Оперативні втручання на брижових судинах - гострі порушення мезентериального кровообігу

До теперішнього часу операції на брижових судинах зроблені у обмеженого числа хворих. У світовій літературі повідомляється не більше ніж про 200 випадках застосування оперативних втручань на брижових судинах при цьому захворюванні. Найбільш часто виконувалася емболектомія з верхньої брижової артерії, значно рідше - тромб- і тромбінтімектоміі, шунтування, пластика судин, реимплантация, перемикання судин, тромбектомія з ворітної і верхньої брижової вен.
Даний розділ заснований на досвіді 46 оперативних втручань на брижових судинах.
Доступи до брижєєчним судинах. Оголення верхньої брижової артерії можна зробити з двох доступів: переднього і заднього.
При передньому доступі (праворуч по відношенню до кореня брижі тонкої кишки) в рану виводять поперечну ободову кишку і натягують її брижі. Брижі тонкої кишки розправляють, петлі кишок відсувають вліво і донизу. Початковий відділ брижі відповідно до початком тонкої кишки також натягують. Очеревину розсікають від трейтцевой зв`язки по лінії, що з`єднує останню з Ілеоцекальна кутом. Довжина розрізу 8-10 см. Більш точно знайти стовбур верхньої брижової артерії при нежирної брижі допомагає пальпація судини. У тих випадках, коли є жирна брижі або спостерігається її набряк, можна скористатися наступним прийомом. Потягуванням за брижі поперечної ободової кишки визначають на око або пальпаторно місце розташування середньої ободової артерії і потім, оголюючи її у напрямку до гирла, доходять до стовбура верхньої брижової артерії, після чого оголюють його під контролем зору догори і донизу від місця відходження середньої ободової артерії.
Оголення судин вимагає від хірурга обережності і дбайливого ставлення до тканин. Пошкодження брижових судин робить проблематичним подальше виконання операції на посудині.
Лінію розрізу очеревини брижі коагулюють, після чого очеревину обережно розсікають скальпелем. В подальшому доцільно користуватися судинними ножицями. Тканини розсікають ножицями між анатомічними пінцетами, якими хірург і його помічник піднімають тканини по лінії розрізу. Пінцетами слід захоплювати невелику кількість тканини, щоб бачити судинні гілочки, які коагулюють або відразу ж лигируют тонкими шовковими нитками. Великі гілки верхньої брижової вени, що лежать над стволом артерії (їх буває зазвичай 1-3), мобілізують, піднімають над артерією, але ні в якому разі не перетинають. Мобілізація венозних стовбурів дозволяє в подальшому зміщувати їх за допомогою судинних держалок або гачків. При пошкодженні лімфатичних судин їх необхідно по можливості перев`язати або коагулювати. Стовбур і гілки верхньої брижової артерії оголюють протягом 6-8 см.
Оголення верхньої брижової вени виробляють аналогічним способом. Лінія розрізу повинна розташовуватися правіше на 1-2 см.
При задньому доступі до верхньої брижової артерії (зліва по відношенню до кореня брижі тонкої кишки) в рану також виводять поперечну ободову кишку і натягують її брижі. Петлі кишок переміщують вправо і вниз. Натягують трейтцеву зв`язку потягіваніем за початковий відділ тонкої кишки. Потім зв`язку розсікають і мобілізують цей відділ тонкої кишки аж до дванадцятипалої кишки.

Мал. 50. Передній доступ до верхньої брижової артерії. 

1. - Стовбур верхньої брижової артерії;
2. - Середня ободова артерія- 3 - інтестинального артеріі- 4 - клубова ободова артерія.

Мал. 51. Задній доступ до верхньої брижової артерії.
1 - верхня брижова артерія- 2 - ліва ниркова Відень 3 - аорта- 4 - нижня брижова артерія- 5 - нижня порожниста піна.

Далі очеревину розсікають надаортою так, що виходить вигнутий або Г-подібний розріз. Розсічення тканин краще проводити знизу: оголюють аорту, потім - ліву ниркову вену, яку мобілізують і відводять донизу судинним гачком. Догори від вени оголюють гирлі верхньої брижової артерії. При цьому слід пам`ятати, що початковий її відділ протягом 1,5-2 см покритий фіброзною тканиною, що вимагає не тупий, а гострої препаровки. Для того щоб накласти пристеночно на аорту затиск, необхідно виділити ділянку аорти вище і нижче гирла артерії. Стовбур верхньої брижової артерії оголюють протягом 5-6 см. При оголенні I сегмента артерії не слід забувати, що від нього відходить нижня панкреатодуоденальная артерія і може відходити додаткова печінкова артерія.
Розсічення очеревини з підлеглими тканинами можна продовжити донизу по ходу аорти і оголити нижню брижових артерію. При тромбозі гирла верхньої брижової артерії оголення краще почати знизу - з нижньої брижової артерії і йти догори по аорті.
Після операції на посудині на розсічені тканини накладають рідкісні шовкові шви. До судині підводять поліетиленову трубку діаметром 0,5-1,0 см для контролю і відтоку крові і лімфи (рис. 50, 51).

