Діагностика і лікування у новонароджених - токсоплазмоз у вагітних

Діагностика та лікування вродженого токсоплазмозу у новонароджених і дітей перших років життя

Природжений токсоплазмоз - завжди генералізована інфекція, як наслідок зараження через кров. Виразність її залежить від ряду факторів, таких як час зараження, доза инфекта, наявність захисних сил у матері і плоду. Вродженому токсоплазмозу властиво переважно ураження центральної нервової системи та очей з гострим, підгострим і хронічним перебігом.

Наявність у дитини сформувався дефекту з боку ЦІС, очей і внутрішніх органів, одночасне відсутність клінічних проявів інфекції і стабільні показники рівня специфічних антитіл дозволяють казати про резідуальних явища, внаслідок перенесеного внутрішньоутробно токсоплазмозу.

Відсутність видимих і прихованих дефектів, клініки захворювання і стабільні (частіше низькі) рівні специфічних антитіл кажуть про носійство збудника.

При зараженні плода в пізні терміни вагітності або незадовго до пологів дитина народжується з гострим або підгострим токсоплазмозом. При зараженні плода в більш ранні терміни дитина народжується вже з хронічним вродженим токсоплазмозом, найчастіше з необоротними змінами різних органів. У дітей з вродженим захворюванням може мати місце характерна клінічна тетрада: гідроцефалія, судомний синдром, наявність кальцификатов в головному мозку, хоріоретиніт. Як наслідок гідроцефалії може розвинутися мікроцефалія. У частини дітей вроджена інфекція протікає безсимптомно (инаппарантно) і іноді може проявитися через кілька років після народження олігофренією, епісиндромом, хоріоретінітом.

Таблиця 2 Клініко-імунологічні паралелі в діагностиці токсоплазмозу у вагітних жінок

З практичної точки зору особливо важлива діагностика інфікованості і захворювання у дітей в періоді новонародженості і першого року життя.

Показаннями для серологічного обстеження па токсоплазмоз дітей цього віку є:

1) позитивна сероконверсія у матері в період вагітності-
2) симптоми захворювання у матері в період вагітності, які можуть вказувати на токсоплазмоз (лихоманка, лімфаденопатія, м`язові болі) -
3) ознаки гострої перинатальної інфекції у новонароджених і дітей перших місяців життя: лихоманка, гепатоспленомегалія, жовтяниця з прямою гіпербілірубінемією, кардит, менінгоенцефаліт, інтоксикація неясного генеза-
4) гідроцефалія-
5) хориоретинит, увеіт-
6) недоношеність, незрілість в поєднанні з ознаками інфекційної фетопатіі-
7) лімфаденопатія-
8) судомний, гіпертензіонний синдроми, а також синдром підвищеної нервово-рефлекторної возбудімості-
9) кальцифікати ЦНС, обумовлені рентгенологіческі-
10) білково-клітинна дисоціація при дослідженні спинно-мозкової рідини-
11) висип, частіше плямисто-папулезного і розеолезной характеру-
12) ознаки підгострого і хронічного процесу в різних органах і системах (ЦНС, серце, печінки, легенів, лімфовузлах).

При обстеженні новонародженого і дитини раннього віку на токсоплазмоз слід обов`язково враховувати акушерський анамнез матері, епідеміологічний анамнез, просодією імунологічну діагностику шляхом визначення рівня специфічних антитіл (в РСК, РНІФ, ІФА та ін.) У матері і дитини (у новонародженого в пуповинної крові). У більш старшому віці дослідження проводяться в динаміці не менше 3-х разів протягом року-після 3-х років життя додатково можлива постановка алергічної проби з токсоплазміном.
У клінічному плані обов`язково досліджують очне дно, роблять рентгенографію черепа, і за показаннями - спинномозкову пункцію. При диференціальної діагностики виключають інші перинатальні захворювання: цитомегаловирусную, герпетическую, лістеріозного і інші інфекції.

