Інвагінація - лікування - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Відео: Лапароскопія, розділення спайок (laparoscopy, a division of adhesions)
Лікування починається з спроби дезінвагініровать шляхом гідростатичного тиску за допомогою барієвої суспензії під скіаскопічні контролем. Перш - через страх перед перфорацією або дезінвагінація гангренозний кишки - до цього методу вдавалися, якщо з початку хвороби пройшло більше 24 годин. На основі досліджень Ravitch в даний час відомо, що такі побоювання не обгрунтовані, якщо висота введення розчину (маси) не перевищить 90 см. Ravitch рекомендує ввести дитині шлунковий зонд, побоюючись ускладнень при блювоті в темному приміщенні рентгенологічного залу. Дитині зроблена премедикація і в міру необхідності йому внутрішньовенно вливають відповідні розчини або переливають кров. Рідку, теплу барієву суспензія дитині вводять через більш широкий катетер з висоти, що не перевищує 80-90 см, в кількості 1 / 2-3 / 4 л. Дитина знаходиться під рентгенівським апаратом в положенні Тренделенбурга. Суспензія вводять повільно, щоб розслаблення відбувалося при низькому тиску. Ravitch рекомендує для цієї мети кульковий катетер Foley. Ніколи не слід вдаватися до спроб виконати втручання через черевну стінку в сенсі старих методів вправленія- тільки дуже досвідчений хірург може вдатися до ніжного масажу через черевну стінку. Позитивний результат виявляється, перш за все, в разюче швидкому поліпшенні загального стану дитини, який заспокоюється і часто засинає. Об`єктивно спостерігають уплощение напівкруглого дефекту і поступове просування "головки" суспензії через ілеоцекальний клапан в клубову кішку- тінь сліпої кишки при цьому повинна бути точно обмежена, маючи всюди однакову ширину і інтенсивність. Нижній відділ клубової кишки теж повинен бути наповнений з метою визначення наявності ілео-ілеальний инвагинации. Гази і стілець відходять відразу після усунення непрохідності кишечника.
Деякою невигодою цієї терапії є те, що вона, звичайно, безрезультатна при інвагінації ентеріческого типу. Крім того, при її застосуванні є деяка небезпека розриву кишки і смертельного колапсу, особливо при інвагінації дивертикулу Меккеля або червоподібного отростка- невигідно також те, що при її застосуванні немає уявлення про стан стінки ураженої кишки, ні про можливу наявність множинних інвагінацій. Тому цей метод можна застосовувати тільки в хірургічних закладах, де є напоготові все необхідне для виконання операції. У Ravitch при консервативної терапії термін лікування скоротився і, в порівнянні з операцією, смертність знизилася. Серед 77 випадків не було жодного смертельного, у Hellner - серед 160 і аналогічно у Nordentoft.
Ravitch вважає дезінвагінація шляхом гідростатичного тиску за допомогою барієвої суспензії під скіаскопічні контролем методом вибору при дотриманні наступних принципів: висота введення суспензії не повинна перевищити 90 см: принципово протипоказані масажі та інші маніпуляції на жівоте- для введення барієвої суспензії застосовують ректальну трубку Foley з шаріковідной прокладкою, страхуемом шляхом скріплення сідниць пластиром. Якщо занадто швидке проходження барієвої суспензії затуманює іррігоскопіческую картину, то Ravitch змушує дитину іспражніться і після випорожнення він без коливань повторно вводить барієву суспензія. Про прохідності він переконується дачею цітрокарбона і проносний засіб, що вводяться через шлунковий зонд. При дотриманні цих принципів цим методом розправляють також інвагінацію, що триває довше 24 годин. Середній термін до дезінвагінація у нього становив 24 години, але йому вдалося розправити також инвагинации, що тривають 48-96 годин! Він стверджує, що при дотриманні цих принципів немає небезпеки перфорації.
