Хірургічне лікування раку стравоходу - хірургія раку стравоходу

Відео: Мінімально-інвазивні резекції в хірургії раку стравоходу. Хандогін Н.В

Сучасна хірургія раку стравоходу минула найбільш важкий період свого розвитку - період освоєння методики і техніки радикальних операцій, перших успіхів і невдач у впровадженні їх в практику. Створено ряд методів та технічних прийомів радикальних операцій в залежності від місця розташування пухлини і поширення злоякісного процесу по довжині стравоходу.
При практичному застосуванні цих методів велике значення має правильний вибір оперативного доступу до місця ураження стравоходу раком. Неправильний доступ, ускладнюючи дії хірурга, відбивається на техніці операції і може не тільки привести до важких ускладнень в післяопераційному періоді, а й спричинити за собою смертельний результат.
При обгрунтуванні вибору того чи іншого оперативного доступу до стравоходу необхідно виходити як з топографо-анатомічних міркувань, так і індивідуальних патофізіологічних даних. Облік топографо-анатомічних особливостей забезпечує зручність маневрування під час видалення стравоходу, призводить до порівняно меншою травмі і вкорочує час операції. Знання патофізіологічних особливостей дозволяє уникнути ускладнень з боку серцево-судинної системи і органів дихання як під час операції, так і після неї.
Виходячи з цих позицій і прагнучи по можливості обрати найкращий - найліпший і найменш травматичний підхід до уражених раком різних відділах стравоходу, ми пропонуємо при виборі доступу керуватися наступною схемою розподілу стравоходу.
При розташуванні пухлини в стравохідно-глоточном відділі найбільш доцільним є доступ по типу двостулкових дверей по Гаврилов.

Верхній розріз починається відступивши 3-4 см від кута нижньої щелепи і, проходячи по передній поверхні шиї на рівні під`язикової кістки, переходить на іншу сторону, не досягаючи іншого кута нижньої щелепи також на 3-4 см. Нижній розріз починається від середини верхнього краю ключиці , переходячи по передній поверхні до середини верхнього краю інший ключиці.
При розташуванні пухлини в шийному відділі стравоходу найкращим є Н-подібний доступ по Ратнер по передній поверхні шиї. Поздовжні розрізи починаються від кутів нижньої щелепи і спускаються вниз до проекції середини кожної ключиці. Поперечний розріз проводиться за рівнем щитовидного хряща. Відразу розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і платізма. Шматки відкидаються відповідно догори і донизу. Розтинають перешийок щитовидної залози, поперечно перетинається трахея, в яку вводиться трахеотомічну трубка, трахея відкидається догори. При цьому широко відкриваються поверхню глотки і вся шийна частина стравоходу.
При локалізації пухлини в верхнегрудном відділі стравоходу можливі два доступу.
При розташуванні пухлини в місці переходу шийної частини стравоходу в верхнегрудном рекомендується лівобічний доступ (Gavriliu, Kohn). Розріз починають зліва на шиї на рівні верхньо-серединного відділу внутрішнього краю грудино-ключично-сосковий м`язи, ведуть вниз до перетину з передньої третю лівої ключиці, спускаються строго вниз на передню грудну клітку до верхнього краю III лівого реберного хряща і тут загортають вліво на 5 см. резецируются медіальну частину лівої ключиці і частина I і II ребер.
Пухлина стравоходу, розташовану на рівні верхнього краю дуги аорти і вище, можна оголити правостороннім доступом по передній поверхні правої половини грудної клітини (А. С. Лур`є). Розріз проводять від верхнього краю правого грудино-ключичного зчленування вниз по правому краю грудини до четвертого міжребер`я, потім роблять поворот вправо назовні до задньої аксилярній лінії. Спереду перетинають хрящі II, III, IV ребер. Ділянка грудної стінки (разом з молочною залозою у жінок) відсувають догори і донизу. Розкривають плевральну порожнину. Верхню частку правої легені відсувають кпереди, донизу і всередині. При поширенні процесу вище I ребра після відділення від підключичної вени його «викусивает» в медіальній частині кусачками Люера.
