Атф-лонг для корекції фетоплацентарної недостатності у жінок

Юрій ВДОВИЧЕНКО, Анна Козодой

Використання препарату АТФ-лонг для корекції фетоплацентарної недостатності у жінок з екстрагенітальною патологією

Вступ

Серед основних причин материнської і перинатальної смертності і захворюваності провідне місце займає екстрагенітальна патологія [1]. При цьому за останні роки не тільки зросла соматическая захворюваність серед жінок репродуктивного віку, але і серйозно змінилася її структура: відзначається явна перевага патології щитовидної залози і нейро-циркуляторної дистонії [2, 3, 5].
Незважаючи на значне число наукових публікацій у вітчизняній і зарубіжній літературі з проблеми акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною дистонією, не можна вважати всі питання цілком вирішеними, особливо в плані діагностики та профілактики порушень в системі мати-плацента-плід з використанням сучасних лікарських препаратів.
Метою проведеного нами дослідження було вивчення впливу нового вітчизняного препарату АТФ-лонг на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною дистонією.

матеріали та методи

Відповідно до мети і завдань дослідження був використаний двоетапний методологічний підхід. На I етапі був проведений клінічний аналіз перебігу вагітності та пологів у 90 жінок з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною дистонією, яких розділили на три групи по 30 осіб у кожній: перша група - вагітні з нейроциркуляторной дістоніей- друга - з тіреотоксікозом- третя - з нейроциркуляторною дистонією і тиреотоксикозом. До контрольної групи увійшли 30 акушерських і соматично здорових вагітних, розроджених вперше через природні родові шляхи.
На II етапі була здійснена клініко-лабораторний і функціональна оцінка ефективності розробленої нами лікувально-профілактичної методики у 30 вагітних, які склали четверту групу. При цьому у жінок третьої групи застосовували загальноприйняту методику відповідно до рекомендацій М.М. Шехтмана [5], яка включала в себе динамічний використання антигіпоксантів, антиагрегантів, препаратів, що стимулюють синтез білка, комплекс вітамінів і - за показаннями - препаратів, що містять йод (мерказоліл).
Основною відмінною рисою нашої методики є використання - у жінок четвертої групи - замість вищеописаного комплексу нового вітчизняного препарату АТФ-лонг (реєстраційне свідоцтво № Р 03.99 / 00367 від 15.03.99). Застосовували АТФ-лонг при вагітності в 10-14, 20-24 і 30-34-й тижні. Курс - 30 днів (по 0,01 г 3 рази на добу).
При ультразвуковому дослідженні проводили тіреоехоскопію на апараті "Toshiba" (Японія) датчиком з робочою частотою 5 мГц: вивчали праву і ліву частки, обсяг і масу щитовидної залози [2]. Ультразвукова плаценти-графія та фетометрія проводилися на апараті «Toshiba SAU 32-13» (Японія). Для оцінки матково-плодово-плацентарного кровотоку реєстрували криві швидкостей кровотоку в матковій артерії, артерії пуповини, внутрішньої сонної артерії і низхідній аорті плода на апараті складного сканування (Австрія), оснащеному дуплексним імпульсним допплеровским блоком «Doppler-300». Для оцінки периферичного судинного опору вивчали систоло-діастолічний співвідношення (С / Д) і пульсаційний індекс (ПІ) [2].
Тиреотропного гормону (ТТГ), трійод-тіроніна (ТЗ) і тироксин (Т4) визначали з використанням тест-систем «ДІА плюс» (Москва). Вивчення статевих і стероїдних гормонів (естріолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену) проводили радиоиммунологическим методом із застосуванням колориметрических наборів (KIT) фірми «СЕА-IRE-S0RY» (Франція) [4].
З метою оцінки центральної гемодинаміки у вагітних вивчали середній артеріальний тиск (САТ), роботу лівого шлуночка (РЛЖ) і загальний периферичний судинний опір (0ПСС).