У Московській лікарні ім. Філатова в якості негативної контрастної маси застосовують повітря, використовуючи його одночасно як засіб для дезінвагінація.
Є великі надії, що в недалекому майбутньому ультразвук прийде на зміну рентгенологічного дослідження при спостереженні за дезінвагінація під скіаскопічні контролем (Ridzoii, 1985).
Хірургічне лікування:
а) Передопераційна підготовка. Якщо передопераційнапідготовка має настільки важливе значення для лікування всіх інших процесів в черевній порожнині, то це у багато разів більше відноситься до інвагінації, так як від неї не можна відмовитися навіть у хворих, у яких начебто немає відхилень від норми. До проведення передопераційної підготовки при дезінвагінація відноситься все сказане в загальній частині з приводу спорожнення шлунка, попередження втрати тепла і т. Д тільки слід ще раз підкреслити важливе значення внутрішньовенного вливання рідини, а при інвагінації з кровотечею також переливання крові. Втрата крові при інвагінації досить значна і, тому, переливання крові є дуже важливим фактором, що знижує смертність при цьому захворюванні (Polak, 1936). У першому періоді инвагинации велику роль відіграє нервова система-сприятливу дію мезокаїн в цих випадках відомо - тому не слід забувати про поповнення його під вливають рідина. Також невроплегіческіе кошти, цілком ймовірно, діють сприятливо.
Мал. 57. Спосіб твори дезінвагінація.
Але навіть дітей з коротким анамнезом не слід оперувати до забезпечення внутрішньовенного вливання рідини. Дітей із захворюванням, що затяглися більш, ніж 24 години, необхідно підготувати до операції особливо ретельно. Вони зневоднені не тільки внаслідок того, що не п`ють і що їх рве, але також внаслідок втрати великої кількості рідини в розширених кишкових петлях і плазми в вільної черевної порожнини, а також в набряклої і просочується кишкової стінки і просвіті кишечника. У просунулися випадків в животі є значна кількість рідини з приблизно однаковою концентрацією білка, як і в плазмі крові. Це слід мати на увазі при відновленні водного режиму. Можна не нагадувати, що операцію не слід починати до виведення хворого з можливого стану шоку всупереч зусиллю оперувати якомога швидше. Само собою зрозуміло, що необхідно відсмоктувати вміст шлунка.
б) Власне операція. Як виняток її можуть виробляти під місцевою анестезією, але в міру можливості перевагу віддають загальному ендотрахеальний наркоз. Черевну порожнину розкривають завжди справа, навіть якщо пухлина прощупується вліво: якщо при расправлении инвагинации виникають труднощі, то це майже без винятку має місце в илеоцекальной області- тому ми виробляємо лапаротомию саме в цьому місці. Надійний Парамедіанні розріз з центром на рівні пупка, але можна обмежитися також поперечним почерговим розрізом, по потребі добре розширюваним.
Власне дезінвагінація (рис. 57) роблять у міру можливості шляхом видавлювання, а не подтягіванія- в запущених випадках, однак, допустимо вдатися також до обережного, легкому підтягування (Polak), можливо в очеревинної порожнини, уникаючи евентрації. У ранні періоди таке расправление проводиться зазвичай просто і легко, пізніше расправление стає значно важчим. Дезінвагінація полегшує ряд додаткових заходів: в відповідну брижі впорскують 1% розчин мезокаїн, що не економлячи теплий фізіологічний розчин. З огляду на те, що дезінвагінація являє собою саму невелику навантаження для дитини, слід спробувати зробити її будь-що-будь, але по можливості, звичайно, як можна дбайливо і обережно. Уражена инвагинацией кишкова стінка буває дуже крихкою і легко розривається. Тріщини в серозної оболонці, хоча самі по собі мало небезпечні, попереджають про можливість перфорації м`язового шару і слизової оболонки. Довгі і глибокі тріщини вшивають, а більш дрібні залишають без шва.
