Механічна непрохідність кишок - хірургія дитячого віку
Відео: Програма "здорове ТВ" (телекомпанія "Стрім-ТВ)
Впровадження кишок (інвагінація) (Invaginatio. Intussusceptio)
Мал. 146. Invaginatio ileo-coecalis.
Впровадження кишок, інакше зване латинським терміном «інвагінація» або «інтуссусценція», є найчастішою формою кишкової непрохідності у дітей. Вона майже виключно властива дітям, головним чином грудним. За статистичними даними, від 80 до 90% всіх випадків інвагінацій у дітей припадає на грудної вік, причому особливо часто це захворювання зустрічається в другу і третю чверть першого року життя дитини. (Після першого року інвагінація кишок спостерігається вже набагато рідше. Кишкова інвагінація відноситься до механічної непрохідності.
Захворювання полягає в тому, що одна частина кишки входить в просвіт іншого (впроваджується в нього, звідки і походить назва - впровадження). Впровадження може відбуватися в різних ділянках як тонкого, так і товстого кишечника. Залежно від розташування впровадження носить різний назву. Найчастішою локалізацією впровадження є ілеоцекального область. В цьому випадку тонка кишка впроваджується в сліпу (invaginatio ileo-coecalis) (рис. 146).
Ця форма спостерігається в 82% випадків. Рідше зустрічається впровадження тонкої кишки в тонку (invaginatio iliaca) (рис. 147) і найрідше - інвагінація товстої кишки в товсту (invaginatio colica). Наш досвід показує, що ілеоцекального форма инвагинации в чистому вигляді не так часта. При вивченні цих випадків зазвичай вдається встановити, що спочатку відбувається впровадження тонкої кишки в тонку поблизу впадання її в сліпу. Потім впровадили ділянку кишечника вдруге інвагініруется в сліпу кишку, утворюючи, таким чином, вже подвійну інвагінацію. Ймовірно, більшість авторів об`єднує ці форми в одну групу, чому і виходить такий великий відсоток ілеоцекальних інвагінацій. Практично можна вважати, що у дітей в ілеоцекальногообласті впровадження відбувається найбільш часто.
Мал. 147. Invaginatio iliаса.
У інвагінат розрізняють зовнішню трубку, звану піхвою (intussuscipiens), в яку проникла вищерозміщена кишка. Внутрішню внедрившуюся частина називають инвагинатом (intussusceptum). Місце перетяжки кишки зовні, де починається впровадження, носить назву шийки. Інвагінації бувають однієї, двох, трьох і більше ступенів.
Розрізняють спадний і висхідний впровадження. У першому випадку проксимальний відрізок кишки впроваджується в просвіт дистального, нижчележачого. Цей вид зустрічається особливо часто. Можливо також зворотне, висхідний внедреніе- воно буває дуже рідко. Більш ніж на 100 інвагінацій, які нам довелося спостерігати, ми не зустріли цієї форми ні разу.
Етіологія инвагинации і механізм її далеко не з`ясовані. Можна думати, що впровадження кишок настає в результаті порушення правильного ритму перистальтики. М. М. Дітеріхс довів експериментально, що до інвагінації веде тільки скорочення кругової мускулатури- скорочено поздовжніх м`язових волокон, навпаки, сприяє расправлению инвагината.
Доказом того, що порушення правильного ритму скорочення кишечника може викликати впровадження, служать множинні инвагинации, постійно спостерігаються патологоанатомами в різних відділах кишечника при розтині померлих від різних причин, не пов`язаних з ураженням кишкового тракту. Ця форма инвагинации, як відомо, носить назву агональною.
Причиною такого неправильного, некоординовані скорочення мускулатури кишечника, яке за життя здатне привести до інвагінації, можуть бути вельми різні чинники: запальні захворювання кишечника (дизентерія, проноси), пухлина в просвіті кишки (поліпи і ін.) »Дивертикул кишечника, зміна режиму харчування і т. п. Нам неодноразово доводилося відзначати в анамнезі початок прикорму кашею за 1-2 дня до захворювання, з яким мати і пов`язувала початок хвороби.
