Операції з приводу інвагінації - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Летальність після операцій з приводу інвагінації коливається від 55% (І. Г. Руфанов, 1933) до 13,6% (Е. Я. Кенігсберг, 1952). Розглядати відсоток летальності у хворих инвагинацией без урахування часу, що пройшов з моменту захворювання, не можна: чим більше часу пройшло з моменту гострого захворювання, тим летальність вище і через 3 доби досягає 100%.
Питання про характер оперативного втручання при інвагінації залежить від видимих патоморфологічних змін в інвагінат і загального стану хворого. Призначають або дезінвагінація при відсутності некрозу стінки кишки, а при наявності нежиттєздатності кишки або неможливості провести дезінвагінація - резекцію ураженої ділянки кишечника. П. Н. Масловим (1953) на 12 операцій у 6 хворих була проведена дезінвагінація (3 операції під ефірним наркозом і 3 - під місцевою анестезією). Всі хворі загинули. Після 6 резекцій кишки померло 3 хворих, тому автор вважає за краще проводити резекцію. М. Д. Ковалевич з 64 дезінвагінація відзначав летальність в 10,9%, а при резекціях, вироблених у 23 хворих, померло 8 або 34,7%. Загальна летальність при цій формі непрохідності становить 17,2% випадків.
Прийоми, що застосовуються при дезінвагінація, відомі хірургам (рис. 8). Тому нагадаємо їх коротко: дезінвагінація при лапаротомії повинна проводитися з великою обережністю, не можна тягнути за обидва кінці кишки, видавлюючи інвагінат, обережно потягувати за впровадили відрізок кишки. При великих порушеннях кровообігу в кишці стінка її може лопнути і вміст вилитися в черевну порожнину. Після дезінвагінація відрізок кишки, який брав участь в инвагинации, як зазвичай, зігрівається вологим компрес з марлі, а потім вирішується питання про життєздатність його.
Мал. 8. Правильні і неправильні прийоми дезінвагінація.
Зупинимося на бічних інвагінацію, при яких молоді хірурги іноді виробляють помилкові операції і тим самим роблять значний ризик в благополучний їх результат. Клінічна картина при бічних інвагінацію протікає так само, як і при інших видах інвагінацій, і тому виявляється така ж допомога, як і при інших видах інвагінацій. На сліпій кишці місце, з якого починалася інвагінація, надзвичайно швидко набрякає і тому у недосвідчених хірургів іноді створюється враження про дуже великі патоморфологічних змінах стінки кишки, що і змушує їх проводити радикальну операцію - резекцію бічної стінки або всієї сліпої кишки з накладенням ileotransversostomia.
Як приклад проводимо виписку з історії хвороби.
В обласну лікарню поступив хворий з типовою клінічною картиною инвагинации в першу добу захворювання. Під ефірним наркозом проведена лапаротомія. Виявлена бічна інвагінація. Проведена дезінвагінація. Після дезінвагінація зовні кишка цілком життєздатна, хірург вирішив зігріти її серветками, змоченими фізіологічним розчином. Після зняття серветок вид кишки різко змінився: на латеральної стінці кишки з`явився великий склоподібний набряк блюдцеобразной форми з пупкообразное втягнення в центрі. При обмацуванні цього місця всередині ніякої патології пальпаторно виявити не вдалося, набряк продовжував наростати па очах.
Хірург зважився на резекцію бічної стінки сліпої кишки. При гістологічному дослідженні видаленої стінки кишки нічого, крім набряку, не виявлено. Хворий видужав.
Хірург припустився помилки, зробивши резекцію бічної стінки сліпої кишки. Після кожної дезінвагінація швидко настає набряк тканин. Однак проводити резекцію кишки необхідно тільки там, де кишка дійсно нежиттєздатна.
При ілеоцекального інвагінація ми в своїй практиці після дезінвагінація, якщо не було явищ некрозу кишки, виробляли апендектомія. Утворені в подальшому спайки запобігають наступ рецидиву захворювання. 72 хворим з бічної инвагинацией (Ю. М. Бицко, 1962) після дезінвагінація була проведена апендектомія. Ю. М. Бицко після цього не спостерігав рецидивів, ускладнень. Всі хворі одужали.
Що стосується лікування prolapsus coli invaginati, то тільки лише дорослому хворому, і відразу ж після випадання инвагината, можна зробити спробу вправлення і дезінвагінація. Цю маніпуляцію необхідно починати, попередньо підготувавшись до лапаротомії, щоб при невдалій спробі відразу зробити операцію. Хворому надають положення Тренделенбурга, ноги згинають в колінах і розводять в сторони. Наркоз бажано проводити з міорелаксантами. Після настання сну і розслаблення мускулатури інвагінат рясно змочують рідким парафіном і потім легким рухом можна спробувати вправити випав інвагінат. Якщо спроба до вправляння не вдається і пройшов тривалий термін з моменту инвагинации, а також відзначаються видимі морфологічні зміни в слизовій оболонці кишки, показана лапаротомія. Навіть при лапаротомії дезінвагінація випала кишки представляє дуже важку маніпуляцію. При цьому хірург потягує за внедрившуюся частина кишки з боку черевної порожнини, а один з помічників обережно проштовхує випало утворилася з боку промежини. Після дезінвагінація в залежності від морфологічних змін очеревини, брижі кишки, пульсації судин, характеру випоту в черевній порожнині вирішують питання про подальшу тактику: обмежуються тільки дезінвагінація або йдуть на радикальну операцію - резекцію сигмовидної кишки з сшиванием відрізків її кінець в кінець.
У дуже важких випадках доводиться виводити назовні відділ кишки з инвагинатом для подальшої освіти двоствольної ануса або робити операцію по Грекову II.
У хворого, описаного раніше, консервативне лікування не увінчалося успіхом. При лапаротомії в черевній порожнині виявився каламутний випіт, судини брижі НЕ пульсували, очеревина на кишці була тьмяною, сигмовиднакишка різко збільшена, в брижі множинні крововиливи, кишка не ПЕРИСТАЛЬТИРОВАЛИ, тому була проведена первинна резекція зміненої відділу сигмовидної кишки. Безперервність була відновлена швом кінець в кінець. У черевну порожнину через дренаж вводили антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин). З другого дня після операції хворий отримував касторове масло. Виписаний з лікарні на 14-й день після операції з хорошою функцією кишечника.