Після розправлення інвагінації - при тривалих і терплячих зусиллях воно вдається в більш ніж 90% випадків - необхідно добре перевірити уражену кишкову петлю і переконатися в її життєздатності, зокрема в тих випадках, коли вся освіта вийнято з лапаротоміческім рани.
Наше ставлення до резекції приведено в присвяченій завороту чолі (с. 121).
При резекції і анастомозі діють звичайним способом, тільки в даний час відмовляються від так званого асептичного анастомозу по Swenson, а також від перестраховки кишкового шва методом тимчасової Стома.
Оперативна техніка при неможливості розправлення інвагінації
(Рис. 58). Резекція кишки у новонародженого все ще залишається дуже серйозним втручанням. Тому треба прагнути - по можливості - до расправлению инвагинации. У певному числі випадків, однак, дезінвагінація не вдається. Тоді було б помилковим ризикувати розривом кишки і, тим самим, зараженням рани і очеревинної порожнини внаслідок надмірно насильницьких спроб. У таких випадках можна діяти декількома способами:
- Brown розсікає шийку инвагината, що утворить щільне, ущемляє кільце, через яке не вдається вивести назовні набряклий інвагінат. Завдяки цьому дез інвагінація полегшується. Розріз в кишці він вшивають. Зараження очеревинної порожнини при цьому способі практично неізбежно- нами цей спосіб не застосовується.
- Останнім часом деякі хірурги повертаються до старого способу (Konig, Rydygier, Lejars), на який знову звернули увагу Maunssel, Delore, Giradier і Poldk:
Сліпу кишку розкривають поздовжньо, виводять з неї інвагінат і резецируют його приблизно 1,5 см перед шийкою.
Мал. 58. Знімок невправімой инвагинации, знятий під час операції.
Відео: УЗД ОМТ у чоловіка-2.wmv
Перев`язавши кілька кровоточивих судин брижі, циркулярно підшивають один до одного обидва циліндра інвагінаціонний куксою. Розкладену кров і токсично діє вміст з кишки відсмоктують і наповнюють її теплим фізіологічним розчином. За необхідності можна розріз сліпої кишки замінити стеночной цекостоми, через яку можна надалі ін`єктувати теплий фізіологічний розчин. Цекостоми мимовільно заживає через кілька днів. Закінчуючи операцію, вигідно ввести високу клізму фізіологічного розчину, видаляючи таким чином з товстої кишки кров, слиз і весь її вміст.
- У 1952 р White і Dennison описали наступну модифікацію: якщо під час операції з`ясовують, що розправити інвагінацію неможливо, то накладають стеночной анастомоз між клубової і висхідної ободової кишками. Якщо кишка не показує зміну, вони її занурюють в черевну порожнину, а при гангрени виводять її назовні. Цей метод виходить з того, що з досвіду інвагінат лише дуже рідко уражається гангреной- накладений в області инвагинации анастомоз відновлює прохідність і зупиняє подальше прогресування инвагинации.
- Barnes резецируются інвагінат з розрізу инвагината:
а) підшиває інвагінат до інваріанту-
б) закриває очеревину, залишаючи отвір 3-4 см дліни-
в) підшиває краю цього отвору до інвагінат в місці, розташованому приблизно 5 см в аборальном напрямку від соеліняющего інвагінат з инвагинатом шва
г) розсікає стінку инвагината, підтягуючи звідти інвагінат назовні до тих пір, поки між великим і вказівним пальцями прощупується шов-
д) після цього він розсікає стінку инвагината в 2 см від шва. старанно перевіряє обидва краї і накладає шов через обидві стінки-
е) продовження шва він січуть інвагінат, доповнює шов і накладає шов на іншій стороні. Анастомоз на цьому остаточно готовий, всю уражену відрізок кишки видалений, причому вся операція була проведена поза очеревинної полості-
ж) в проксимальний відділ клубової кишки він вводить тонкий катетер на відстань близько 20 см, видаляє фіксують шви і кишки з анастомозом укладає на колишнє місце.
