо тільки дані попередньої коронарної ангіографії не вказують на те, що подальша реваскуляризація швидше за все неможлива. Використання вабко може зробити можливим виконання коронарної ангіографії і реваскуляризації у пацієнтів з гемодинамічної нестабільністю (див. Розділ 3.1.2.7). Пацієнти з підозрою на стенокардію Принцметала також є кандидатами на коронарну ангіографію (див. Розділ 6.7).
У всіх випадках загальні показання до коронарної ангіографії і реваскуляризації розглядаються в поєднанні з характеристиками і перевагами конкретного пацієнта. Висновки пацієнта і лікаря, що стосуються ризиків і переваг, особливо важливі для пацієнтів, які можуть не бути кандидатами на проведення коронарної реваскуляризації, таким як дуже ослаблені дорослі старшого віку і пацієнти з важкими супутніми захворюваннями (тобто ступенем порушень функції печінки, легеневої або нирковою недостатністю - активним або неоперабельним раком).

1. консультування пацієнтів

Результати тестування слід обговорити з пацієнтом, родичами і / або представником пацієнта на мові, який їм зрозумілий. Результати тесту слід використовувати як допомогу у визначенні доцільності коронарної ангіографії, необхідності внесення поправок в режим медикаментозного лікування і необхідності в заходах вторинної профілактики (див. Розділ 5).