Результати дослідження

Ретроспективний аналіз більше 10 тисяч пологів (за даними пологового будинку № 1 м Києва та Центру охорони здоров`я матері і дитини Київської області) показав, що частота супутньої нейроциркуляторна дистонія становила 11,2%, тиреотоксикозу - 9,3% випадків. У поєднанні вони зустрічалися в 4,2% випадків. Для клінічного аналізу архівного матеріалу були використані дані обстеження вагітних жінок лікарями-терапевтами та ендокринологами жіночих консультацій і акушерських стаціонарів. Середній вік жінок, які брали участь в дослідженні був 27,1 + 2,1 року (рgt; 0,05).
Дуже важливим моментом є вивчення тривалості цієї патології, так як дозволяє зрозуміти першопричину виникають в організмі патологічних станів. Згідно з даними анамнезу, тривалість нейроциркуляторна дистонія склала в першій групі 3,2 року, в третій - 2,9 року. Аналогічний показник по тиреотоксикозу був 4,1 і 4,3 року відповідно. Початком захворювання вважали той момент, коли був вперше встановлений діагноз - терапевтом, кардіологом або ендокринологом після відповідного обстеження. З`ясувалося, що розвиток досліджуваної патології частіше починається з щитовидної залози, а потім приєднуються порушення в серцево-судинній системі у вигляді нейроциркуляторна дистонія.
Після 20 тижнів вагітності ми не спостерігали достовірних відмінностей в частоті основних ускладнень між першою і другою групами. При цьому в загальній структурі можна відзначити високу частоту анемії вагітних (56,7 і 63,3%), фетоплацентарної недостатності (53,3 і 60%), загрози переривання вагітності (50 і 53,3%) і пізніх гестозів (46, 7 і 40% випадків). Інша картина спостерігалася в третій групі хворих. Так, найбільш частим ускладненням була фетоплацентарна недостатність, яка мала місце практично у всіх обстежуваних (93,3%). Дещо рідше зустрічалися анемія вагітних (76,7%), загроза переривання (60%) і пізні гестози (56,7%). Настільки висока частота різних акушерських ускладнень, і в першу чергу фетоплацентарної недостатності, свідчить про серйозну ступеня акушерського та перинатального ризику при поєднанні у вагітних тиреотоксикозу з нейроциркуляторною дистонією.
Аналізуючи основні особливості структури фетоплацентарної недостатності, ми відзначали явна перевага трьох основних варіантів в третій групі вагітних: хронічна гіпоксія плода (80%), затримка внутрішньоутробного розвитку плода по асиметричному варіанту (60%) і поєднані форми (60%). Ці дані говорять про тривалому хронічному стражданні плода у жінок з поєднаною екстрагенітальною патологією, що вказує на необхідність підвищувати ефективність лікувально-профілактичних заходів.
Природно, на такому несприятливому фоні клінічного перебігу вагітності частота різних ускладнень під час пологів була високою, причому найбільш частими ускладненнями у жінок третьої групи були гіпоксія плода (70%) і аномалії пологової діяльності (63,3%). Звертає на себе увагу явна перевага як передчасних (23,3% в порівнянні з 10 і 13,3% в першій і другій групах), так і запізнілих пологів (13,3% проти 3,3 і 6,7%) у жінок з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною дистонією. У сукупності з перерахованими особливостями перебігу вагітності це зумовило високу частоту кесаревих розтинів (46,7% в порівнянні з 20 і 23,3%).
Оцінюючи стан новонароджених, у жінок третьої групи крім вже зазначеної асфіксії (60% в порівнянні з 30 і 36,7%) можна виділити незрілість дітей (26,7% проти 10 і 16,7%) і різну ступінь гіпотрофії (33,3 % проти 13,3 і 20%). Крім того, всі основні нозологічні форми неонатальної патології достовірно частіше зустрічалися у новонароджених від матерів з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною дистонією. Найчастіше це були постгіпоксіческая енцефалопатія (63,3% в порівнянні з 33,3 і 40%) і гнійно-запальні захворювання (20% проти 10 і 13,3%). Перинатальні втрати склали по 33,3% у жінок з «чистими» формами нейроциркуляторна дистонія і тиреотоксикозу (по одному випадку дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності), а при їх поєднанні - 100% о (дистрес-синдром, интранатальная асфіксія і постнатальний сепсис на тлі глибокої гіпотрофії).