- Gross останнім часом знову рекомендує проводити "асептичну ** резекцію по Mikulicz.
- Антепозіція (зміщення допереду).
Ми завжди прагнемо розправити інвагінацію, а тільки при неможливості розправлення або в разі інфарзаціі кишки ми її резеціруем і накладаємо Концово анастомоз. Тільки як виняток нам кілька разів вдалося резецировать інвагінат з цекотоміі. Проти антепозіцій виступають також результати виконаних експериментів: іноді після розправлення обмеження витік рідини в порожнину ураженої кишки триває. Експерименти, виконані з кішками, показали, що після розправлення защемленого певного відрізка кишки смерть наступала раніше, ніж при триваючому обмеженні. Напрошується питання, наскільки загибель в даному випадку викликана не тільки втратами рідини, а, в першу чергу, проникненням великої кількості токсичних речовин з розправленої кишки в кров`яне русло. Тому краще проводити резекцію кишки, ніж її антепозіцію (перекладення перед стінку) (Jirasek).
проблема апендектомії
Будь-яке втручання, при якому в разі інвагінації розкривають просвіт кишки, збільшує небезпеку виникнення запалення очеревини, так як уражена кишкова стінка набагато менш життєздатна і не володіє такою стійкістю щодо інфекції, як нормальна кишка. Тому найменше інфікування очеревинної порожнини може викликати перитоніт. Виходячи з цього, хірурги (Ladd) раніше рекомендували видалити дивертикул Меккеля, червоподібний відросток, поліп і т. П. (Зрозуміло, якщо вони не змінені настільки, що їх негайне видалення є необхідним) тільки через 10 - 14 днів, при другій операції, коли в кишці відновилося нормальний кровообіг і очеревинна порожнину знову набрала звичайної стійкість і опірність. Незмінений червоподібний відросток ними не видалявся взагалі. Ми не згодні з такими побоюваннями і червоподібний відросток видаляємо практично завжди. Адже проблема дратівливих процесів, що виходять з апендикса і викликають інвагінацію, все ще залишається не вирішеною. Досить повчальний випадок Polak, який лікував дитину з інвагінаціей- дезінвагінація пройшла легко, незмінений червоподібний відросток їм не був видалений. Через педелю дитина загинула при наявності невизначених симптомів: причиною загибелі виявився розвинувся апендицит. Видалення червоподібного відростка - якщо воно представляється можливим - важливо також для попередження можливих помилок, коли рубець після почергового розрізу з приводу інвагінації могли б прийняти за рубець після апендектомії.
"апендектомія" можна виконати також шляхом простого занурення червоподібного відростка в просвіт сліпої кишки - інвагінації його в неї. Це втручання перестрахують накладенням спаровуються шва. Цей метод по Randolf в ЧССР успішно застосований Kabelka. Він себе виправдав. В одному випадку після такої "апендектомії" дитина згодом загинув внаслідок іншого захворювання. Червоподібний відросток в просвіті сліпої кишки ні взагалі знайдений.
Що стосується профілактичних операцій, вироблених з метою попередження рецидиву (наприклад, фіксація сліпої кишки до пристеночной очеревині або прикріплення кінцевий петлі клубової кишки до сліпій кишці), то ми їх вважаємо зайвими і навіть зовсім зайвими, непотрібними. Рецидиви спостерігаються рідко: протягом 5 років з 84 хворих у нас було тільки 2 рецидиву. Крім того, запізнювання фіксації брижі до задньої стінки черевної порожнини має велике значення для виникнення інвагінації. У дітей, яких ми з різних причин оперували в грудному віці, виявивши у них недостатньо фіксовану брижі, і яких нам через кілька років довелося оперувати повторно, брижа на той час часто вже добре фіксувалася - очевидно, процес, який повинен був завершитися ще при внутрішньоутробної життя, закінчився тільки після народження дитини. Тому инвагинации і зустрічаються в більшості випадків у грудних дітей, у яких фіксація ще не повністю завершілась- після першого року життя інвагінація зустрічається рідше і значення профілактичних операцій вельми сумнівно, зокрема, якщо фізіологічний розвиток через нетривалий час призводить у більшості випадків до мимовільного лікуванню .