Ретро-біфуркаційних відділ стравохід а найкраще доступний з правостороннього розрізу. При положенні хворого на лівому боці, починаючи о г рівня половини шийок ребер, проводять розріз по п`ятому межреберью до передньої аксилярній лінії. Вводять грудної ранорасшірітель. При обертанні розширює розріз гвинта ребра надломлюються зазвичай у самого хребта. Деякі хірурги вважають за краще розсікати ребра якомога ближче до хребта. Легке відводять вперед, вену azygos перев`язують і розсікають між двома лігатурами.
Суббіфуркаціонний відділ стравоходу добре доступний через лівобічний міжреберний розріз в п`ятому чи шостому міжребер`ї. Положення хворого на правому боці. Розріз проводять, починаючи від передньої аксилярній лінії до проекції поперечних відростків на шкірі. Ребра що розсікають, а розводять ранорасшірітелем- іноді відбувається їх надлом. Якщо верхній, що не вражений раком відділ стравоходу для накладення одномоментного стравохідно-шлункового анастомозу передбачається перевести зверху в положення попереду і зліва від дуги аорти, надлом ребер обов`язковий, так як це дає просторий доступ для хірургічних маніпуляцій.
Среднегрудной відділ стравоходу добре доступний з класичного лівостороннього міжреберних розрізу по сьомому межреберью. Розріз починають від задньої аксилярній лінії, переходять на передню грудну стінку, перетинають реберної дугу і продовжують до середньої лінії живота. Зовнішні косі і ліву пряму м`язи живота перетинають. Після розтину діафрагми у напрямку до стравохідного отвору виходить широка тораколапаротомія.
Наддіафрагмальной відділ стравоходу оголюється таким же доступом.
Діафрагмальний і абдомінальний відділи стравоходу добре доступні з того ж то рако-абдомінального доступу. Однак хворі переносять такий доступ гірше, ніж абдомінальний. Є кілька підходів до стравоходу через черевну порожнину. Ми застосовуємо черезочеревинний доступ, розроблений нашими співробітниками Л. І. крейцерів і О.А. Наричевой. Доступ цього ж типу, але більш широкий і травматичний, запропонований В. І. Колесовим і Е. В. Колесовим.
«Верхню розширену поперечну лапаротомію» як називають її автори, починають на рівні сьомого міжребер`я. Між реберними дугами поперечно розсікають шкіру і м`які тканини. Розкривають черевну порожнину. Якщо пухлина радикально операбельна, то розріз продовжують далі вліво по сьомому межреберью до перетину рівня середньої пахвовій лінії. Починаючи від краю лівої реберної дуги, міжреберні м`язи обережно розсікають, не розкриваючи ребернодіафрагмального синуса. Реберної дугу перетинають. Вводять потужний ранорасшірітель і повільно розширюють рану його браншамі. У момент розсовування браншей і розбіжності країв рани відбувається розрив плеври в області реберяо-діафрагмального синуса з виникненням відкритого пневмотораксу. Його освіту можна запобігти шляхом підшивки діафрагми до міжреберних м`язів і інших м`яких тканин грудної стінки.
Зазначений доступ забезпечує відмінну видимість всього поддиафрагмального простору і верхньої половини черевної порожнини. Нижня поверхня лівого купола діафрагми, діафрагмальні ніжки, черевний відділ стравоходу, шлунок, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, селезінка, поперечно-ободова кишка і ліва частка печінки відкриваються для хірургічного впливу.
При виборі доступу до диафрагмальному або абдоамінальному відділу стравоходу, ураженого раком внаслідок переходу злоякісного процесу з кардії або верхнього відділу шлунка, слід враховувати, що черезочеревинний доступи до стравоходу при всіх пов`язаних з ними технічних труднощах виконання радикальної операції переносяться хворими краще і дають меншу смертність в порівнянні з трансторакальна або торако-абдомінальними. У тих випадках, коли це можливо, слід віддати перевагу черезочеревинний доступ.
Чресплевральним доступ з розтином діафрагми і проникненням в черевну порожнину трансторакалько розроблений нами, а також Б. В. Петровським і надалі широко застосовувався Е. Л. Березовим, А. А. Русановим, А. А. Полянцева, С. В. Гейнацем, Ф. Г. Кутовим та ін. Цей доступ дає свободу маніпулювання в грудній і черевній порожнинах. Анастомози в середостінні накладаються порівняно легко. Однак цей доступ значно травматичніше, ніж черезочеревинний. При ньому є більший ризик виникнення важких гехмодінаміческіх розладів і дихальної недостатності.
