Перинатальна смертність і захворюваність новонароджених - абдомінальне розродження

Перинатальної смертності І ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НОВОНАРОДЖЕНИХ ПРИ абдомінальногорозродження
Якщо раніше оцінка абдомінального кесаревого розтину проводилася зазвичай по найближчих, рідше віддаленим результатам для матері, то в даний час не менше значення ми повинні надавати його наслідків для дитини, тим більше, що масштаби виробництва цієї операції з метою отримання живого і здорового дитини значно розширилися. В принципі ми повинні очікувати в міру розширення відносних показань до кесаревого розтину прогресуюче зниження перинатальної смертності як по відношенню до всіх родів, так і при абдомінальному розродженні.
Звичайно, повідомлення окремих авторів не можуть дати справжньої картини, тому для порівняння треба виходити зі збірних статистик. Г. А. Бакшт (1934), підсумувавши результати абдомінальногорозродження для дітей, отримав на 6397 витягнутих новонароджених 8,5% мертвонароджених. За збірної німецькій статистиці за 1938 р перинатальна смертність дорівнювала 9,1%, в США в 1939 г.- 8,5%. Зібрана нами світова статистика за 50-ті роки показала наступні результати. У зарубіжних країнах перинатальна смертність становила від 1 до 17,5%. В цілому на 38 215 кесаревих розтинів загибель дітей мала місце в 2794 випадках (7,3%), за зведеними даними вітчизняних авторів, на 9794 операцій перинатальна смертність дорівнювала 8,4%. Таким чином, на 48009 операцій було 3617 мертвонароджених та померлих новонароджених (7,5%). Отже, спостерігається зниження перинатальної смертності у порівнянні з колишнім часом. Вона нижче навіть мертвонароджуваності за даними Г. А. Бакшта (8,5%).
Друга половина 60-х і 70-ті роки ознаменувалися різким зниженням перинатальної смертності при абдомінальному розродженні. За сумарними даними зарубіжних авторів, на 14 418 витягнутих дітей вона стала рівною 4,1%, а вітчизняних - на 5583 дитини - 3,8%, в цілому ж на 20 001 дитини - 4,0%. Якщо зіставити наш клінічний матеріал, то в I періоді перинатальна смертність при кесаревому розтині дорівнювала 11,1%, в II - вже 4,8%.

