Інвагінація кишечника - хвороби органів травлення у дітей
Інвагінація - телескопічне вклинювання сегмента травного тракту в розташований поруч хвостовій сегмент.
У дітей від 2 міс. до 6 років інвагінація є найчастішою причиною непрохідності. Найбільш часто інвагінація виникає у віці від 3 до 36 міс. У рідкісних випадках інвагінації настає спонтанне одужання, але зазвичай нелікована інвагінація веде до загибелі хворого.
Етіологія і епідеміологія. Причина більшості випадків інвагінації залишається нез`ясованою. Відзначаються піки захворюваності в весняний і осінній час. Встановлено кореляцію з аденовірусної інфекціей- інвагінація може бути ускладненням гострого гастроентериту. Певну роль може відігравати збільшення числа лімфатичних фолікулів тонкої кишки (пеєрових бляшок): у відповідь па збільшення маси лімфатичної тканини кишка реагує посиленням перистальтики, що може привести до інвагінації. Необхідно звернути увагу на той факт, що пік захворюваності припадає па вік, коли дитина починає отримувати багато нових для нього харчових продуктів. Приблизно у 5% хворих вдалося встановити причини инвагинации. Серед них - інвертований дивертикул клубової кишки, поліп кишечника, дуплікатура і лімфосаркома. Дуже рідко даний стан ускладнює хворобу Шеплейна - Геноха, коли інтрамуральна гематома вклинюється в сусідній сегмент. До рідкісних форм відноситься післяопераційна інвагііація, яка завжди локалізується в клубової кишці.
патогенез. Найчастішими видами инвагинации є впровадження клубової кишки в ободову, клубової кишки в клубову і потім в ободочную- рідше сліпа кишка вклинюється в ободову і зовсім рідко інвагінація захоплює тільки клубову кишку. До казуїстиці слід віднести інвагінацію червоподібного відростка. Упроваджується частина кишки тягне за собою брижі, внаслідок чого порушується венозний відтік. Застій крові веде до набряку і кровоточивості слизової оболонки инвагината, появі кривавого стільця, іноді з домішками слизу. Верхівка інвагінірованной кишки може доходити до поперечної, низхідній і навіть сигмовидної ободової кишки аж до ануса. Після того як ідіопатична інвагінація розправляється, верхівка вклинившейся частини кишки залишається набряклою і потовщеною, на серозної поверхні її видно поглиблення. Протягом першої доби обмеження кишки в більшості випадків не відбувається, але в подальшому можуть розвинутися гангрена і шок.
Клінічні прояви. У типових випадках у здорової дитини раптово виникають напади найсильніших болів, які повторюються через невеликі проміжки часу і супроводжуються сильними позивами до дефекації. У початковій стадії в проміжках між нападами дитина відчуває себе добре, грає, але якщо інвагінація самостійно не розправляється, хворий стає сонливою, слабшає. В подальшому може розвинутися шокоподібний стан з підйомом температури до 41 °. Пульс слабкий, ниткоподібний, дихання поверхневе і гучне, при болю дитина стогне. Типові блювоти, особливо на початку захворювання. Пізніше блювотні маси фарбуються жовчю. У перші кілька годин після появи симптомів можливе виділення нормального калу, але потім кількість екскрементів різко знижується або, частіше, стільця взагалі ні-гази майже не відходять. Кров з`являється в калі в перші 12 год, але іноді лише через 1-2 дня, а в окремих випадках крові в калових масах зовсім не буває. У 60% випадків містить слиз і кров кал має вигляд смородинового желе. У деяких хворих захворювання виявляється тільки дратівливістю і періодичної або наростаючою сонливістю.
При пальпації живота визначається чутливе колбасовідное освіту, розміри і щільність якого зростають при больовому нападі. Воно найчастіше локалізується в правому верхньому квадранті живота, його довга вісь розташована в краніальної-каудальному напрямку. Якщо освіта перебуває в епігастрії, то його довга вісь розташовується поперечно. У 30% випадків пальпаторно потовщення не визначається. Зону инвагинации можна легше визначити за допомогою бімануального пальпації через передню черевну стінку і пряму кишку в проміжках між нападами болю. Наявність кров`яною слизу на пальці після ректального дослідження підтверджує діагноз інвагінації. У міру розвитку непрохідності кишечника напруга і болючість живота наростають. Дуже рідко інвагінірованная кишка пролабирует в анус. Випадання такого роду відрізняється від випадання прямої кишки тим, що в першому випадку між випала кишкою і стінкою прямої кишки визначається вільний простір.
Клінічна картина клубово-клубової инвагинации менш типова, симптоматика така ж, як при непрохідності тонкої кишки. Рецидивирующая інвагінація потрапило до рідкісних станів. Хронічна інвагінація, при якій симптоми проявляються в легкій формі через певні проміжки часу, по-відімомуг пов`язана з гострим ентеритом і спостерігається у дітей будь-якого віку.
Діагноз. Анамнез і фізикальні дані досить типові і дозволяють досить точно ставити діагноз. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна бачити щільну масу в області инвагинации. При ирригоскопии визначається дефект наповнення або вдавлення в місці затримки барієвої суспензії вклинившейся кишкою (рис. 12-16). У центрі инвагината простежується вузька смужка барію, який проник в здавлений просвіт кишки, а по периферії инвагината видно затекло барію між складками слизової оболонки, особливо після спорожнення кишечника. До важливих рентгенологічним ознаками слід віднести зсув инвагината під тиском бариевой маси і розтягнення тонкої кишки газами внаслідок непрохідності. Клубово-клубову інвагінацію при ирригоскопии зазвичай не вдається діагностувати, однак розтягнення кишечника газами дозволяє запідозрити це стан.
