Інвагінація - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Відео: Основні прояви травми шийного, грудного, поперекового відділів хребта

Відео: Роль МСКТ в діагностиці ІХС

Серед різних видів кишкової непрохідності інвагінація зустрічається в 4,9% (І. І. Греков, 1927), 13,4% (Д. П. Чухриенко, 1960), 16,6% (Ю. М. Додерер, 1957) випадків . Перебіг инвагинации може бути різним у залежності від ступеня порушення кровообігу в кишці і прохідності просвіту: в одних випадках воно більш «сприятливий» - така форма повинна бути віднесена до обтураціонной- в інших - протягом більш бурхливий, пов`язане з великими порушеннями кровообігу і звуженням просвіту кишки , тому захворювання розвивається гостро і протікає як странгуляційної илеус.
Впровадження кишки в кишку може статися в різних відділах кишкового тракту, тому розрізняють тонкокишечную інвагінацію (тонка в тонку), толстокишечную (товста в товсту), тонко-толстокишечную (у місця переходу тонкої в товсту) і, нарешті, подвійну, коли спочатку впроваджується тонка в тонку, а потім вже в товсту кишку. Іноді може статися інвагінація у одного і того ж хворого відразу в декількох місцях і в різних відділах. У сліпій кишці може спостерігатися бічна інвагінація, коли в стінці сліпої кишки, протилежній до місця впадання клубової кишки, з`являється пупковідное втягнення в сторону просвіту кишки і поступово втягується вся її стінка а потім вже залучається до процесу і вся кишка (Nothnagel).
Крім такого виду инвагинации, може бути ще й інша, коли сліпа кишка починає впячиваются з купола (Blauel, 1910), в інвагінат виявляються червоподібний відросток і клубова кишка. Найчастіше спостерігається впровадження кишки в кишку у напрямку перистальтики і дуже рідко - проти ходу перистальтики кишечника, в ретроградним напрямку (Bunnel, Мондор). Д. П. Чухриенко спостерігав таку інвагінацію в 1,1% випадків.
Серед багатьох причин, що викликають інвагінацію, слід зазначити судинно-нервові розлади в певних відрізках кишки, особливо в тих місцях, де є патологічні зміни в стінці її (пухлини, виразки, інфільтрати, поліпи та ін.). Також мають значення анатомічні особливості ілеоцекального кута. Найбільш частою локалізацією инвагинации є ілеоцекальний кут (Ю. М. Додерер - 65%, Д. П. Чухріенко- 69,1% - Т. Г. Качкашвілі - 71,8%, а у дітей-94%) - друге місце по частоті займає тонкий і третє - товстий кишечник. Перше місце, займане Ілеоцекальна кутом по локалізації, пояснюється наявністю тут вельми часто зустрічаються патологічних вогнищ в області червоподібного відростка. Запальні процеси і їх наслідки сприяють подальшій инвагинации. Крім цього, у ряду осіб є рухливість сліпої кишки, що також викликає інвагінацію.
Досвід переконує нас в тому, що найчастіше інвагінація спостерігається в перші 2 роки життя дитини-в віці від 10 до 20 років інвагінація зустрічається дуже рідко-після 20 років спостерігається підйом захворювань до 50 років, а потім кількість захворювань починає знижуватися.
Д. А. Арапов (1956) на 844 операції кишкової непрохідності інвагінацію у дорослих спостерігав лише у 27 людина- А. Н. Бакулев (1952) на 580 таких операцій- у 25- С. В. Будзінська-Соколова (1938) на 220 операцій інвагінацій - у 14. Поряд з цим у дітей, за даними Д. Б. Авідона (1957), з 372 чоловік з кишковою непрохідністю інвагінація спостерігалася у 220.
У дітей будь-які види інвагінацій протікають більш бурхливо, ніж у дорослих. У дорослих тонкокишечная інвагінація протікає більш бурхливо, а толстокишечная дає більш спокійний плин і іноді навіть протікає хронічно. Таким чином, протягом инвагинации може бути гострий, підгострий і хронічний. Як зазначалося вище, така різниця в характері перебігу пояснюється ступенем порушення кровообігу і прохідності просвіту в відрізку кишки, утягненому в інвагінат: чим більше звужується просвіт кишки, тим гостріше протікає захворювання. На початку процесу інвагінації настає венозний стаз, набряк тканин. Це підсилює порушення кровообігу, венозний стаз змінюється тромбозом венозних і артеріальних судин, що веде до некрозу стінки кишки, прориву инвагината, гнійного перитоніту і смерті хворого. У рідкісних випадках може статися склеювання головки инвагината зі стінкою кишки і відторгнення некротизованих ділянки кишки з відходженням його через задній прохід. За даними М. Д. Ковалевича, у вітчизняній літературі описано 13 таких випадків.