Слід згадати про деякі анатомічні особливості брижі у маленьких дітей. За дослідженнями С. Л. Минкина і А. Л. Фісаковіча, в ранньому віці у 89% дітей відзначається велика рухливість сліпої кишки. А. Н. Натієв також знайшов, що у дітей у віці до одного року сліпа кишка володіє великою рухливістю і називає її coecum mobile.
Coecum mobile спостерігається при так званій mesenterium commune, внаслідок якої іноді сліпа кишка розташовується по середній лінії тіла або навіть в лівій половині живота.
У ембріона завжди загальна брижа (mesenterium commune) йде від кінця тонкої кишки і без перерви продовжується на товсту кишку. У міру розвитку товста кишка лягає на задню стінку черевної порожнини і зростається з нею (colon ascendens et descendens). Таким чином, товста кишка в процесі свого розвитку втрачає брижі, і у дорослого вона зазвичай малорухливі. Сліпа кишка при цьому також фіксується і позбавляється довгої брижі, яка зберігається лише на тонкій кишці. Зворотний розвиток брижі кишок закінчується до моменту народження дитини, але в деяких випадках відбувається затримка цього процесу, і він закінчується вже після одного року життя. Іноді брижа залишається довгою, і сліпа кишка зберігає рухливість на все життя.
Цією анатомічної особливістю брижі в ряді випадків може бути пояснено проходження впровадженої петлі тонкої кишки разом зі сліпою до заднього проходу. Безсумнівно, що частота инвагинации у грудних дітей до року повинна бути пояснена тим, що загальна довга брижа ембріонального типу спостерігається головним чином в цьому віці. У міру укорочення брижі з віком у дітей падає і частота инвагинации. Всі ці фактори можуть тільки сприяти розвитку впровадження, але аж ніяк не є його причиною. Етіологія залишається поки недостатньо вивченою.
У світлі вчення І. П. Павлова про провідну роль центральної нервової системи причини виникнення інвагінації кишок слід шукати в порушенні кортико-вісцеральних зв`язків на грунті зміни інтерорецепторной зв`язку між кишечником і центральною нервовою системою.
клініка. Захворювання починається раптово. Дитина 4-8 місяців, хорошого харчування, вигодовується грудьми, частіше хлопчик, ніж дівчинка, зовсім здоровий до цього, раптово стає неспокійним, плаче, корчиться. Крик і занепокоєння повторюються періодично, нападами, що чергуються з проміжками заспокоєння на кілька хвилин, після чого напад повторюємося. У момент сутичок дитина сильно страдает- особа його блідо, має страдницький вираз. У моменти затишшя погляд у дитини залишається настороженим, неспокійним, він як би очікує нового нападу важких болів.
Незабаром після початку нападів болів з`являється блювота. Блювотні маси спочатку містять залишки прийнятої їжі, потім в них з`являється жовч. Надалі блювотні маси іноді стають смердючими, набуваючи запах калу. Такий характер блювоти зустрічається рідше і зазвичай свідчить про значну давності хвороби. У першу добу, як правило, калового запаху не буває.
Описані напади болю відповідають хвилям кишкової перистальтики, які просувають уперед інвагінірованную частина кишечника і викликають різку біль. Біль дуже велика, так як при кожному скороченні натягується і разом з кишкою все більше обмежується її брижа, яка тягне за собою парієтальних очеревину і викликає больовий рефлекс, в ряді випадків приводить хворого до шоку. Надалі блювота залежить вже не тільки від рефлексу з ущербною брижі, але і від розвилася повної непрохідності кишечника. Як болю, так і блювота - при інвагінації постійні симптоми.
З 108 випадків інвагінації, що спостерігалися в хірургічному відділенні Клінічної дитячої лікарні, блювота була відзначена в 97 випадках, що становить майже 90%.