емболектомія

Емболектомія з верхньої брижової артерії з несприятливим результатом вперше була проведена Я. Б. Ривліним в 1940 р, потім Н. І. Блінова (1950), Klass (1951). Емболектомія з одужанням хворого виконав Steward в 1951 р У нашій країні перша успішна емболектомія з верхньої брижової артерії зроблена А. С. Любская в 1961 р У клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького ця операція вперше проведена в 1966 р Б. Д. Комаровим, з успішним результатом - в 1968 р К. Г. Кислова разом з резекцією кишки, без резекції - у 1972 р В. С. Савельєвим.
До теперішнього часу емболектомія з верхньої брижової артерії виконана у 27 хворих, з них у 10 в чистому вигляді, У 17 разом з резекцією кишечника.
У чистому вигляді операцію проводили в терміни від 4 до 26 годин від початку захворювання (у 8 хворих в стадії ішемії, у 2 в стадії інфаркту при ураженні тільки слизової оболонки кишечника).
Таблиця 25
Емболектомія З верхньої брижової артерії

Емболектомія разом з резекцією кишечника проведена в терміни від 9 до 98 год у 6 хворих в стадії інфаркту, у 11 в стадії перитоніту.
Пряма емболектомія виконана 14 хворим, непряма - 13 (табл. 25).
Техніка виконання прямої і непрямої емболектоміі кілька різна.
Протягом I сегмента артерії можлива як пряма, так і непряма емболектомія, протягом II і III сегментів переважніше пряма емболектомія. При будь-якої локалізації емболії показаний передній доступ до артерії.
При передньому доступі до артерії зазвичай не оголюють перші 2-3 см стовбура і її гирлі. При локалізації емболії в проксимальному відрізку I сегмента стовбура артерії його легко витягти зондом Фогарти. Якщо емболії розташовується трохи нижче, на рівні відходження перших інтестинального артерій, то можна зробити пряму емболектомія.
При обох видах операції оголюють гирлі середньої ободової артерії, стовбур верхньої брижової артерії вище і нижче його приблизно протягом 2 см в кожну сторону (пряма емболектомія вимагає оголення артерії вище верхнього полюса емболу) і все інтестинального артерії, починаючи з першої, що відходять від виділеного відрізка стовбура артерії (зазвичай не більше 4-5).
На стовбур верхньої брижової артерії накладають турнікети з тасьми або круглої гуми, на гілки - шовкові турнікети у вигляді петлі, пропущеної через гумову трубочку (шовк № 4 або 5) або судинні клеми. Необхідно звернути увагу на те, що підведення шовкової нитки під посудину невеликого діаметра вимагає великої обережності, так як при швидкому і грубому маніпулюванні може статися надрив судини. Перекриття просвіту судини повинно здійснюватися не стільки потягіваніем за кінці шовкової нитки, скільки за рахунок зведення гумової трубочки.
Після перекриття стовбура верхньої брижової артерії і гілок за допомогою турнікетів судинними ножицями або скальпелем роблять артеріотомію. Можна зробити поздовжнє артеріотоміческое отвір (Baue, Austen, 1963- Zuidema et al, 1964) або поперечне (Rutledge, 1964). Краще робити розтин артерії в поперечному напрямку, так як в цьому випадку після накладення швів не настає звуження судини. Довжина артеріотоміческого отвору не повинна перевищувати XU або 1 / з периметра артерії. Поперечний розріз артерії необхідно проводити з урахуванням відходження гілок артерії, так щоб з нього при необхідності можна було провести зонд Фогарти в середню ободочную артерію і хоча б в одну з інтестинального. Цим вимогам зазвичай відповідає місце трохи вище гирла середньої ободової артерії (в 4-5 мм від нього). При більш близькому розташуванні артеріотоміческого отвори до середньої ободової артерії при зашивання може деформуватися її гирлі. Якщо емболії розташовується більш високо, артеріотоміческое отвір доводиться робити в 1,5- 2 см від гирла середньої ободової артерії. Якщо по ходу операції виникає необхідність у ревізії зондом Фогарти будь-якої гілки, введення зонда в яку неможливо через вироблене артеріотоміческое отвір, слід провести другу поперечну артеріотомію.
При виконанні непрямий емболектоміі використовують зонди Фогарти: 5, 6 або 7-й для стовбура артерії, 3-й або 4-й - для гілок. Введенням зонда в проксимальний відрізок артерії з подальшими тракцией при роздутому балончику на кінці зонда видаляють емболії. Потім проводять ревізію дистального відрізка артерії і її гілок. При цьому спочатку послаблюють турнікети і перевіряють ретроградний кровотік з дистального відрізка артерії, інтестинального і середньої ободової артерій. За свідченнями проводять ревізію цих стовбурів зондами Фогарти. Слід пам`ятати, що навіть при прохідних артеріях ретроградний кровотік може бути слабким або зовсім відсутні (рис. 52).
Пряму емболектомія виконують судинними щипцями. При значній величині емболії, щоб не травмувати артеріотоміческое отвір, емболії витягають по частинах. Для цього він руйнується через артеріотоміческое отвір браншамі кровоспинний затиску. Ембол можна видавити пальцями або придавливанием судини тупфером.
Мал. 53. Пряма емболектомія з I сегмента стовбура верхньої брижової артерії.