З особливостей клінічного спостереження за дитиною слід наголосити на необхідності спільного спостереження за ним педіатра, невропатолога, кардіолога, окуліста. Обов`язкові повторні лабораторні та рентгенологічні дослідження, так як кальцифікати, наприклад, можуть формуватися протягом декількох місяців і навіть років.

Підтвердженням гострого процесу, а також свіжого інфікування, може служити виявлення протівотоксо-плазмових антитіл класу IgM з лабораторної констатацією подальшої заміни IgM на IgG, що вказує на адекватну динаміку іммуногенеза- проте методи роздільного визначення антитіл в різних класах імуноглобулінів ще не впроваджені в широку практику. Тому серологічна діагностика токсоплазмозу у новонароджених і дітей перших років життя базується на оцінці показників серореакций, зміни яких констатуються за рахунок повторних досліджень. Протягом першого року життя дитини серологічні обстеження слід проводити паралельно у матері і дитини не менше 4 6 разів. Так, позитивні реакції у матері і дитини в перші 3 місяці життя ще не підтверджують наявності процесу та причинного зв`язку виявленого у дитини патологічного стану з токсоплазмозом. Як відомо, антитіла від матері в складі IgG (на відміну від IgM) можуть переходити трансплацентарно до дитини і характеризують стан імунітету у матері, а також наявність пасивного імунітету у новонародженого. У той же час на діагноз токсоплазмозу можуть вказувати наростаючі показники (на 3-4 розведення сироватки) рівня специфічних антитіл у дитини, виявлення у нього антитіл класу IgM, високі рівні антитіл у матері і дитини (наприклад, в РНІФ в межах 1: 640 і вище). У цих випадках найчастіше можна думати про інфікування жінки під час вагітності.

Можливий варіант виявлення високих рівнів антитіл у матері з одночасним відсутністю або низькими показниками їх у дитини, що пояснюється захворюванням матері незадовго до пологів, де не можна виключити і ураження плода, т. К. Наявні в цей час материнські антитіла класу IgM не переходять трансплацентарно. Для з`ясування питання про інфікування і захворювання плода необхідно подальше спостереження за клінічним станом дитини і динамікою серологічних реакцій.

Для підтвердження діагнозу токсоплазмозу необхідно зіставлення результатів імунологічних проб з клінічними показниками стану матері і дитини.
Показаннями до призначення етіотропної протівотоксоплазменних терапії у дітей з вродженим і набутим токсоплазмозом є гострий і підгострий токсоплазмоз, незалежно від переважної патології. Відносним показанням є хронічний токсоплазмоз, при якому призначення терапії пов`язано із загостреннями процесу. Вроджена (як і придбане) носійство токсоплазм не є показанням до лікування, але є показанням до диспансерному спостереженню за дитиною до 10-річного віку.

Лікування хворих токсоплазмозом дітей проводиться вищеназваними препаратами групи піріметаміну (тиндурин, хлоридин, дараприм і ін.).

Зазначені препарати призначають курсами по 2-4 тижні відповідно до віку дитини, або з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла на добу. Застосовувані з ними в комплексі сульфаніламідні препарати призначають з розрахунку 0,1 г на 1 кг маси тіла дитини на добу.

Так, тиндурин призначається в таких дозах:
- Дітям до 3-х місячного віку, табл.-
У віці 1 рік: табл.-
3 роки: табл.-
6 років: 1 табл.-
12 років: 1 табл.

В день протягом 2 днів, а потім в якості підтримуючого лікування протягом 2 4 тижнів (в залежності від переносимості і ефективності) препарат дається в половинних дозах в комбінації з 0,5- 1,0 г сульфаніламідного препарату.

Можливий 3-4 тижневий курс лікування тиндурин меншими підтримуючими дозами (0,5 мг / кг) в поєднанні з сульфаніламідами. При необхідності курс лікування повторюють через 1,5-2 місяці.

У разі важко протікає гострого вродженого токсоплазмозу (з ураженням ЦНС, очей, внутрішніх органів) додатково до етіотропної призначається патогенетична і симптоматична терапія, за показаннями проводяться реанімаційні заходи.