Як показали результати досліджень на цьому етапі, вагітні з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною дистонією складають групу ризику по розвитку багатьох ускладнень, але в першу чергу - фетоплацентарної недостатності. Перед практичними лікарями стоїть дуже важливе питання - як вести вагітних з цією патологією, яким варіантом віддати перевагу? На наш погляд, до вирішення цього питання потрібен єдиний підхід.
Найбільш виражену різницю можна було спостерігати після 20 тижнів вагітності. Так, використання розробленої нами методики дозволило істотно знизити частоту фетоплацентарної недостатності (з 93,3 до 43,3%), анемії вагітних (з 76,7 до 66,7%), загрози переривання вагітності (з 60 до 50%), пізніх гестозів (з 56,7 до 46,7%) та погіршення соматичної патології (з 56,7 до 33,3%). Зменшення сумарної частоти фетоплацентарної недостатності відбулося за рахунок таких показників, як хронічна гіпоксія плода (з 80 до 53,3%), затримка розвитку плода по асиметричному варіанту (з 60 до 40%), багатоводдя (з 40 до 13,3%) і різні поєднані форми (з 60 до 30%). Даний позитивний ефект можна пов`язати з широким спектром дії препарату АТФ-лонг, який фактично заміняє традиційно використовуваний комплекс антигіпоксантів, мембраностабилизаторов, засобів, що стимулюють синтез білка, активаторів ферментативних процесів і мікроелементів. При цьому не розвивається негативний вплив синергізму різних препаратів, спільна дія яких є маловивченим і дуже дискусійним з позицій фармакокінетики і фармакодинаміки.
Серед широкого спектру додаткових методів досліджень найбільш інформативними є ехографічні і допплерометрические. Результати ультразвукових досліджень щитовидної залози свідчать, що нам вдалося призупинити прогресуючий ріст щитовидної залози, про що наочно свідчать показники її обсягу (рlt; 0,05) і маси (рlt; 0,05) в термін 34-36 тижнів вагітності. За даними плацентографії, в цей же термін гестації мали місце достовірні відмінності з боку товщини плаценти (рlt; 0,05), а також питомої ваги її гіпотрофії (рlt; 0,05) і гіперехогенних включень у її структурі (рlt; 0,05 ). Ці дані наочно підтверджують не тільки високу частоту гіпертрофії щитовидної залози і фетоплацентарної недостатності, а й ефективність розробленої нами методики.
За даними доплерометричних досліджень, достовірні відмінності в матково-плодово-плацентарного кровотоку виникають тільки на 34-36-му тижні вагітності. Вони виражаються в зниженні у жінок третьої групи систоло-діастолічного співвідношення в маткових артерій (рlt; 0,05), артерії пуповини (рlt; 0,05) і у внутрішній сонній артерії (рlt; 0,05). Аналогічні зміни спостерігаються і з боку пульсаційного індексу в маткової артерії (рlt; 0,05), артерії пуповини (рlt; 0,05) і внутрішньої сонної артерії (рlt; 0,05). Крім того, характерною рисою була відсутність достовірних відмінностей з боку показників в низхідній аорті плода (рgt; 0,05). Нерівномірний зниження показників кровотоку в різних судинах плода свідчить про явне переважання асиметричного варіанту затримки розвитку плода і глибокої гіпоксії.
Як показали результати радіоімунологічних досліджень, достовірні відмінності мали місце тільки з боку двох показників: естріолу і плацентарного лактогену. Це виражалося в істотному підвищенні їх рівня в порівнянні з четвертою групою, починаючи з 14-16 тижнів: естріолу - до 19,3111,73 нмоль / л (рlt; 0,05) і плацентарного лактогену - до 67,58 ± 5,34 нмоль / л (рlt; 0,05), а також в 34-36 тижнів: естріолу - до 93,2118,34 нмоль / л (рlt; 0,05) і плацентарного лактогену - до 145,62 ± 12,34 нмоль / л (рlt; 0,05). На нашу думку, це пов`язано з нормалізацією функціонального стану щитовидної залози, що істотно впливає на ендокринну функцію плаценти.