В результаті впровадження відбуваються зміни, які викликають непрохідність кишечника, а потім некроз стінки кишки. Впровадили кишка обумовлює звуження просвіту, а далі і повну непрохідність кишкової трубки. У той же час внаслідок стискання внедрившегося ділянки кишки і відповідної йому частини брижі в них настає розлад кровообігу. В результаті страждає харчування кишки і вона некротизируется, що веде до розвитку гнійного перитоніту і до смерті хворого. У літературі описані окремі спостереження, коли омертвілі інвагінірованний ділянку кишки мимовільно відторгається через задній прохід. Утворилися спайки між зовнішнім циліндром кишки і кінцем инвагината забезпечували в цих випадках безперервність кишкової трубки і одужання хворого.
Подібні випадки спостерігаються як виняткова редкость- зустрічати їх у дітей нам не доводилося.
Температура хворого залишається нормальною. Зазвичай батьки повідомляють, що у дитини був один або кілька разів стілець і при цьому виділялася чиста кров або кров зі слизом.
При обережному огляді дитини на початку захворювання, в період затишшя, спостерігається м`який, невздутий живіт. Черевна стінка не напружена (захисний м`язовий рефлекс відсутній), і тому живіт добре доступний обмацуванню. В глибині, зазвичай справа по ходу висхідній кишки, а іноді і посередині, донизу від пупка прощупується колбасовідное пухлина, відповідна запровадженого ділянці кишки. Пухлина болюча, м`яко-еластичної консистенції і кілька рухлива. Іноді при дослідженні вона під рукою стає щільніше, так як з`являється хвиля перистальтики. У цьому випадку дитина реагує на біль плачем, і подальше обстеження стає неможливим до припинення болю. Місцезнаходження пухлини змінюється в різні терміни захворювання і залежить від розташування впровадженої кишки, яка поступово опускається по ходу товстих кишок, може прощупується зліва в сигмовидної кишці, а іноді випадає з заднього проходу. При цьому бувають випадки, що інвагінацію приймають за випадання прямої кишки.
Мал. 148. Схема показує шлях, який здійснює впроваджена кишка навколо брижі. Пухлина в лівій половині живота розташовується під прямим м`язом зліва від хребта частіше, ніж в лівій клубової ямці (по Февр).
При правильному дослідженні живота, проведеному обережно і повторно, у великому числі випадків на початку хвороби пухлина вдається промацати.
Надалі метеоризм кишечника ускладнює дослідження. Крім того, інвагінат може не прощупується, якщо він знаходиться в поперечноободочной кишці, в надчеревній ділянці, в печінковому або селезінковому кутку, так як тут його приховує печінку і Реброва дуга.
На рис. 148 дано схематичне зображення переміщення пухлини (инвагината) в черевній порожнині.
Типова ознака непрохідності - посилена перистальтика - у дітей при інвагінації спостерігається рідко. В окремих випадках у хворих з тонкою черевною стінкою в першу добу, поки ще не розвинувся метеоризм, вдається відзначити посилену перистальтику під час нападу болю, але цей симптом дуже непостійний.
Крім стану живота та зовнішнього вигляду дитини, слід звернути увагу на мову, він буває сухуватий, часто обкладений або пофарбований жовчю, що завжди вказує на багаторазове блювання. Ця обставина важливо враховувати в тих випадках, коли при огляді блювоту спостерігати не вдається.
Про тяжкість стану хворого говорить також пульс. Як при будь-якій іншій формі непрохідності, пульс буває частим, що не відповідає температурі, поганого наповнення.
Якщо огляд хворого дає підставу запідозрити інвагінацію, але дані про характер виділень з кишечника сумнівні або бажано більш точно з`ясувати місце розташування інвагінірованной кишки, треба вдаватися до дослідження прямої кишки пальцем. Про це простий метод чомусь часто забувають. Тим часом пальцем вдається добре промацати інвагінірованную кишку, якщо вона спустилася в нижній відділ товстого кишечника. Палець намацує м`яку пухлину, що заповнює просвіт кишки, а іноді в центрі пухлини ясно визначається і вдавлення, відповідне просвіту впровадженої петлі кишки. Відчуття, що отримується при цьому дослідженні, схоже на те, яке буває при дослідженні шийки матки. Іноді дослідження через пряму кишку дозволяє промацати бимануально пухлина, розташовану вище, яка при простому дослідженні через черевну стінку не визначалась.
