Інвагінація - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Інвагінація (intussusceptio)
Незважаючи на те, що патогенез инвагинации досі точно не відомий, цілком можливо, що поряд з іншими причинами (див. Нижче) в її виникненні важливу роль відіграють насамперед вроджені фактори, наприклад, вроджена довга і рухома брижа і, можливо, також ілеоколіческая зв`язка Swenson. Тому ми їх і включаємо в число вроджених станів, хоча ясно, що у них поряд з вродженою грунтом є також придбані причини. 

Мал. 54. а - Ілеоцекальна і ілеоколіческая інвагінація- б - форма соленоїда.
Raviich стверджує, що, цілком ймовірно, саме Paul Barbette (1674) першим точно відрізнив інвагінацію від непрохідності кишок, викликаної іншими причинами, і рекомендував її оперативне усунення (дезінвагінація). Через 100 років інвагінацію описав Hunter (1793). Ще в середині минулого століття це захворювання вважали фатальним, незважаючи на те, що вже тоді робилися спроби провести дезінвагінація за допомогою клізм через пряму кишку або шляхом надування повітрям (Mitchel, 1837). Першу успішну операцію виконав, ймовірно, Hutchinson (1871), але тільки відомий датський педіатр Hirschsprung (1876) може пишатися цілою серією успішно виконаних дезінвагінація за допомогою клізми через пряму кишку. Діагностичну ирригоскопию впровадив в практику Ladd (1913), хоч вона і не застосовувалася в терапевтичних цілях. Hipsley (1926) повідомляє про 100 хворих, які лікувалися гідростатичним тиском (фізіологічним розчином). Незабаром як в діагностиці, так і терапії почали застосовувати контрастну масу, що вводиться через пряму кишку.
Патологічна анатомія. При інвагінації - небезпечне захворювання раннього дитячого віку, яке при пізньому розпізнаванні і невідповідною терапії призводить до загибелі хворого, - відбувається телескопічне впровадження одного відділу кишечника з відповідною йому брижі в інший, сусідній відділ (рис. 54). Таке впровадження рідко відбувається в приводить відділі кишечника, проти напрямку перистальтики - так звана ретроградна висхідна інвагінація -, але набагато частіше має місце в зворотному відділі по ходу перистальтики - спадна інвагінація.
З огляду на те, що при інвагінації впроваджується не тільки кишка, а також брижі, дуже швидко настає розлад кровообігу і порушення життєвості впровадженої кишкової петлі. У маленькому дитячому віці, перш за все у грудних дітей, інвагінація є одним з найважливіших гострих процесів в черевній порожнині. Якщо такий стан виникає, то воно неминуче і швидко прогресує, якщо його не лікувати, то воно зазвичай - за дуже рідкісними винятками - закінчується летально.
До цих нір не з`ясоване повністю, яким чином в розвитку інвагінації беруть участь інвагінант і інвагінат:
а) на думку одних - частини зовнішнього циліндра вворачиваются, перетворюючись, таким чином, у внутрішній циліндр, причому головка инвагината залишається без зміни, так як всі зміни відбуваються в шейке-
б) інші, навпаки, вважають, що внутрішній циліндр перетворюється в середній циліндр, причому шийка залишається незмінною, а всі зміни відбуваються в головке-
в) нарешті, в розвитку інвагінації беруть участь одночасно обидва процеси.
Внаслідок обмеження брижових судин з`являється накопичення крові у венах, що призводить до набряковому просочуванню, транссудации, кровотечі і, нарешті, до некрозу, що вражає перш за все головку впровадженого відділу. Якщо хвороба затягується, то серозні поверхні інвагінірованной кишки склеюються один з одним або з інвагінірованной брижі, заважаючи, таким чином, дезінвагінація, будь вона мимовільна або оперативна. Серед найбільш часто зустрічаються типів инвагинации деякі труднощі при точному розпізнаванні може іноді викликати ілеоколіческая, т. Е. В висхідну ободову кишку, і ілеоцекального інвагінація, т. Е. В сліпу кишку разом з червоподібного відростка.