Клініка кишкової інвагінації може бути різною, але основними скаргами хворих є сильні переймоподібні болі в животі, що з`являються раптово. Одночасно з цим хворі відзначають нудоту, блювоту, рідкий стілець з домішкою крові, у інших може бути затримка стільця і газів. На 2-3-й день від початку инвагинации блювота стає багаторазовою, у дітей відзначаються відрижки рідиною темного кольору, іноді з калових запахом. Ці явища у деяких хворих можуть зникати і якийсь проміжок часу відсутні, а потім знову виникати. Періодичність болів характерна для інвагінації. У інших хворих можуть незабаром з`являтися кров`янисті виділення з заднього проходу. Виділення крові і слизу з заднього проходу можуть бути і без стільця, повторюються особливо у дітей, в першу добу захворювання 3-4 рази. Зазвичай виділяється 1-2 столові ложки червоної або чорної крові, іноді тільки слиз рожевого кольору з декількома краплями крові або густа слизова рідина, застигає у вигляді смородинового желе і пахне рибою (Мондор). Якщо у дитини не було стільця до нападу болю, то в першій порції виділень може бути кал, а в повторних він уже відсутній.
При об`єктивному дослідженні живіт зазвичай буває м`яким, іноді під час огляду вздутим- у деяких хворих видно невелике випинання стінки живота в тій чи іншій його частині. При пальпації визначається хворобливе поздовжнє, колбасовідное або циліндричний рухоме утворення. Пальпіруя праву клубову область при інвагінації, ми знаходимо западання її. і вона стає як би «порожній» (симптом Данса). Після визначення цього симптому необхідно ще більш наполегливо шукати інвагінацію. При перкусії вище перешкоди визначається тимпаніт (симптом Валя).
У кишечнику може прослуховуватися шум плескоту, при ректальному дослідженні ампула прямої кишки порожня.
Труднощі представляє пальпація живота у дітей. Для виявлення инвагината необхідно терпляче теплою рукою погладжувати живіт до тих пір, поки дитина не заспокоїться і перестане напружувати черевну стінку. Тут слід застосувати і бімануальногодослідження, маючи в своєму розпорядженні другу руку на попереку дитини. У кожного хворого оглядають область заднього проходу і виробляють ректальне дослідження пальцем. При ректальному пальцевому дослідженні у дітей іноді можна промацати головку инвагината, вона нагадує шийку матки з отвором в центрі, а в багатьох випадках при добуванні пальця з ануса на пальці виявляється кров.
Важливим діагностичним прийомом є рентгенологічне дослідження із застосуванням барієвої клізми. У дорослих це дослідження проводиться менш складно, ніж у дітей. Потрібно підкреслити, що такий метод дослідження в деяких випадках служить одночасно і лікувальним впливом: відбувається дезінвагінація. Застосування бариевой клізми у дітей при інвагінації небезпечно: діти погано переносять посилення болю, при цьому у них може спостерігатися температурна реакція до 39 °, може статися перфорація кишки, іноді барій, затримуючись в кишечнику, дає часткову його закупорку. Техніка бариевой клізми наступна: після введення наконечника в пряму кишку сідниці дитини стискають рукою, щоб не витікав барій. Розчин барію готують більш рідкий (в 3-4 рази), ніж зазвичай. Вода повинна бути тепла. Кухоль піднімають на висоту 1,5 м, кількість рідини, що вводиться 1-2 л.
За літературними даними, основними ознаками інвагінації є тріада симптомів: сильні переймоподібні болі, наявність пухлини в животі і поява крові в випорожненнях. Однак було б невірним при постановці діагнозу розраховувати на наявність у хворих всіх трьох ознак: далеко не завжди вони виражені однаково чітко, і переважання одного з них може привести до помилкового діагнозу, особливо у дорослих. Більшість із зазначених характерних ознак инвагинации буває у 50% дорослих хворих і у 80- 90% дітей.