Якщо інвагінат при дослідженні через пряму кишку не прощупується, дуже важливо оглянути виділення з кишки, які залишаються на пальці або випливають із заднього проходу після видалення пальця. Кров або кров`яниста слиз без домішки випорожнень при наявності зазначених вище клінічних симптомів часто має вирішальне значення для діагностики. Таким чином, дослідження пальцем прямої кишки є дуже важливим методом, що дає цінні відомості.
Якщо діагноз інвагінації не буде поставлений в першу добу, хвороба, надана своїм перебігом, швидко розвивається і її явища наростають. У міру того як впроваджена кишка набрякає і ущемляється, все більше порушується її харчування, стінка її починає омертвійте і стає прохідною для бактерій, які проникають в черевну порожнину і ведуть до гнійного перитоніту. Наростають явища загальної інтоксикації, серцева діяльність падає, розвиваються всі ознаки перитоніту (безперервна блювота, здуття, болючість живота), підвищується температура, яка в перші дні хвороби була нормальною. Хворий, поступово виснажуючи, гине від перитоніту. Смерть настає в цих випадках не відразу - на 5-7-й день хвороби. У рідкісних випадках діти при інвагінації вмирають в першу добу від шоку.
діагностика. Якщо в наявності всі основні ознаки інвагінації - раптовий початок болю, блювота у здорового немовляти, затримка стільця, виділення крові із заднього проходу і пухлина в животі, стінка якого залишається при цьому м`якою, ненапряженной, - питання вирішується досить легко. Якщо ж деякі з цих симптомів відсутні, діагностика представляє значні труднощі. Наприклад, пухлина в животі не завжди прощупується. На 108 спостерігались нами, інвагінації пухлина прощупується у 83 хворих.
М`який живіт і відсутність напруги м`язів постійно вводять в оману початківців лікарів. Тим часом на початку хвороби, поки ще не настали явища роздратування, очеревини, немає причини для розвитку захисного м`язового напруги-отже, живіт залишається м`яким.
Типовий анамнез при наявності блювоти і крові з заднього проходу також допомагає встановити правильний діагноз. Проте постійно доводиться зустрічатися з тим, що педіатри на початку хвороби, спостерігаючи блювоту і кров у випорожненнях, перш за все думають про дизентерії, якою і приписують ці симптоми. Про инвагинации, яка зустрічається значно рідше, ніж дизентерія, просто забувають.
Слід сказати кілька слів про характер виділення крові із заднього проходу. Так як при інвагінації в процес втягується також брижі, яка обмежується між стінками внедрившихся кишок, то наступають важкі розлади кровообігу. Особливо різко це позначається на стінці упровадився кишки: впровадили і защемлений ділянка стає отечним- внаслідок утруднення відтоку венозної крові відбуваються крововиливи в стінці кишки і на її слизової, яка і дає кровотеча в просвіт кишечника. Кровотеча відбувається головним чином шляхом виходження крові через слизову кишки.
Виділення можуть складатися з чистої крові, з темної крові зі згустками або у вигляді желе кров`янисті-слизового характеру і т. П. Це залежить від терміну, протягом якого вони спостерігаються: спочатку може бути кров у великій кількості, пізніше з`являються згустки і слиз. Найважливішим ознакою є повна відсутність калу в цих виділеннях. Це пояснюється порушенням прохідності кишечника-з нижнього відділу калові маси виділяються при першому ж стільці на початку хвороби. Іноді мати точно повідомляє про час останньої дефекаціі- надалі випорожнення відсутні, спостерігаються лише кров`янисті виділення. При дизентерії, як правило, в кривавому стільці є домішка калу і зелені хоча б в невеликій кількості.
Як ми вже говорили, при далеко зайшов впровадженні інвагінат може опуститися через весь товстий кишечник і випасти через задній проход- в таких випадках необхідно насамперед виключити випадання прямої кишки. При огляді випала кишки ясно видно, що її слизова безпосередньо переходить в навколишнє шкіру розтягнутого заднього проходу, тоді як при інвагінації між отвором заднього проходу і випала кишкою є борозна, через яку можна провести палець або зонд в пряму кишку.