Мал. 52. Непряма емболектомія з I сегмента стовбура верхньої брижової артерії.
Після вилучення тромбу проводять ревізію стовбура верхньої брижової артерії вище і нижче артеріотоміческого отвори і гілок судини. Про хороше відновленні кровотоку судять по потужної пульсуючою струмені крові з центрального відрізка артерії (рис. 53).
При локалізації емболії в II сегменті артерії оголюють гирлі середньої ободової артерії, стовбур верхньої брижової артерії протягом II сегмента і трохи нижче, гирло клубово-ободової артерії, інтестинального артерії на цьому відрізку артерії (як непульсірующей, так і пульсуючі). Артеріотомію виробляють над емболом. Якщо емболії розташований на рівні відходження судини, то артерію розкривають на 1 см вище гирла клубово-ободової артерії. Під час емболектоміі обов`язкове ревізія клубово-ободової артерії (рис. 54). Якщо емболії локалізується в III сегменті артерії, то слід оголити місце її відходження, стовбур вище і нижче емболу і відходять на цій ділянці інтестинального артерії. При невеликому діаметрі артерії артеріотоміческое отвір можна зробити вище і виконати непряму емболектомія. Якщо емболектомія з верхньої брижової артерії виконують після резекції кишечника, то в якості артеріотоміческого отвори використовують отвір кукси судини. Обов`язковою і при цьому виді втручання є оголення відходять гілок артерії. При необхідності вище по ходу стовбура артерії виробляють артеріотомію для ревізії і видалення тромботичних мас з відведених гілок.
Емболектомія з кукси верхньої брижової артерії показана при великій гангрени кишечника і важкому стані хворого. Судинний етап операції займає небагато часу (рис. 55).
Перед зашиванням судини в дистальному напрямку вводять поліетиленовий катетер і вливають 10 000 ОД гепарину, розведеного в 40-50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.
Зашивають артеріотоміческое отвір вивертати П-образним швом: вузловим по Бриану і Жабуле (1896) або безперервним по Дорранса (1906). Використовується тонкий шовк на атравматической голці.
При накладенні вузлових П-подібних швів зручніше спочатку накласти два шва без зав`язування на краю артеріотоміческого отвори. Підтягуванням швів зближують краю у вигляді губи, що полегшує накладення швів на середню частину розрізу. Зазвичай накладають 3-4 П-образних шва. Лише після накладення усіх швів їх зав`язують. Для кращої герметизації губа артерії прошивається обвівним швом, для чого використовується одна з полунітей крайнього П-образного шва (рис. 56). Якщо перед зашиванням артерія спазмовані, то періартеріального вводять новокаїн (інфільтрація новокаїном необхідна перед оголенням артерії), папаверин внутрішньовенно (якщо дозволяє стан хворого).

Мал. 54. Пряма емболектомія з II сегмента стовбура верхньої брижової артерії.

Мал. 55. Емболектомія з кукси верхньої брижової артерії.

Мал. 56. Накладення П-подібних швів на артеріотоміческое отвір верхньої брижової артерії.
I, II, III - етапи операції.