Післяопераційний виходжування в принципі аналогічно з усіма випадками гострої кишкової непрохідності (див. С. 421). Тут треба тільки зазначити, що після операцій з приводу інвагінації часто спостерігається період лихоманок (діаграма 4).
Діаграма 4. Характер періоду лихоманок після операцій з приводу інвагінації в ^ минулому.
Діаграма 5. Характер періоду після операцій в даний час.
В даний час більш значна гиперпирексия в більшості випадків не наступає (діаграма 5) - на нашу думку завдяки саме належному післяопераційного виходжування. Також в даний час крива температури часто піднімається вище норми, що можна пояснити швидше за все всмоктуванням чужорідних білків ураженої кишкової стінкою або асиміляцією продуктів некрозу самої кишкової петлі або бактерійних токсинів. Але це підвищення температури в більшості випадків не має настільки загрозливий характер, як в колишні часи, коли наступала справжня гиперпирексия.
прогноз инвагинации
Незважаючи на те, що в даний час ми лікуємо практично без смертних випадків (Fiser, Tosovsky: 80 хворих без смертного випадку, 1966), інвагінація є серйозним захворюванням. Хороші результати досягаються завдяки своєчасному розпізнаванню, відповідному хірургічного та післяопераційного лікування, а також, зокрема, в результаті трьох знань:
а) інвагінація може поряд з класичною картиною з`явитися також під час важких діспепсій-
б) після деяких операцій живота вона теж може мати місце-
в) лікування починають з спроби розправити інвагінацію під рентгенівським аппаратом- при найменшій підозрі на невдачу необхідно негайно додати лапаротомию.
Присвячену інвагінацію главу необхідно доповнити ще згадкою про хронічну инвагинации. Це - рідко зустрічається захворювання, внаслідок чого про нього часто забувають. Gross його виявив у 3,1%, a Fiser і Tosovsky у 3%. Багато лікарі не зустрічають цього захворювання протягом цілого ряду років. Тому воно розпізнається і лікується з великим запізненням.
У клінічній картині переважають хронічні, переривчасті болю в животі, які отримують навіть колікоподібною характер. З ними перемежовуються періоди відносного спокою. З цим може поєднуватися зригування і рвота- прохідність кишечника не дуже порушена. При обстеженні живота можна виявити пальпаторне болю, локалізовані в області инвагинации, часом спостерігається перистальтика кишкової петлі.
У наших 4 хворих - два у віці 1 року, один у віці 2,5 року і один 6,5 року - тривалість труднощів склала від декількох тижнів до 6 місяців.
Для розпізнавання важливий детальний анамнез і ретельне ірігографіческое дослідження. Диференціальний діагноз необхідно проводити, в першу чергу, з хронічним захворюванням на тлі неправильного повороту кишечника, внутрішньої грижею і пухлиною кишечника.
Лікування завжди хірургіческое- в більшості випадків досить просто розправити інвагінацію, так як життєздатність кишкової петлі, незважаючи на тривалий термін захворювання, як правило, не уражена. Ви не намагаєтесь розправити інвагінацію шляхом гідростатичного тиску за допомогою контрастної маси під контролем рентгенівського екрану, так як майже у половини дітей можуть знаходити - і насправді знаходять - органічну причину. У наших хворих раз знайдений дивертикул Меккеля, а іншим разом поліп.
Прогноз, незважаючи на зазвичай пізніше розпізнавання, дуже хороший.