При диференціальної діагностики треба ще мати на увазі закупорку кишечника глистами, яка іноді може дати картину, що нагадує інвагінацію. Аскариди, якщо вони розвиваються у великій кількості, можуть збиратися в клубок, подібно до того, як це роблять дощові черв`яки. Такий клубок аскарид, зустрівши в нижньому відділі тонких кишок перешкоду на місці баугиниевой заслінки, зупиняється і закупорює просвіт кишечника. Приєднується спазм кишок, який ще більше звужує просвіт кишечника. Розвивається картина непрохідності: переймоподібні болі, відсутність стільця, посилена перистальтика кишок, блювання. При огляді видно, що дитина страждає. При пальпації живота в період між переймами болю іноді прощупується колбасообразно роздута, наповнена аскаридами тонка кишка поблизу впадання її в сліпу. Живіт зазвичай м`який і невздутий, так як при такій закупорці глистами гази проходять по кишечнику. Однак уважний аналіз дозволяє вирішити сумніви. Перш за все закупорка глистами зазвичай буває у дітей старше 5 років, коли інвагінація зустрічається рідко. Крім того, при глистах має місце затримка стільця, але виділення крові із заднього проходу отсутствуют- пухлина ж, яку знаходять в животі, більше довгастої форми і розташовується ближче до пупка і в поперечному напрямку. Після високої сифонної клізми зазвичай відходять гази і трохи калу. Вказівка в анамнезі на наявність у дитини аскарид ще більше підтверджує діагноз.
Немає необхідності зупинятися на диференціальної діагностики з деякими рідкісними захворюваннями, які можуть дати привід до змішання їх з инвагинацией, наприклад перекручена кіста яєчника. Ця помилка не настільки небезпечна для дитини, так як при обох захворюваннях показано оперативне лікування.
Рентгенологічне дослідження з наповненням кишечника барієм через пряму кишку, яке рекомендують деякі автори для діагностики інвагінації, ймовірно, представляє особливу цінність при хронічних формах, коли спостерігається відносна непрохідність і неповне здавлення кишки, але вони дуже рідко зустрічаються у дітей. При гострій инвагинации рентгенологічне дослідження ми застосовуємо тільки в сумнівних випадках. Набагато зручніше і легше для маленької дитини виробляти рентгенологічне дослідження, користуючись в якості контрастної речовини повітрям. За допомогою балона Річардсона, сполученого з газовідвідною трубкою, в кишечник вводять повітря під постійним контролем рентгенівського екрану. Як показали спостереження Р. В. Пєтухової з нашої клініки ,, вдається добре простежити поступове поширення газу по товстому кишечнику і побачити його затримку при наявності инвагинации з характерною для неї картиною.
Мал. 149. На рентгенограмі видно інвагінат, оточений повітрям, який заповнив сліпу кишку і товстий кишечник.
Повітря, дійшовши до инвагината, описує його контури (рис. 149). Ця методика проста і легко переноситься маленькими дітьми. Введений в кишечник повітря після закінчення дослідження негайно випускається через газовідвідну трубку. Ретельне дослідження дозволяє поставити діагноз в більшості випадків без рентгенологічного дослідження, яке необхідно тільки в сумнівних випадках.
Самостійне расправление упровадився петлі кишок спостерігається дуже рідко, і практично на нього ніколи не слід розраховувати. Пропозиція старих авторів користуватися високою клізмою в розрахунку на расправление впровадженої кишки слід вважати неправильним і навіть небезпечним. Клізма може бути застосована в сумнівних випадках для діагностики та з`ясування питання про прохідності кишечника, але аж ніяк не як засіб для розправлення. Досить один раз подивитися на впроваджену кишку, щоб переконатися, що таке механічне расправление неможливо: впроваджена кишка набрякає, ущемляється, а відкладення фібрину на серозному покриві її склеюють стінки кишки між собою так міцно, що навіть при операції розділити їх нелегко.
В деяких випадках, коли харчування стінки упровадився кишки порушено, застосування великих клізм може викликати перфорацію стінки кишки і розвиток гнійного перитоніту.
