Інвагінація і дизентерія - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Іноді замість кишкової інвагінації ставлять діагноз «гострий апендицит, аппендикулярний інфільтрат, панкреатит, заворот кишок, перекручена кіста яєчника, тифозних кровотеча, ниркова колька, випадання прямої кишки, водянка жовчного міхура, ектопія нирки, переповнений сечовий міхур, дизентерія» і ін. Особливо часто діти з инвагинацией кишечника потрапляють в інфекційне відділення з діагнозом «дизентерія». За даними Б. М. Городинського (1932), Е. Я. Кенігсберга (1952), не було поставлено жодного разу діагноз інвагінації у маленьких дітей. В. А. Кружків (1957) зазначає правильно встановлений діагноз тільки у 11 з 46 хворих. За даними X. І. Фельдмана (1960), при першому огляді з 119 хворих дітей правильний діагноз був поставлений тільки у 18 дітей. З 27 дітей, що надійшли до нас в Калінінську обласну лікарню з инвагинацией (Н. В. Завадовская), діагноз був розпізнаний в першу добу тільки у 7. Більше половини дітей, в тому числі 8 грудних, відправлено в інфекційне відділення.
У 30-50% випадків діагноз не розпізнається. За даними А. Г. Русанова хронічна інвагінація кишечника діагностується вкрай рідко. На труднощі постановки діагнозу «інвагінація кишечника» вказують І. Г. Руфанов (1933), А. Б. Френкель (1936), А. П. Гриднев (1952) і ін. Найбільш важкою для діагностики є тонкокишечная інвагінація, при якій кров в випорожненнях зустрічається рідше, ніж при илеоцекальной і толстокишечной. За даними Д. П. Чухриенко, правильно поставлений діагноз тонкокишковій непрохідності в 27,9% випадків, за даними Ю. М. фон Додерера - в 32%.
Як приклад неправильно поставленого діагнозу у маленьких дітей наводимо дві історії хвороби.
В інфекційне відділення обласної лікарні доставлено Сергій К., 6 місяців, з діагнозом «дизентерія». Захворів гостро, перестав брати груди, став плакати, з`явився пронос і блювота. Стілець рідкий зі слизом. Від початку захворювання пройшла доба. Мати викликала лікаря через 6 годин від початку перших ознак хвороби. Після огляду лікар направив дитину до інфекційного відділення. Черговий лікар-інфекціоніст при огляді записав: стан дитини середньої тяжкості, дитина дебелий, до цього нічим не хворів. Живіт м`який, але роздутий, при пальпації живота дитина плаче. Пелюшки забруднені слизом, в анус і випорожненнях крові немає. Температура 37,5 °.
Призначено протіводізентерійное терапія. У відділенні стан дитини залишався важким, сильно плакав, стілець був зі слизом 3-4 рази, вночі в слизу з`явилася кров, почастішала блювота. Спочатку блювота була звичайною, а потім вона стала темного кольору. Тільки вранці на консультацію був викликаний хірург. При огляді хірургом виявлено: стан дитини дуже важкий, дитина млява, виснажений, очі запалі, риси обличчя загострені. Тахікардія.
Температура 37,4 °. Живіт роздутий, при пальпації дитина починає плакати. Область заднього проходу забруднити кров`ю. При приведенні стегон до живота з заднього проходу здалося випинання, як ніби випала слизова прямої кишки: введений кінець пальця натрапив на головку инвагината. З моменту инвагинации пройшло дві доби.
Дитина переведений в хірургічне відділення і після термінового введення глюкози під ефірним наркозом оперований. Під час операції виявлено впровадження сліпої кишки, головка инвагината доходила до ануса. При спробі до дезінвагінація наступила смерть.
Аналіз історії хвороби показує, що амбулаторний лікар і лікар інфекційного відділення допустили помилки як при збиранні анамнезу, так і при об`єктивному дослідженні дитини: не було враховано, що дитина захворіла раптово, до захворювання був вгодованим і міцним. При появі перших ознак захворювання дитина відмовився від грудей, частота стільця і вміст його не характерні для дизентерії, так само як і періодичні болю-не була проведена ретельна пальпація і пальцеве ректальне дослідження.