Перш ніж з`ясовувати причини перинатальної смертності і, отже, відшукати шляхи її зниження, необхідно вирішити питання, чи робить кесарів розтин само по собі вплив на плід. A priori можна сказати, що розродження хірургічним шляхом дбайливіше акушерських щипців, повороту плода на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, важких пологів при відносних ступенях звуження таза, затяжних пологів при слабкості родової діяльності і безводному періоді та ін.
Разом з тим ряд авторів висловили думку, що операція кесаревого розтину є специфічний ризик для дітей. A. Bloxsom (1953) звернув увагу на те, що у деяких дітей, витягнутих шляхом кесаревого розтину, відразу ж виявляються симптоми пригнічення дихання - ціаноз, спадання грудної клітини, хрипи, слабкий крик, а також нерегулярне серцева діяльність, судоми. У ряді випадків такі діти гинуть між 24 і 48 год після операції. Цей респіраторний синдром названий «saesarean section syndrome». A. Bloxsom висунув гіпотезу, що під час пологів через природні шляхи плід поступово готується до внеутробному диханню. Цьому сприяють ритмічні маткові скорочення, що передаються на грудну клітку плоду, а також здавлення грудної клітини під час проходження через тазове дно матері. Однак при розборі матеріалу цих авторів з`ясовується, що диференційованого аналізу результатів кесаревого розтину для плода не проводилося. Показаннями для кесаревого розтину в групі загиблих дітей з`явилися розриви матки, пізні токсикози, передлежання плаценти та ін. Серед таких дітей були також недоношені.
Подальша перевірка не підтвердила припущення, що цей синдром пов`язаний з самою операцією [Studdiford W., Decker W., 1952- Landesman R., 1953- Lund P., 1955- Craig I., Fraser M., 1957, і ін.] . Наявність caesarean section syndrome зобов`язана тим ускладнень вагітності та пологів, які послужили показаннями до абдомінальномурозродження. Важливу роль відіграють також метод знеболення, кваліфікація оперує і ступінь недоношеності плода. При кесаревих перетинах, коли причини, що впливають на плід, виключалися: передлежання плаценти і її передчасне відшарування, випадання пуповини, еклампсія і т. Д перинатальна смертність становила від 0,3 до 0,55% [Carey С., 1955 Klein I., 1962]. Вона майже повністю була смертністю новонароджених і була обумовлена каліцтвами, гемолітичною хворобою, бронхопневмонією.
Не всі автори в своїх повідомленнях призводять причини, що призводять до перинатальної смертності, причому немає однотипної трактування їх, докладного аналізу свого матеріалу, тому ми узагальнили тільки достовірні дані.
Аналіз 14 500 кесаревих розтинів з 1104 випадками перинатальної смертності (7,6%) показав, що в 76,2% випадків причинами перинатальної смертності з`явилися або захворювання матері, які вимагали розродження абдомінальним шляхом незалежно від прогнозу для плода (дородові кровотечі, розрив матки) або ускладнення вагітності та пологів, які значно відбиваються на стані плода (діабет, пізній токсикоз, резус-конфлікт, аноксия, випадання пуповини та ін.), або каліцтва плоду. У 13% випадків перинатальної смертності показаннями до кесаревого розтину з`явилися такі ускладнення, які могли привести до загибелі плоду тільки при запізнілому виборі методу розродження: клінічно вузький таз, дистоция м`яких тканин, слабкість родової діяльності, аномалії положення і передлежання плоду. Причину інших смертей за даними історій пологів встановити не вдалося.
Якщо взяти окремо постнатальную смертність новонароджених, то виявляється, що левову частку причин смертності займають недоношеність і вроджені каліцтва.
У роботах останнього десятиліття знову відзначається, що крім патології вагітності та пологів, безумовно впливає на стан внутрішньоутробного плода та на перинатальну захворюваність і смертність, мають значення прискорений перехід дитини до позаутробного життя, наркоз, оперативне розродження [Єлізарова І. П. та ін., 1974- Валіка Ю. Д. та ін., 1977- Цибульська І. С., 1980 Полякова Г. П., 1980 Голубіцкая Ф. М. та ін., 1984- Петрова А. М., 1984- Albrecht Н ., 1975- Friedberg V., 1977]. У дітей, витягнутих шляхом кесаревого розтину, адаптаційні зрушення наступають пізніше, характеризуються вираженим напругою на тлі меншої підготовленості організму, що призводить до спаду функціональної активності органів і систем [Біжан Р. І. та ін., 1979- Цибульська І. С., 1980 ]. На думку Е. А. Голубєвої (1966) В. І. Бодяжина (1966), при проходженні через родові шляхи у дитини формуються функціональні системи, що забезпечують не тільки виникнення першого вдиху, а й початок ритмічного дихання. При операції кесаревого розтину на новонародженого не впливає сукупність сенсорних подразнень, які, за даними П. К. Анохіна (1975), необхідні для створення умов «передпусковий» інтеграції в дихальному центрі системи дихання. Крім того, у цих дітей відзначається низька збудливість ретикулярної формації мозку, що викликає ослаблення спадного впливу останньої на дихальний центр і гальмує реалізацію першого вдиху [Балунова Л. А., 1972]. Про це свідчить висока частота випадків асфіксії - від 14 до 21,5%. У новонароджених, витягнутих шляхом кесаревого розтину [Станкус І., 1972- Полякова Г. П., 1980 Friedberg V., 1977].

Співробітник кафедри В. К. Ярославський досліджував респіраторну адаптацію новонароджених, які народилися за допомогою операції кесаревого розтину. Оцінка серцевої діяльності плода була проведена у 15 вагітних жінок, яким було вироблено планове кесарів розтин в 39-40 тижнів. У цій групі не виявилося істотних порушень серцевої діяльності. Середня частота серцевих скорочень склала 141,4 + 3,6 уд / хв, міокардіальний рефлекс - 14,7 + 3,0 уд / хв. 30 породіллям кесарів розтин вироблено під час пологів за різними акушерським показаннями (клінічно вузький таз, слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, загрозливий розрив матки, що почалася гіпоксія плода, випадання пуповини). Середня частота пульсу плода до моменту оперативного втручання склала 124,6 + 1,9 уд / хв. У 13 породіль міокардіальний рефлекс був виражений слабо (7,0 + 1,4 уд / хв), а у 5 з них спостерігали децелараціі тривалістю 30-35 с.
Показники метаболізму плода при пологах операцією кесаревого розтину в плановому порядку свідчать про помірне метаболічний ацидоз, фізіологічно властивому цього етапу розвитку (табл. 10).