Етіологія

Серед дорослих хворих, у яких інвагінація зустрічається дуже рідко, часто виявляють механічну причину: пухлина, поліп і т. П у дітей, навпаки, цей фактор зустрічається рідко - тоді кажуть про идиопатических інвагінацію.
У період 1950 - 1954 років у нас із загального числа 84 оперованих були тільки 2 инвагинации цього типу (вторинні): причиною однієї був поліп, а другий дивертикул Меккеля. Порівняно велике число вторинних інвагінацій призводить Zucha (12,5%), Kraus (9,4%), трохи менше Gross (6%). Цифри Mazal наближаються до наших.
Сама велика частка раннього дитячого віку в частоті цього захворювання вже показує, що в поєднанні факторів найважливішим, цілком ймовірно, є вроджений фактор, як, наприклад, вже згадані відхилення і аномалії довжини і фіксації брижі. Swenson звертає увагу на черговий фактор - так звану lig. ileo-caecale, зв`язку на межі між термінальним відділом клубової кишки і сліпою кишкою. Вона утворена брюшинной складкою, що переходить з термінального відділу клубової кишки і сліпої кишки, і по ній проходить антімезентерійная артерія. Механізм інвагінаціонний дії цієї зв`язки полягає в тому, що кінцева петля легше випадає в баугиниевой заслінку. Під тиском підвищеної перистальтики це випадання може перетворитися в справжню інвагінацію. Етіологічна роль цієї зв`язки, однак, залишається під питанням: більшість інвагінацій дезінвагініруются без розтину цієї зв`язки, причому рецидиви все таки не з`являються частіше, ніж у 1%.
Із зовнішніх, сторонніх чинників, які беруть участь у виникненні инвагинации, наводять такі:

1. Зміна харчового режиму дитини, особливо перехід від виключно рідкої молочної їжі на більш щільну змішану їжу.
2. Інвагінація часом виникає в кінці або після гострого запалення слизової оболонки тонкої кишки. Етіологічним фактором в цьому випадку вважають розлад перистальтики. У цих - на щастя рідкісних - інвагінацій часто зустрічаються помилки і помилки: початок инвагинации приймають за погіршення основного леченного захворювання (гострої диспепсії, токсичної диспепсії), а тільки тоді, коли звичайна терапія залишається безрезультатною, коли стан дитини погіршується і місцеві і загальні симптоми стають все більш виразними, запідозрював кишкова закручування, інвагінацію, але не раз пізно, так як розпізнавання насправді дуже важко. Тому результати лікування у цих дітей бувають більш поганими, крім іншого тому, що такі діти ослаблені основний інфекцією (Elefant, Гоsovsky).
3. Гіпертрофована лімфатична тканина в термінальному відділі клубової кишки або утворене нею кільце навколо баугиниевой заслінки, що створює своєрідне гирлі, може сприяти виникненню инвагинации. Duhamel звертає увагу на сезонне поява інвагінацій, які зустрічаються в більшій кількості в період гострих брижових лімфаденітів і взагалі гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів. З іншого боку, однак, відомо, що при експериментальній инвагинации великий місцевий набряк тягне за собою укрупнення і потовщення лімфатичних вузлів. Більшість авторів приводять, що в цілій однієї п`ятої випадків діти одночасно вражені захворюваннями верхніх дихальних шляхів, в тому числі отитом, і що помітно визначається потовщення лімфатичних вузлів у 35% оперованих.
4. Duhamel звертає увагу на те, що крива частоти інвагінацій піднімається в міру підйому пілоростеноза, і задає питання про наявність якогось спастичного фактора, що діє в обох випадках.
5. Провину приписують більш розвиненою жирової тканини близько фіксації брижі до кишечнику, яка при підвищеній перистальтиці може стати причиною інвагінації.
6. Алергічні стани. Інтерес представляє собою спостереження з південної Африки (Wangesteeri), де водиться спеціальний різновид мухи-овода, що відкладає яйця в шкіру овець. З моменту початку виведення личинок вівці часто вражені инвагинацией.
7. Наводять випадки, коли інвагінація може виникнути протягом коклюшу.
8. Kossakowski і Sztaba звертають увагу на аналогію між илеоцекальной инвагинацией і випаданням прямої кишки, приписуючи провину більш рухомого шару слизової оболонки кишечника.
9. Раритетом є спостереження з клініки братів May, що показує, наскільки легко вводиться в дію механізм, що викликає інвагінацію: ілеоцекального інвагінація утворилася при відсмоктуванні довгим зондом кишечника в разі кишкової непрохідності - раз безпосередньо при відсмоктуванні, а другий після нього.
10. Останнім часом вдалося довести деяку причинний зв`язок між инвагинацией і інфекцією аденовирусом типу I (Zachary). Діти з инвагинацией піддавалися вірологічної дослідженню (проби з горла, стільця, лімфатичних вузлів), а також серологічного дослідження. Присутність аденовірусів було виявлено набагато частіше у дітей з інвагінації і брижових лімфаденіту, ніж у контрольних випадків (Bell і Styn, 1962, Gardner, 1962, Ross, Potter і Zachary, 1962) Ці спостереження збігаються з результатами, отриманими Sztaba і Laska.