Хвора дитина Д., 11 місяців, поступив в інфекційне відділення. Мати зазначила, що дитина була абсолютно здорова і раптово закричав від болю в животі, з`явилася блювота і занепокоєння. Був стілець зі слизом, після чого дитина трохи заспокоївся, а потім знову став плакати. Повторно був стілець зі слизом і домішкою крові. Лікар, оглянувши дитину, через 22 години з моменту захворювання діагностував дизентерію і направив його в інфекційне відділення.
Черговим лікарем інфекційного відділення цей діагноз підтверджений і дитину направлено до палату, де йому почали проводити протіводізентерійное лікування. Спостерігаючи в відділенні за дитиною протягом 12 годин, ординатор зауважив, що дитина через деякі проміжки часу раптом починає сильно плакати, стає неспокійним, і на пелюшках з`являються Згусточки крові. На консультацію був запрошений хірург. Риси обличчя у дитини загострені, пульс 130 ударів в хвилину. Живіт роздутий, у верхній половині живота прощупується колбасовідное освіту, рухливе. При пальпації його дитина стала ще більш неспокійним. В області заднього проходу шкіра забруднити кров`ю.
При дослідженні пальцем прямої кишки на пальці і пелюшки залишається темна кров. З діагнозом «кишкова інвагінація» дитина переведена в хірургічне відділення, де прооперували через 36 годин від початку захворювання. При лапаротомії виявлена толстокишечная інвагінація. Головка инвагината перебувала на середині поперечноободочной кишки. Проведена дезінвагінація. Операція проводилася під ефірним наркозом. Одужання.
Як і в першому спостереженні, помилкою лікаря, який направив хворого, і лікаря інфекційного відділення була недооцінка симптомів захворювання: раптовості і гостроти захворювання, переймоподібних болів, відсутність температури, не проведено ректальне дослідження, не було спроб шукати інвагінат, не проводилося динамічне спостереження за дитиною в відділенні.
За даними С. Д. Тернівського (1949), летальність після операції, зробленої в першу добу захворювання у дітей, не перевищує 6-7% - за даними М. Д. Ковалевича (1960) -3,5% - за даними Ю. М. фон Додерера - 10,9%. У клініці, якою завідує Д. П. Чухриенко, - при тонкокишковій инвагинации післяопераційна летальність при життєздатною кишці спостерігалася в 17,7% випадків, а з некрозом кишки-в 41%, при илеоцекальной инвагинации з некрозом кишки - в 66,7%, нарешті, при толстокишечной инвагинации - в 11,2% випадків, а з некрозом кишки з 13 хворих померло 12. за даними І. Г. Руфанова (1933), смертність при інвагінації дорівнює 55%, по І. М. Перельману (1937) - 29%. Операції, вироблені в більш пізні терміни, дають високу летальність. Так, за даними М. Д. Ковалевича (1960), після операції, зробленої через дві доби від початку захворювання, летальність дорівнює 32%, а через 3 доби - 100%.
Досвід показує, що в більшості випадків інвагінацію можна відрізнити від дизентерії та правильно розпізнати в перші 6-8 годин після початку захворювання. Ми вказували вже, що інвагінація у дітей зустрічається до 2 років найбільш часто і локалізується в 82-94% випадків в ілеоцекальногообласті. У дитячому віці хлопчики хворіють у 2-3 рази частіше, ніж дівчатка. Хворіють частіше діти сильні і здорові, добре вгодовані, вигодовуються грудьми.
Тим часом на дизентерію хворіють частіше діти зі зниженим харчуванням, з гипоавитаминозов, рахіт, ексудативний діатез, діти, штучно вигодовуються, або діти, що знаходяться на змішаному харчуванні. У багатьох з них гострої дизентерії передують пневмонія, отит, катар верхніх дихальних шляхів, похибки в дієті.