ТАБЛИЦЯ 10
Показники кислотно-основного стану (Х ± ш) крові плоду при мимовільних пологах і кесаревому розтині, крові породіллі при кесаревому розтині

Майже всі параметри кислотно-лужного стану та вмісту газів крові у дитини, яка народилася в результаті кесаревого розтину, достовірно вище. У всіх новонароджених величина pH перевищує 7,25, спостерігається гіперкапнія.
Параметри крові матері також наближаються до норми невагітних жінок. Таким чином, навіть фізіологічний родової акт сприяє розвитку у плода та породіллі метаболічного ацидозу.
Стан крові матері під час пологів змінюється більшою мірою, ніж плода. Це відбувається в результаті більш вільного руху водневих іонів від плоду до матері або в результаті компенсації ацидозу буферними системами крові [Савельєва Г.М., 1976]. У процесі пологів відбувається наростання ступеня ацидозу, про що свідчить вірогідне зменшення основних резервів крові плоду і породіллі.
У тих випадках, коли операція кесаревого розтину була виконана під час пологів і їй передували різні відхилення в перебігу вагітності і ускладнення родового акту, виявлені суттєві порушення метаболізму плода, що проявлялися зниженням pH до 7,16 + 0,08. У половини народжених дітей виявлено високу напругу Рсо2 46,8 + 2,4 мм рт. ст. (6,22 + 0,32 кПа). У кожної третьої дитини в артеріальній крові виявлено великий дефіцит підстав (-16,8 + 2,6 ммоль / л), а у 20% новонароджених знижені основні резерви крові (sB-до 12,6 + 2,8 ммоль / л, ВВ -до 31,6 + 3,4 ммоль / л). У 50% випадків знайдено знижений Ро2 (4,3 кПа + 0,6 кПа - 32,6 + 4,2 мм рт. Ст. (4,34 + 0,56 кПа).
Таким чином, ці дослідження показали, що стан плода при кесаревому розтині визначається не стільки самим оперативним втручанням і анестезіологічним посібником, скільки тієї патологією вагітності та пологів, яка з`явилася показанням для абдомінальногорозродження. Порушення стану плода в результаті сукупності причин, а також відсутність родового акту, необхідного елемента адаптації при переході до позаутробного життя, створюють труднощі для становлення функції зовнішнього дихання дітей в неонатальному періоді.
Аналіз перинатальної смертності, за нашими клінічними спостереженнями, проведений на тисяча вісімсот двадцять чотири випадках кесаревого розтину, при яких вилучено 1841 дитина (17 двійнят) за 1976-1981 рр.
Недоношених було 182 дитини (9,9%). доношених - 1659 (90,1%), з них великих дітей 318 (17,3%) - хлопчиків було 56,3%, дівчаток - 43,7% -
Перинатальна смертність склала 4,0% (74 дитини), з них недоношених - 46, доношених - 28. В антенатальному періоді загинув 21 дитина, интранатальном - 13 і постнатальному - 40 дітей (табл. 11). З даних таблиці видно, що основна причина загибелі дітей (78,4%) - це важка акушерська патологія: еклампсія, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти. Серед них 41 дитина була недоношеною і 21 загинув до розродження. Консервативне розродження при цих видах акушерської патології обумовлює ще більшу перинатальну смертність, не кажучи вже про
високій частоті материнської смертності. Отже, при абдомінальному розродженні в більшості випадків мова йде про перинатальної смертності при або після кесаревого розтину, а не дивлячись на кесарів розтин.
таблиця 11
Перинатальна смертність при кесаревому розтині з урахуванням показань до операції

