Особливі групи - пацієнти зі стенокардією принцметала - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Варіантна стенокардія (Принцметала)

рекомендації
клас I

1. Пацієнтам з клінічною картиною, що вказує на коронарний спазм, показано діагностичне обстеження для встановлення наявності скороминущої ішемії міокарда і підйому сегмента ST під час нападу болю в грудній клітці. (Рівень доказовості: A)
2. Коронарографія рекомендована по відношенню до пацієнтів з епізодичною болем в грудній клітці, що супроводжується тимчасовим підйомом сегмента ST. (Рівень доказовості: B)
3. Терапія нітратами і блокаторами кальцієвих каналів рекомендована по відношенню до пацієнтів з варіантної стенокардією, коронарна ангіограма яких не виявляє уражень коронарних артерій або виявляє наявність тільки неокклюзірующего поразок. Рекомендується коригування факторів ризику, причому пацієнти з атеросклеротичними ураженнями відносяться до категорії підвищеного ризику. (Рівень доказовості: B)

клас IIb

1. Проведення чрескожного коронарного втручання можна розглядати по відношенню до пацієнтів з болем у грудній клітці, минущим підйомом сегмента ST і вираженим стенозом коронарних артерій. (Рівень доказовості: B)
2. Проведення провокаційного тестування можна розглядати по відношенню до пацієнтів без вираженої ангіографічної коронарною хворобою серця і свідоцтв того, що минає підйому сегмента ST при наявності клінічно значущих симптомів, які можуть пояснюватися спазмом коронарної артерії. (Рівень доказовості: C)

клас III
Провокаційне тестування не рекомендується по відношенню до пацієнтів з варіантної стенокардією і обструктивним стенозом високого ступеня на коронарографії. (Рівень доказовості: B)
Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала, періодична стенокардія) є формою НС, яка зазвичай виникає спонтанно і характеризується минущим підйомом сегмента ST, яке дозволяється спонтанно або за допомогою застосування НТГ, не приводячи до розвитку ІМ (889). Найбільш ранні стадії ІМ теж можуть асоціюватися з циклічними підйомами сегмента ST, але ІМ не володіє характером періодичної стенокардії. Спазм найбільш часто має фокальний характер і може виникати одночасно більш ніж в 1 місці (890). Навіть в тих коронарних сегментах, які виглядають нормально на коронарографії, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження часто виявляє ознаки пристінкового атеросклерозу (891). Це може привести до локалізованої ендотеліальної дисфункції та коронарного спазму.
У пацієнтів зі стенокардією Принцметала в коронарних артеріях часто виявляються атеросклеротичні бляшки, які можуть бути як неокклюзірующего, так і окклюзірующего (892). Walling з співавт. (893) повідомили, що за допомогою коронарної артеріографії 1-судинне ураження було встановлено у 81 (39%) з 217 пацієнтів, а многососудістого поразки - у 40 (19%). Rovai з співавт. (894) виявили таке ж значне переважання обструктивних уражень у 162 пацієнтів з варіантної стенокардією.

1. клінічна картина

Незважаючи на те, що дискомфорт у грудній клітці у пацієнтів з варіантної стенокардією може провокуватися фізичним навантаженням, зазвичай він виникає без будь-якого попереднього збільшення потреби міокарда в кіслороде- більшість пацієнтів мають нормальною толерантністю до фізичного навантаження, і результати тестування навантаження можуть бути негативними. Оскільки ангінальних дискомфорт зазвичай виникає в стані спокою без очевидної причини, він може симулювати НС / ІМ БП ST, обумовлені коронарним атеросклерозом. Епізоди стенокардії Принцметала часто відбуваються в вигляді серій з пролонгованими немає симптомів періодами, які можуть тривати від декількох тижнів до декількох місяців. Напади можуть провокуватися емоційним напруженням, гипервентиляцией (895), фізичним навантаженням (896) або перебуванням на холоді (897). Найчастіше відзначається добова варіація епізодів стенокардії, при якій велика частина нападів відбувається рано вранці (898). У порівнянні з пацієнтами з хронічною стабільною стенокардією, пацієнти з варіантної стенокардією молодше і, за винятком паління, мають меншою кількістю коронарних факторів ризику (899,900). Деякі дослідження показали зв`язок між варіантної стенокардією та іншими Вазоспастична розладами, такими як мігрень і феномен Рейно (901). Синкопальное стан під час епізоду болю в грудній клітці вказує на виражену ішемію, пов`язану з гострою оклюзією, часто обумовленої фокальним спазмом.
У більшості випадків напади стенокардії вирішуються спонтанно, без ознак ІМ. Однак, тривалий вазоспазм може привести до таких ускладнень як ІМ, АВ блокада високого ступеня, що загрожує життю шлуночковатахікардія або раптова смерть (902,903).