Тампони, змочені гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію, кладуть на артерію. Якщо цього недостатньо, можна застосувати наступний прийом. У артеріотоміческое отвір вводять затиск і, розсовуючи його бранши, розтягують судину. Застосувати цей прийом можна лише при незмінених стінках посудини.
Відновлення кровотоку роблять у такий спосіб. Спочатку послаблюють турнікет на дистальній частині стовбура, потім-на гілках судини і лише в останню чергу - в проксимальному відділі.
Для запобігання ангіоспазму під адвентіцію артерії вводять 1% розчин новокаїну або виконують періартеріального симпатектомію. У брижі вводять 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.
Про ефективному відновленні кровотоку судять по пульсації стовбура і гілок верхньої брижової артерії, прямих судин, появи рожевого забарвлення кишечника і перистальтики. Сумнівні ділянки (синюшність, відсутність перистальтики) зігрівають обкладення великими тампонами, змоченими гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію (чого не слід робити при наявності оклюзії).
Ділянки кишки з явними гангренозними змінами резецируют. Ділянки сумнівною життєздатності або залишають, або резецируют. Якщо їх залишають, в подальшому необхідна релапаротомія. Наведемо приклад.
Хворий К., 46 років, поступив 10 / 1V 1974 року в 22 год 35 хв в хірургічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви. Захворів гостро в 1 год 30 хв, коли раптово з`явилися сильні болі постійного характеру в епігастральній ділянці, блювання і одноразовий рідкий стілець.

З 1960 р хворий страждає на ревматичний пороком серця. При надходженні стан середньої тяжкості. Шкірні покриви бліді, ціаноз шкіри обличчя і губ. Неспокійний, прагне лягти на лівий бік, підтягує ноги до живота. Межі серця розширені на всі боки, вислуховуються систолічний та діастолічний шуми. Пульс 96 в хвилину, аритмічний, без діфіціта. АТ 190/100 мм рт. ст. На ЕКГ ішемія в переднесептальной області лівого шлуночка.
Мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт звичайної форми, рівномірно бере участь в акті дихання, м`який, безболісний. Печінка виступає з-під реберного краю на 5 см, край її рівний, щільний. Притуплення в пологих місцях живота немає. Перистальтика кілька посилена.
Температура тіла 37 ° С. Лейкоцитів 11 - 103 в 1 мкл крові.
Підшкірно введено 4 мл 2% розчину папаверину, після чого болі в животі значно зменшилися. В подальшому болі посилилися знову. Запідозрена емболія верхньої брижової артерії.
У 5 ч 11 / IV, через 9 год 30 хв з моменту початку захворювання, розпочато операцію. Розріз від мечоподібного відростка до середини відстані між пупком і лобкової кісткою. Випоту немає. Верхня брижова артерія пульсує протягом 5-б см, потім пульсація обривається. Тонка кишка майже на всьому протязі блідого кольору з синюшним відтінком. Підтверджено діагноз емболії.
Верхня брижова артерія оголена переднім доступом протягом б см з чотирма відходять від неї гілками. Накладено турнікети. Проведена поперечна артеріотомія над емболом. Методом «видоювання» видалений емболії темно-червоного кольору, розміром 2X0,8 см. Проведена ревізія стовбура артерії зондом Фогарти (зонд № б) в центральному і дистальному напрямках, а також її гілок (зонд № 3). Отримано пульсуючий центральний кровотік, хороший кровообіг з периферичного відрізка артерії і її гілок. В артерію в дистальному напрямку введено 10 000 ОД гепарину, розведеного в 40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Артеріотоміческое отвір зашито трьома вузловими П-образними швами (шовкові нитки на атравматической голці), потім - обвівним. Після відновлення кровотоку відзначена хороша пульсація артерій, тонка кишка порозовела, з`явилася перистальтика. В корінь брижі введено 60 мл 0,25% розчину новокаїну. У порожній кишці, приблизно протягом 20 см, в 50 см від трейтцевой зв`язки, розвинувся набряк з синюшним відтінком. До кореня брижі для контролю підведена поліетиленова трубка діаметром 1 см. У черевну порожнину введено 2 000 000 ОД канаміцину, рана черевної стінки зашита.
Зважаючи на значний терміну, що пройшов з моменту оклюзії до реваскуляризації (більше 10 год), і наявності ознак сумнівною життєздатності тонкої кишки проведена контрольна релапаротомія (через 30 годин після першої операції). При ревізії відзначена хороша пульсація стовбура верхньої брижової артерії та її гілок. Залишається набряк Тошею кишки протягом см, але синюшного відтінку немає, є перистальтика і пульсація прямих артерій. Весь кишечник визнаний життєздатним.

Мал. 57. Лапаротомия.
Мал. 58. оголила верхня брижова артерія.

Мал. 59. Пряма емболектомія з верхньої брижової артерії. Видно пасти ЕМБ-лла.

Мал. 60. Дистанційні частини емболу.

Мал. 61. Кишечник до реваскуляризації.

Ряс. 62. Кишечник після реваскуляризації.

В післяопераційному періоді хворий отримував антикоагулянтную, антибактеріальну, спазмолітичну і симптоматичну терапію. Протягом 4 днів тримався парез кишечника, потім стілець нормалізувався. Виписаний 17 / V в задовільному стані (рис. 57-62).