Проте з тих же даних видно, що 16 дітей, серед них тільки 4 з масою тіла менше 2000 г, загинули при таких показаннях до абдомінальномурозродження, які не повинні призводити до перинатальної смертності: поєднані показання, вузький таз, загрозливий розрив матки по рубцy і ін. Всі ці випадки смерті були обумовлені зайвим консерватизмом у веденні пологів-запізнілим встановленням показань до абдомінальномурозродження, недостатньо кваліфікованим його виконанням, а також дефектами догляду за новонародженими дітьми. Ці причини, природно, не пов`язані безпосередньо з виробництвом самої операції, вони залежать від кваліфікації персоналу, що веде пологи, і в рівній мірі можуть впливати і впливають на перинатальну смертність при пологах через природні шляхи. Якщо не враховувати ці 16 випадків, то «чиста» перинатальна смертність при кесаревому розтині складе 3,2%.
Чи можна знизити перинатальну смертність при абдомінальному розродженні? Звичайно, ми не можемо оперувати всіх породіль, у яких є хоча б невелика дистоция під час пологів, як це свого часу запропонував М. Гірш і як це часто робиться, наприклад, в США.
Наведений вище аналіз власного матеріалу і збірної світової статистики показує, що більше половини загиблих дітей є недоношеними. Тому сприяти зниженню перинатальної смертності повинні заходи щодо антенатальної охорони плоду та догляду за вагітними. Але і в цій групі є можливість при абдомінальному розродженні знизити мертвонароджуваність і смертність новонароджених. Оскільки в багатьох випадках перинатальна смертність спостерігається при передлежанні плаценти, так само як і серед доношених новонароджених, то застосування рентгенологічних і ультразвукових методів діагностики (везікографія, плацентографія) може допомогти в постановці діагнозу не тільки передлежанняплаценти, а й форми передлежання, що дасть в деяких випадках можливість оперувати жінок раніше, ніж у них розвинеться анемія і загине плід, наприклад при центральному передлежанні плаценти.
Є більше перспектив у зниженні смертності серед доношених плодів. Аналіз історій пологів на нашому матеріалі показав, що в 11 випадках з 28 можна було б уникнути перинатальної смертності при дотриманні трьох умов: своєчасного встановлення показань до абдомінальномурозродження, кваліфікованого виконання самої операції і уважного догляду за дітьми в період новонародженості. Відносно першої умови йдеться, насамперед, про поєднаних показаннях, коли після багатогодинного родового акту з запізненням вирішується питання про абдомінальному розродженні.
Не можна вважати кесарів розтин, навіть корпоральное, простою операцією, порівнюючи його, наприклад, з типовими гінекологічними операціями. Невміле витяг дитини є досить сильним подразником, який може дати аспіраційні ускладнення - асфіксію, ателектаз легенів, бронхопневмонию, а також внутрішньочерепні крововиливи. З 74 загиблих дітей у 7 (9,5%) на розтині були знайдені значні внутрішньочерепні крововиливи, причому вилучення всіх цих дітей супроводжувалося значними труднощами.

Істотним є питання - чи може кесарів розтин бути методом розродження, що дозволяє знизити перинатальну смертність взагалі під час пологів? Звичайно, зменшення перинатальної смертності при самому абдомінальному розродженні, безумовно, позначиться на зменшенні втрати дітей взагалі в пологах. З іншого боку, позитивні результати в цьому відношенні може дати перегляд ведення пологів при деяких акушерських ситуаціях. Ще П. А. Білошапка (1960), М. А. Петров-Маслаков (1961) вважали, що необхідно переглянути наші акушерські операції, грунтуючись на стані плода при них, бо деякі акушерські ситуації займають помітний питома вага серед причин і обставин мертвонароджень.
При розборі показань до абдомінальномурозродження ми вже приділили увагу шляхам зниження перинатальної смертності, однак вважаємо за потрібне підкреслити, що принципово зазначену тенденцію можна поширити на такі види акушерської патології: поперечні і косі положення плода, поєднані показання, тазові передлежання плоду, слабкість родової діяльності, яка загрожує внутрішньоутробну гіпоксію плода, випадання пуповини. Крім того, хірургічне розродження повинно бути методом вибору у тих жінок, для яких втрата дитини є великою трагедією. До них відносяться старі первістки жінки, що мали неодноразове мертвонародження, звичні викидні в анамнезі, тривалість лікування безпліддя.
Однак практично на зниження перинатальної смертності під час пологів абдомінальне розродження ще не впливає (табл. 12).

ТАБЛИЦЯ 12
Частота кесаревого розтину і перинатальна смертність
(Власні дані)

* У 1980 р акушерська клініка протягом півроку працювала з прийому передчасних пологів.

Аналіз ведення пологів в цих випадках перинатальної смертності показує, що не менше 30% дітей могло бути врятовано при своєчасному пологах абдомінальним шляхом. Зокрема, аналіз 40 мертвонароджень або загибелі в неонатальному періоді доношених дітей показав, що у 11 була антенатальная гіпоксія і подальша постнатальная асфіксія, у 9 великих плодів були тазові передлежання, в 12 випадках відзначалася слабкість родової діяльності в поєднанні з тривалим безводним проміжком або переношування вагітності . Загибель всіх цих дітей можна було запобігти своєчасно зробленим кесаревим розтином. С. Н. Давидов (1979), який проаналізував 864 пологів, що завершилися перинатальною смертністю, після виключення каліцтв і випадків антенатальної загибелі поза установи, прийшов до висновку, що 27,2% дітей могли бути врятовані за умови своєчасного виробництва кесаревого розтину. До такого висновку приходить кожне родопомічний установа при річному аналізі своїх показників, т. Е. Збільшення частоти розродження шляхом кесаревого розтину до 3,5-4,0% є недостатнім для зниження перинатальної смертності. Мабуть, оптимальна частота абдомінальногорозродження для великих стаціонарів (понад 200 акушерських ліжок), широко госпіталізують вагітних з акушерською патологією, становить 5-6%. Про це говорять також наші дані про смертність при тазових передлежання плода, які мають велику питому вагу .в загальних показниках (табл. 13).