1. патогенез

Патогенез фокального коронарного спазму при такому стані не цілком з`ясований. Ймовірно, що лежить в основі порушенням є наявність ендотеліальної дисфункції, що піддає медіальні гладеньких м`язів впливу вазоконстрикторов, таких як катехоламіни, тромбоксан A2, серотонін, гістамін і ендотелін (904). Ендотеліальна дисфункція також може перешкоджати потік-залежною коронарною вазодилатації за рахунок зниженого утворення і виділення окису азоту (905) і посиленого фосфорилювання легких ланцюгів міозину, важливого етапу в скороченні гладких клітин (906). Може виникнути дисбаланс між продукуються ендотелієм вазодилатуючими факторами (т. Е., Простациклином, окисом азоту) і вазоконстрикторні факторами (т. Е., Ендотелін, ангіотензин II) на користь останніх (907). Також є докази причетності вегетативної нервової системи у вигляді зниженого парасимпатичного тонусу і посиленою реактивності альфа-адренергічних рецепторів у судинній стінці (905,908,909). Незалежно від механізму, ризик фокального спазму має тимчасовий, але зворотний характер.

1. діагноз

Ключем до діагностики варіантної стенокардії є реєстрація у пацієнта підйому сегмента ST під час минає дискомфорту в грудній клітці (зазвичай виникає в спокої, як правило, в ранні ранкові години і невоспроизводимого під час виконання фізичних вправ), який дозволяється при ослабленні дискомфорту. Як правило, такий спазм виключно ефективно знімається НТГ. Підйом сегмента ST має на увазі наявність трансмуральної фокальної ішемії, зумовленої повної або майже повної оклюзії епікардіальние коронарної артерії при відсутності колатеральною циркуляції. При варіантної стенокардії динамічна обструкція може наложиться на
виражений або виражений коронарний стеноз або несподівано виникнути в нормальному з ангіографічної точки зору сегменті коронарної артерії. Таким чином, коронарографія, як правило, є частиною клінічного дослідження цих пацієнтів при постановці діагнозу і може допомогти у виборі напрямку лікування.
Слід зазначити, що нерідко спазм спонтанно розвивається під час ангіографії, що допомагає в постановці діагнозу пацієнтам без раніше реєструвалися підйому сегмента ST- індукований катетеризацією спазм не є, однак, показником вазоспастического захворювання. Діагностичні тести на виявлення стенокардії Принцметала засновані на реєстрації минущого підйому сегмента ST під час епізоду болю в грудній клітці. З цією метою в умовах стаціонару або амбулаторно може виконуватися безперервне ЕКГ-моніторування в 12 отведеніях- реєстрація під час декількох епізодів болю покращує діагностичну чутливість. Також корисний навантажувальний тредміл-тест у однієї третини пацієнтів буде відзначений підйом сегмента ST, в іншої третини - депресія сегмента ST, а ще в однієї третини - відсутність змін сегмента ST. Інтерес представляє той факт, що результати у одних і тих же пацієнтів можуть не повторюватися і частіше бувають позитивними, коли тест виконується в ранні ранкові години. Зафіксувати наявність трансмуральної ішемії можуть допомогти двомірна ехокардіограма або ін`єкція радіонуклідного маркера під час епізоду болю в грудній клітці. У тих випадках, коли діагноз підозрюється, але не підтверджений об`єктивними доказами, для виклику спазму коронарних артерій може бути використаний ряд інших провокаційних тестів. Нітрати і БКК слід скасувати задовго до провокаційного тестування. Ці тести частіше виконуються під час коронарографіі- в цьому випадку спазм може бути візуалізовано до появи болю в грудній клітці і швидко знятий за допомогою внутрішньокоронарної ін`єкції НТГ. Даний тест також можна виконувати в блоці лікування коронарних пацієнтів, коли за хворим ведеться спостереження з метою виявлення підйому сегмента ST, проте це рекомендується тільки при відомій коронарної анатомії. Такі нефармакологические тести містять холодової прессорний тест і гіпервентиляцію, виконувану вранці протягом 6 хв, ізольовано або після фізичного навантаження (910). Фармакологічні тести в цілому забезпечують кращу діагностику. У минулому найбільш широко вивчалися і використовувалися ергоновін, метілергоновін і ергометрін, але метілергоновін і ергометрін в цілому більше не доступні, а використання ергоновін обмежена. Сьогодні з цією діагностичною метою використовуються переважно ацетилхолін і метахоліном. Незважаючи на те, що спазм зазвичай швидко знімається НТГ, що вводиться інтракоронарно або внутрішньовенно, іноді він може бути рефрактерний до терапії НТГ і іншими вазодилататорами і повторюватися в тому ж сегменті або в інших сегментах коронарних артерій, приводячи до пролонгованої ішемії, ІМ або, в рідкісних випадках, смерті (911). З цих причин провокаційні тести в даний час використовуються рідко і обмежені декількома ситуаціями: пацієнти з характерними симптомами, для усунення яких необхідна діагностика, можлива тільки з використанням даного метода- пацієнти, терапія яких нітратами і БКК не принесла результатів-а також пацієнти з загрозливим життя захворюванням, щодо яких лікар хоче переконатися в ефективності лікування. Таким чином, у пацієнтів з позитивним результатом гипервентиляционного тесту частіше, ніж у пацієнтів з негативним результатом, зустрічаються висока повторюваність нападів, многососудістого спазми і АВ блокада високого ступеня або шлуночковатахікардія (910), у пацієнтів високого ризику, чиї тести стають негативними після лікування, більша ймовірність сприятливого довгострокового перебігу захворювання. Дослідження коронарного спазму у пацієнтів з прикордонними артеріальними ураженнями може бути доповнено іншими діагностичними процедурами, такими як внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, функціональний резерв коронарного кровотоку і іншими функціональними тестами для більш точної оцінки вираженості обструкції.