лікування. Єдиним правильним методом лікування інвагінації кишок є негайне оперативне втручання. В даний час можна вважати встановленим, що рання операція дає найкращі результати. У більш пізні терміни летальність різко підвищується, так як у хворого розвивається інтоксикація і перитоніт. Найкращі результати дає оперативне втручання в першу добу від початку захворювання. Отже, результат оперативного лікування залежить насамперед від своєчасної, ранньої діагностики. При пізньому діагнозі операція малоуспішно, так як хворий потрапляє в руки хірурга вже з явищами гангрени кишки і гнійного перитоніту. Це може бути ілюстровано результатами операції при інвагінації в різні терміни. Так, у Дулицький з 10 хворих, оперованих в перші дві доби, видужала 9, а з 6 хворих, оперованих на 4-5-й день, померло 5. За матеріалами хірургічного відділення Клінічної дитячої лікарні в Москві, летальність після операції в першу добу дорівнює 7,4%, у другу добу - 30%, а на третій - 82 ° / о. За даними лікарні імені Філатова (Москва), летальність після операції за останні роки (1950-1951) знизилася до 6% `, що пояснюється кращою постановкою допомоги дітям, ранньою діагностикою і більш раннім надходженням дітей в клініку (Н. А. Розанова). З цих даних очевидно значення своєчасної діагностики інвагінації і її раннього оперативного лікування.
Техніка операції. Операція полягає в розтині черевної порожнини по середньої лінії розрізом, що окреслюють пупок зліва. Інвагінат цілком виводять в рану і оглядають. Якщо немає омертвіння кишки і перитоніту, впроваджений ділянку розправляють (дезінвагінація). У першу добу це вдається легко, але не слід тягти за кінці кишки, намагаючись її розправити. Расправление досягається так званим видоюванням. Для цього весь інвагінат захоплюють в руку і, натискаючи на область нижнього кінця інвагінірованной кишки, проштовхують його в напрямку до шийки инвагината (рис. 150).
Мал. 150. розправленими инвагинации шляхом видоювання.
Місце первинного впровадження при цьому виявляється потовщеним внаслідок набряку, а іноді відзначаються і крововиливи. Ця ділянка має бути ретельно перевірений і повністю розправлений. Якщо розправленими кишка зберегла харчування і не має ознак змертвіння, її опускають назад в черевну порожнину і рану черевної стінки наглухо зашивають пошарово. У більш пізні терміни расправление відбувається з великими труднощами і з ризиком пошкодження кишки. Для усунення спазму і полегшення расправления ми під час операції з успіхом користуємося введенням 10-20 мл 0,25% розчину новокаїну в брижі впровадженого ділянки кишки. Після ін`єкції необхідно почекати кілька хвилин: расправление тоді значно легше. Введення розчину новокаїну в брижі є одночасно і протишокових засобом. Якщо расправление впровадженої кишки вдається без труднощів, то слід ввести розчин новокаїну в брижі в цілях профілактики шоку.
Якщо при операції виявляється, що кишка омертвіла, проводять резекцію омертвілого ділянки і накладають анастомоз. Операцію резекції кишки дитина переносить важко, і летальність при ній висока. Так, за даними нашої клініки, з 7 дітей після резекції кишечника загинуло троє, а після 55 дезінвагінація - стільки ж, т. Е. Летальність після резекції була в 8 разів вище, ніж після дезінвагінація. Після операції з приводу інвагінації дитини годують зцідженим грудним молоком. У першу добу він отримує по 15-20 мл через 2 години, в другі - по 30-40 мл через 2 години. Надалі кількість молока поступово збільшують до вікової норми. Крім того, в перші дні після операції внутрішньовенно за показаннями вводять плазму, кров, фізіологічний розчин і глюкозу.
Основні симптоми механічної непрохідності у дітей ті ж, що і у дорослих: болі в животі, блювота, затримка стільця і відходження газів, посилена перистальтика, здуття живота-температура не підвищується. З обтураційних форм непрохідності в дитячому віці найбільше значення мають копростаз і закупорка кишечника глистами.