ТАБЛИЦЯ 13
Частота кесаревого розтину і перинатальна смертність при тазовому передлежанні (Власні дані)

Незважаючи на помітне збільшення частоти кесаревого розтину як методу розродження, втрата дітей при тазовому передлежанні не зменшилася. Це обумовлено помилками в діагностиці маси плода (не виявляються великі плоди), недооцінкою слабкості родової діяльності, що призводить до подовження періоду вигнання і ускладнень в народженні плода. Не можна не погодитися з Н. В. Стриженова (1979), яка вказує, що при тазовому передлежанні реалізовувати принцип розширення показань до кесаревого розтину в II періоді пологів пізно і практично неможливо. Вибрати спосіб розродження слід в I періоді пологів, т. Е. Кесарів розтин при тазовому передлежанні має бути превентивним.
Крім цього, має значення оптимальна частота абдомінальногорозродження при тазовому передлежанні плода. У авторів, у яких ця частота становить 15-25%, перинатальна смертність виражається 2-3% [Мясникова І. Г. та ін., 1979- Hibsara L., 1976]. Іншим резервом в зниженні перинатальної втрати дітей взагалі в пологах, і при кесаревому розтині зокрема, є поліпшення і розширення діагностичних можливостей визначення стану внутрішньоутробного плода.
Крім того, додаткові можливості в зниженні перинатальної смертності дають збільшення частки планових кесаревих розтинів і зниження частоти екстрених операцій, показання до яких виявляються найчастіше під час пологів. За даними В. М. Садаускаса і співавт. (1979), збільшення кількості планових кесаревих розтинів до 50% від загального числа дозволило знизити перинатальну смертність на 41,2%.
Захворюваність новонароджених. В оцінці результатів абдомінальногорозродження для дітей цей показник має не менш важливе значення, ніж мертвонароджуваність і рання дитяча смертність, оскільки їх причини багато в чому є спільними. Перш за все для стану новонародженого має значення асфіксія. Частота її, за даними різних авторів, коливається від 5,7% [Тимошенко Л. В. та ін., 1979] до 15% [Чорний В. Н., Танцюра Л. С., 1979].
У нашій клініці з оцінкою за шкалою 1-4 бали було вилучено шляхом кесаревого розтину 218 (14,1%) дітей, в цій групі, природно, і спостерігалися випадки смерті новонароджених. Показаннями до оперативного розродження у жінок, у яких діти були витягнуті у важкій асфіксії, можна віднести такі ускладнення вагітності та пологів (у%).

У кожному разі було 2-3 види акушерської патології які приводили до асфіксії новонародженого, найчастіше з попередньої внутрішньоутробної гіпоксією. Частота асфіксій у новонароджених, витягнутих шляхом кесаревого розтину, значно вище, ніж при пологах через природні родові шляхи. За даними Л. С. Персіанінова (1961), на 46 100 новонароджених асфіксія зустрілася в 6% випадків. Частота асфіксій новонароджених при кесаревому розтині збільшена в зв`язку з тим, що ця операція є методом розродження при акушерської патології, в якій велика питома вага причин, що обумовлюють гіпоксію плода і новонароджених. Наведені вище дані показують, що асфіксія новонароджених не завжди обумовлена тільки акушерською патологією, вплив на плід якої важко запобігти (дородові кровотечі, токсикоз і ін.), Але і акушерською патологією, при якій своєчасна операція могла б зменшити частоту виникнення асфіксії (поєднані ситуації, слабкість пологової діяльності, передчасне відходження вод, невідповідність між голівкою плода і тазом матері). Структура захворюваності новонароджених також відображає наслідки внутрішньоутробної гіпоксії і асфіксії при народженні. Захворювання спостерігалися в 10,8% випадків і носили наступний характер (розташовані в порядку спадання частоті): порушення внутрішньочерепного кровообігу, гипоксическая енцефалопатія, бронхопневмонія, пороки розвитку, гнійні захворювання, анемія, гіпотрофія, тривала жовтяниця, кефалогематома, парез плечового сплетення.