1. лікування

Коронарний спазм зазвичай дуже добре піддається терапії НТГ, нітратами тривалої дії і блокаторами кальцієвих каналів (912-914), які вважаються лікувальними засобами першого ряду. (Бета-блокатори теоретично мають несприятливим потенціалом, і їх клінічний ефект є неоднозначним). Куріння слід припинити. Як правило, лікування починається з призначення блокатора кальцієвих каналів в дозуванні від помірної до високої (напр., Верапаміл від 240 до 480 мг / день, дилтіазем від 180 до 360 мг / день або ніфедипін від 60 до 120 мг / день) - пацієнтам з дуже активним перебігом захворювання може знадобитися комбінація нітратів і 2 блокаторів кальцієвих каналів різних класів (т. е., дигідропіридин з верапамілом або дилтіаземом). Повідомляється про користь блокаторів альфа-рецепторів, особливо для пацієнтів, які не в повній мірі реагують на терапію блокаторами кальцієвих каналів і нітратами (906). Якщо у пацієнтів під час коронарографії розвивається коронарний спазм (з провокацією або без), в цільову коронарну артерію слід зробити пряму інфузію 0.3 мг НТГ.

1. прогноз

Прогноз у пацієнтів з варіантної стенокардією, які отримують медикаментозну терапію, як правило, надзвичайно сприятливий, особливо у пацієнтів з нормальними або близькими до норми коронарними артеріями. Yasue з співавт. (915) повідомляли про 89-97% загальної 5-річної виживаності. В ході 7-річного подальшого спостереження приблизно за 300 пацієнтами частота випадків раптової смерті склала 3.6%, а частота ІМ - 6.5% (915). У пацієнтів з вазоспазмом коронарної артерії, накласти на фіксовану обструктивную КБС, прогноз менш сприятливий. У дослідженні 162 пацієнтів з варіантної стенокардією, проведеному Rovai з співавт. (894), у пацієнтів з нормальними коронарними артеріями і однососудістим поразкою частота 5-річної виживаності склала 95% в порівнянні з 80% у пацієнтів з многососудістим поразкою. Майже ідентичні показники виживаності були отримані в проведеному раніше дослідженні Walling з співавт. (893). У рідкісних випадках може знадобитися застосування кардіостимулятора для запобігання скороминущої АВ блокади, зумовленої ішемією, або дефібрилятора для запобігання раптової смерті, зумовленої індукованої ішемією шлуночкової фібриляцією. Часом терапія може давати невтішні результати, якщо пацієнт стійкий до впливу стандартних препаратів. До таких пацієнтам з мінімальною користю застосовується денервация серця.