Безумовно, для адекватної оцінки отриманих результатів необхідно вивчити основні показники центральної гемодинаміки, що є дуже важливим моментом для жінок з нейроциркуляторною дистонією. Тут необхідно зазначити відсутність достовірних змін з боку досліджуваних показників в контрольній групі протягом всієї вагітності (рgt; 0,05). На відміну від цього, на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у третій групі в 14-16 тижнів відзначали тільки підвищення роботи лівого шлуночка (рlt; 0,05). Однак уже в 24-26 тижнів додатково до цього можна говорити про і підвищення середнього артеріального тиску
(Рlt; 0,05) при одночасному зниженні загального периферичного судинного опору (рlt; 0,05), що зберігалося в III триместрі вагітності (рlt; 0,05). Застосування розробленої нами методики у жінок четвертої групи істотно не змінило всі досліджувані показники центральної гемодинаміки в порівнянні з контрольною групою.
Отримані результати свідчать про відстрочені зміни центральної гемодинаміки (24-26 тижнів) у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною дистонією в порівнянні з ехографічними, імунологічними і ендокринологічні змінами. Ми вважаємо, що це підтверджує суттєву роль тиреотоксикозу, а нейроциркуляторну дистонію можна розглядати як вторинне ускладнення, пов`язане з ендокринною перебудовою організму.
Акушерські та перинатальні наслідки розродження жінок з екстрагенітальною патологією є повним відображенням клінічного перебігу вагітності. Нам вдалося знизити частоту таких ускладнень, як гіпоксія плода в пологах (з 70 до 43,3%) і аномалії пологової діяльності (з 63,3 до 36,7%). Як результат зменшення питомої ваги фетоплацентарної недостатності слід розцінювати і зниження в 3 рази кількості передчасних пологів (з 23,3 до 6,7%) і в 4 рази - запізнілих пологів (з 13,3 до 3,3%). Вельми позитивним моментом є і значне зниження частоти кесаревих розтинів (з 46,7 до 23,3%) за рахунок аномалії родової діяльності і гіпоксії плода, яка не піддається медикаментозної корекції.
Що стосується перинатальних результатів розродження, то слід зазначити, що в четвертій групі частота народження дітей з асфіксією важкої і среднетяжелой ступеня скоротилася в 3 рази (з 30 до 10%), а легкої - майже в 2 рази (з 30 до 16,7% ). У цій групі зменшився також питома вага новонароджених дітей з незрілістю (з 26,7 до 10,0%) і різним ступенем гіпотрофії (з 33,3 до 16,7%). Серед основних нозологічних форм захворюваності новонароджених можна виділити достовірне зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії в четвертій групі (63,3% в порівнянні з 40%). Випадків перинатальної летальності в цій групі ми не спостерігали. Перинатальні наслідки розродження є прямим відображенням стану фетоплацентарного комплексу, що диктує необхідність проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів.

висновок

Таким чином, результати наших досліджень показали, що фетоплацентарна недостатність у жінок з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною дистонією має дуже складний генез, основним пунктом якого є дисфункція щитовидної залози. Включення в терапевтичний комплекс нового вітчизняного препарату АТФ-лонг дозволяє істотно знизити частоту розвитку фетоплацентарної недостатності, а також поліпшити результати розродження.

ЛІТЕРАТУРА
1. Вороненко Ю.В., Гульчіч О.П., Деякі особливості захворюваності жінок в період вагітності / Педіатрія, акушерство та гінекологія - 1997. - № 6. - С. 77-80.
2. Грищенко B.І. Ендокринні захворювання і вагітність // Акушерство. - Харків: Здоров`я, 1996. - С. 287-290.
3. Подольський В.В., Modi Салех Фархат, Журавель І.A. Нейроциркуляторна дістолія і вагітність // Педіатрія, акушерство та гінекологія - 1994. - № 5. - С. 49-52.
4. Посібник із клінічної ендокринології / Под ред. Н.Т. Старковой. - СПб: Пітер, 1996. - 544 с.
5. Шехтман M.M. Захворювання щитовидної залози // Екстрагенітальна патологія і вагітність. - Москва: Медицина, 1997. - С. 234-244.