Наша діаграма 1, в якій наводиться перелік наших хворих за порами року, підтримує - принаймні частково - цю точку зору: найбільше число захворювань нами спостерігалося в квітні, т. Е. В період великої частоти вірусних захворювань.

Діаграма 1. Перелік дітей з инвагинацией за порами року.

1. У тропічній Африці спостерігаються більш часті, часом буквально епідемічно з`являються инвагинации в період свят тубільців, прибирань врожаю, коли тубільці їдять надмірну кількість спеціального сорту бананів.
2. Ravitch (19Л9) звернув увагу на те, що инвагинации зустрічаються набагато частіше, ніж можна очікувати на основі результатів черевних операції - зокрема ниркових - експериментального характеру у тварин. Те ж саме спостерігають у дітей, у яких в післяопераційний період (наприклад, після резекції звуження аорти, операції защемленої грижі, нефректомії, пухлини Вільмса, пробаторного ексцизія симпатобластоми, аноректальних аномалій) інвагінація виникає набагато частіше, ніж могли очікувати. Ми самі спостерігали інвагінацію під тиском після нефректомії з приводу пухлини Вільмса, після операції вродженого мегаколона і діафрагмальної грижі, а також після утворення секвестру легких. Спочатку, звичайно, запідозрював кишкову непрохідність на грунті адгезії. З огляду на те, що у дитини на животі є свіжа оперативна рана і його живіт, як правило, роздутий, пухлина пальпацией не виявляється, тим більше, що в більшості випадків вражена тонка кишка тому навіть ирриго - якщо воно взагалі показано - нічого не вирішує. В результаті цього дітей лікують із запізненням, діагноз при операції буває сюрпризом, а результати погані. Тому дуже важливо знати про цю післяопераційної різновиди инвагинации.

Що стосується анатомічної причини, то ми встановили її тільки у 2,4%, т. Е. У більш ніж 97% залишився етіологічний фактор не розкритим. Уваги заслуговує частота захворювання за віковими групами (діаграми 2, 3).
Переважна більшість становлять діти до 1 року віку, найбільш часто немовлята 6-7 місяців.

Діаграми 2, 3. Частота захворювання инвагинацией за віковими групами.
Більш часто вражаються хлопчики: в нашому наборі 65%, причому в більшості випадків здорові, добре розвинені і вгодовані, швидше за повніші. Частота захворювання але віковими групами, на нашу думку, досить легко з`ясовна вже згаданими вродженими аномаліями довжини і фіксації брижі. Адже ми знаємо, що ця фіксація в більшості випадків повністю закінчена ще до народження дитини, але нерідко затягується до кінця першого року життя.