Мал. 12-16. Інвагінація в проксимальної частини поперечної ободової кишки. Контрастна маса навколо інвагінірованной кишки створює картину, що нагадує пружину.
Диференціальний діагноз. Інвагінацію кишечника особливо важко діагностувати, якщо вона виникла на тлі гастроентеріта- в таких випадках лікаря повинні насторожити зміна перебігу хвороби, характеру болю, блювоти і поява ректальних кровотеч. Кривавий стілець і переймоподібні болі, які супроводжують гострий ентероколіт, відрізняються від таких при інвагінації меншою виразністю і нерегулярністю. Крім того, при ентероколіті стан дитини в межболевие періоди на початку захворювання важче, ніж при інвагінації. Кровотеча з дивертикулу клубової кишки зазвичай не супроводжується болями. Анафілактоїдна пурпура також супроводжується колікоподібні болями, але при цьому зазвичай, хоча і не завжди, відзначаються суглобові симптоми і крововиливи в інших органах- оскільки інвагінація може бути ускладненням цього захворювання, доцільно провести ирригоскопию.
лікування. Ліквідація инвагинации кишечника - термінове захід, який необхідно провести відразу після встановлення діагнозу та інтенсивної передопераційної підготовки (введення рідин і крові для попередження шоку і стабілізації водно-сольового балансу). На самому початку захворювання, коли ще немає прострації, шоку і роздратування очеревини, в 75% випадків вдається розправити інвагінат за допомогою гідростатичного тиску під рентгенологічним контролем.
Несмазанний катетер-балон Фолея вводять в пряму кишку і роздмухують манжету. Сідниці міцно затискають і фіксують липким пластиром. Потім в кишку вводять барієву суспензія під дією сили тяжіння з висоти, що не перевищує 90 см над поверхнею рентгенівського столу. Натискати на передню черевну стінку під час процедури забороняється. Барієва маса повільно просувається в проксимальному напрямку, зміщуючи в тому ж напрямку дефект наповнення. Про расправлении инвагинации свідчить вільне заповнення тонкої кишки, зникнення пальпируемой пухлини, відходження газів і калу, поліпшення загального стану дитини. Якщо існують які-небудь сумніви щодо отриманого еффета, то виробляють строкову пробну лапаротомію.
Якщо розвинулися ознаки кишкової непрохідності, особливо при тривалості захворювання 48 год і більше, то описаний метод лікування не застосовують, так як він пов`язаний з небезпекою пробийте інвагінірованную кишку. У випадках подвздошноподвздошной инвагинации барієва клізма не має діагностичного значення і гідростатичний метод усунення інвагінації також не застосовують. Даний вид инвагинации може розвиватися поволі після лапаротоміі- в таких випадках необхідно резецировать кишку. Правобічний поперечний параумбілікальной розріз дає хороший доступ до висхідної ободової кишці. Якщо розправити інвагінацію руками не вдається і якщо кишка вже нежиттєздатна, то проводять резекцію з накладенням анастомозу «кінець в кінець», щоб відновити цілісність кишки.
прогноз. Нелеченая інвагінація у грудних дітей практично завжди веде до летального ісходу- шанси на одужання залежать від термінів початку лікувальних заходів. Більшість дітей одужує, якщо інвагінацію вдається ліквідувати в перші 24 год, але якщо цей термін перевищено, то смертність різко зростає, особливо після третьої доби. Нерідко буває, що під час транспортування хворого і підготовки його до операції інвагінація спонтанно розправляється.
У дитячій лікарні Торонто рецидив інвагінації після її ліквідації за допомогою барієвої клізми відзначений в 10% випадків, після розправлення кишечника хірургічним шляхом - в 2-5%, після резекції кишки рецидивів не було. Малоймовірно, що інвагінацію, викликану лімфосаркома, поліпом або інвертованим дивертикулом клубової кишки, можна розправити за допомогою барієвої клізми. У таких випадках адекватне і своєчасно проведене хірургічне втручання дозволяє різко знизити смертність.
Поліпи товстої кишки
Поліпи товстої кишки дуже рідко служать причиною непрохідності кишечника. Виняток становлять випадки, коли поліп викликає інвагінацію товстої кишки в товсту. Основна ознака поліпа - безболісне ректальні кровотеча. Поліпи складаються з грануляційної тканини і кістозних порожнин, мають відносно вузьку ножку- приблизно в 80% випадків поліпи у дітей поодинокі, розташовуються в межах досяжності сигмоскопію. У літературі немає повідомлень про малігнізації ювенільних поліпів. Більшість з них зникає спонтанно, мабуть, внаслідок некрозу при перекручуванні ніжки. Низько розташовані поліпи видаляють таким чином: за допомогою сигмоскопію поліп виводять назовні через задній прохід, перев`язують біля основи і відтинають. Доброякісні новоутворення, розташовані поза досяжністю сигмоскопію, діагностують методом подвійного контрастування товстої кишки-
якщо поліп зберігається протягом декількох років, то його слід видалити за допомогою колоноскопа. Цей метод має переваги перед лапаротомією і колотоміі, але до останньої все ж доводиться вдаватися, якщо поліп розташовується на широкій основі.