Дизентерія у дітей може бути в легкої, середньої або важкої формі. Остання у грудних дітей зустрічається рідко. Починається дизентерія у дітей поступово, інвагінація - раптово. Середні і важкі форми дизентерії виявляються підвищенням температури, інтоксикацією, прискореним стільцем до 10-15 разів на добу з домішкою крові, слизу, гною, болями в лівій половині живота, блювотою. При об`єктивному дослідженні при дизентерії живіт м`який, болючість спостерігається частіше зліва. При ректальному дослідженні відзначається розслаблення сфінктера, а в важких випадках він зяє. Діти навіть при важкій формі дизентерії в першу добу захворювання не відмовляються від їжі і беруть груди, з той час, як при інвагінації вони відразу відмовляються від їжі.
Слід, однак, відзначити, що в деяких випадках сама дизентерія може сприяти виникненню инвагинации.
При інвагінації болю носять переймоподібний характер, дитина кричить, сова ніжками, обличчя блідне. Приступ триває 1-2 хвилини і раптово обривається, потім знову повторюється з різними інтервалами від 15-20 хвилин до декількох годин. У перерві між нападами болю дитина здається здоровим він може грати і сміятися. Нерідко батьки вважають, що дитина здорова і з`являються болі носять випадковий характер і тому вони пізно звертаються за медичною допомогою.
В одну з районних лікарень поступив хворий дитина С., 3,5 місяців, через 3 доби від початку захворювання в тяжкому стані. У дівчинки раптово з`явилася блювота і рідкий стілець з кров`ю, проте мати не надала цьому значення, так як, за її словами, це порушення було непостійним, а повторювалося кілька разів. Тільки через добу мати звернулася за допомогою до фельдшера, який обмежився призначенням клізми, і ще через добу мати звернулася до лікаря, який і направив дитину до хірургічного відділення.
При огляді виявлено вкрай важкий стан дівчинки. Шкірні покриви бліді з синюшним відтінком, особливо нігті. Пульс ледь визначається, ниткоподібний, відзначається блювота кавовою гущею. З анального отвору виділяється свіжа кров. На пальпацію живота дитина реагує стогоном. З огляду на неоперабельний стану дитини, вирішили боротися з явищами інтоксикації введенням глюкози, серцевих засобів та согреванием. Через годину після надходження в лікарню дитина померла.
На розтині виявлено тонко-толстокишечная інвагінація: клубова кишка проникла в сліпу і в висхідну, утворивши інвагінат з 6 стінками.
В даному випадку мати була недостатньо уважна до своєї дитини. Велику помилку допустив фельдшер (обмежився призначенням клізми), що не направивши дитини на консультацію до лікаря, не надавши значення настільки грізним ознаками: блювоті, рідкого стільця з кров`ю, що з`явився вже на початку захворювання.
Ми вже відзначили, що інвагінація може носити хронічний характер. Як приклад наведемо наступну історію хвороби.
Хворий І., 38 років, поступив в хірургічне відділення обласної лікарні для обстеження з приводу періодично наступаючих гострого болю в лівій половині живота. Вважає себе хворим 1,5 місяця. Почалося захворювання з найгостріших болів в животі і блювання, які незабаром зникли. З тих пір періодично без певних проміжків часу болю рецидивують і локалізуються десь в лівому підребер`ї. Під час нападу болю іноді буває блювота, але частіше турбує нудота, живіт здувається і в момент нападу болю не відходять гази. Крові в калі не відзначається.
Загальний стан хворого цілком задовільний. Стілець між нападами самостійний, оформлений. Мова вологий, живіт м`який, при тривалій і ретельної пальпації зліва, ближче до селезінкової кута товстої кишки, неясне і непостійне ущільнення. При рентгенологічному обстеженні шлунково-кишкового тракту виявлена затримка барію в селезінковому кутку товстої кишки. РОЕ 25 мм на годину.
Хворого оперували з приводу підозри на пухлину товстої кишки. Під час операції виявили толстокишечную інвагінацію ближче до селезінкової кута. Проведена дезінвагінація. Виписаний в хорошому стані через 3 тижні після операції, функція кишечника хороша.
Тут при постановці діагнозу були допущені помилки: анамнез зібраний недостатньо повно, гострота нападів мала навести на думку про можливе внутрішньому обмеженні. Поряд з цим не було повного обстеження хворого: не було проведено дослідження з барієвої клізмою, коли інвагінат міг бути виявлений і діагноз був би поставлений до операції.