Черезочеревинний доступ по Савіних з низведением стравоходу через стравохідний отвір, з попередньої внеплевральном сагітальній діафрагми-круромедіастінотоміей і перетином лівого або обох блукаючих нервів дозволяє уникнути утворення пневмотораксу. Він дає можливість відносно вільно звести в черевну порожнину діафрагмальний і наддіафрагмальной відділи стравоходу і накласти внутрімедіастінальний стравохідно-шлунковий або піщеводнотонкокішечний анастомоз. Якщо з розрізу на шиї одночасно оголити шийний відділ стравоходу і розкрити верхній відділ заднього середостіння, звільняючи, таким чином, стравохід як внизу, так і зверху, то його можна виділити цілком, не поранивши при цьому плевру, в якому б відділі стравоходу не була розташована пухлина.
Справедливість вимагає зазначити, що подібний доступ, хоча і без розтину діафрагми, одночасно з А. Г. Савіних був запропонований Levy і Schlatter, К. П. Сапожкова і застосовувався С. С. Юдіна.
Опубліковано низку варіантів. Найпростішим з комбінованих абдоміно-торакальних доступів є серединна лапаротомія з ревізією верхнього відділу шлунка і абдомінального відділу стравоходу. При встановленні можливості провести радикальну операцію проводиться міжреберна торакотомия без розтину ребер і реберної дуги і трансторакальная діафрагмотомія. Цим доступом охоче користувалися Б. С. Розанов і А. А. Полянцев.
Комбінований абдоміно-торакальний доступ одним розрізом але сьомого межреберью, від задньої аксилярній лінії до середини білої лінії живота з розтином реберної дуги по Гарлок, застосовується Б. В. Петровським і його школою. Недоліком цього доступу є важке зрощення розсіченою реберної дуги.
Більш вдалий, на нашу думку, варіант цього доступу, розроблений Т. І. Шрайером з клініки, керованої П. Н. Напалкова, що складається в поперечної епігастральній-левоподреберной лапаротомії для з`ясування можливості провести радикальну операцію. Надалі розріз розширюється на восьмою - десятою міжребер`ї. Ребра і Реброва дуга зберігаються. Плевра відшаровується догори, що дає можливість провести радикальну операцію внеплевральном.
Для розширення доступу до абдоминальному відділу стравоходу і нижнього відділу заднього середостіння Ю. Є. Березів додатково виробляє резекцію мечоподібного відростка, а Б. А. Петров пропонує проводити часткову поздовжньо-поперечну стернотомію. Те й інше пропозиції дозволяють отримати більший простір для маніпуляцій в середостінні і полегшити накладення анастомозу. Однак доступ з розтином грудини може привести до ряду ускладнень: пневмотораксу, травми перикарда, поранення внутрішньої грудної артерії, остеомієліту грудини.
Таким чином, єдиного стандартного доступу до диафрагмальному і абдоминальному відділам стравоходу немає. Ступінь поширення злоякісного процесу, зручність підходу до пухлини і свобода хірургічних маніпуляцій при накладенні анастомозу зумовлюють вибір доступу до цих відділах стравоходу. Крім того, хірург повинен враховувати індивідуальні фізіологічні особливості хворого (П. П. Фірсов, Е. А. Печатнікова, Ахмет Нагіб).
Е. А. Печатнікова справедливо вказує, що без урахування функції легенів оперативний доступ може бути проведений через плевральну порожнину більше повноцінного легкого, що неминуче призведе до розвитку важкої легеневої недостатності або смерті хворого в найближчому післяопераційному періоді. Вона рекомендує застосовувати передопераційну роздільну бронхоспірометрію і, виходячи з її показників, вибирати правобічний або лівобічний доступ. Під час операції треба вимикати з акту дихання то легке, яке функціонально недостатньо і відіграє меншу роль в диханні. При двосторонньої дихальної недостатності легких слід скористатися черезочеревинний задньої медіастинотомія по Савіних.