Лапароскопічні операції на судинах
Відео: Лапароскопічні операції. Огляд переваг лапароскопічної хірургії. ЦЕЛТ
Ангіографічні дослідження, тривала регіонарна інфузія лікарських речовин, ендоваскулярні втручання та інші процедури, пов`язані з катетеризацією судин черевної порожнини, набувають все більшого практичного значення в хірургічній гастроентерології. У той же час практичне використання подібних методик стримується відсутністю умов для виконання складних ангіографічних процедур в більшості хірургічних стаціонарів. Селективна і суперселектівная катетеризація судин черевної порожнини поки залишається долею великих спеціалізованих центрів, які мають фахівцями і необхідною апаратурою.
Зазначені обставини пояснюють інтерес хірургів до лапароскопічним способам катетеризації судин черевної порожнини. У 1964 р Yamamoto, Reynolds, виконуючи лапароскопію з приводу портальної гіпертензії, звернули увагу на наявність розширених вен в рухомої частини великого сальника. Біопсійного щипцями вони захопили і витягли назовні через просвіт гільзи лапароскопа пасмо великого сальника з розширеною веною і катетерізірована її для ангіографії. Надалі цей метод був застосований у 7 хворих, у 4 з них були отримані хороші ангіограми портальної системи. Michel, Bertrand застосували подібну методику у 30 хворих на цироз печінки для портографіі і портоманометріі.
Спосіб виконання лапароскопічних операцій, запропонований І. Д. Прудкова, дозволяє значно спростити лапароскопічну катетеризацию судин черевної порожнини і розширити її можливості. Основними умовами, що забезпечують успіх і надійність методики, є: витяг судин з черевної порожнини під лапароскопічним контролем через невеликий розріз, виконаний над місцем їх расположенія- розтин і катетеризація судин в рані під контролем зору і фіксація розкритого судини в тканинах передньої черевної стінки поза вільної черевної порожнини. Подальше вивчення можливостей лапароскопічної катетеризації судин проводилося спільно з Є. В. Малишко.
Для лапароскопічної катетеризації судин черевної порожнини необхідні наступні інструменти: набір для виконання операцій на м`яких тканинах, затиск з 1 пробкою на рівні осі замка, судинні ножиці, кровоспинні затискачі типу "москіт", набір бужей для пупкової вени, катетери (сечоводо, для пупкової вени , дитячі носові катетери і т. д.), голки з заглушками, провідники, атравматичний шовний матеріал.
Краще використовувати катетери, що мають канюлю для шприца і заглушку, або прості катетери з голками, придатними до заглушок від катетерів для підключичної вени, ще більш зручні спеціальні канюлі з гумовою мембраною, герметизуючої катетер. Заглушки, які мають проколюють мембрану, зручні тим, що всі ін`єкції та інфузії проводяться в герметичних умовах, значно знижений ризик повітряної емболії і катетер ретроградно не заповнюється кров`ю, що зменшує ймовірність його тромбування. Особливо зручні мембранні заглушки при катетеризації артеріальних судин.
Післяопераційне ведення хворих після лапароскопічної катетеризації має деякі особливості. Перш за все, до них відноситься догляд за катетером. Для профілактики тромбування катетер слід заповнювати концентрованим розчином гепарину (5000 ОД в 1 мл) двічі на добу. Додатково катетер промивають після кожної ангіографії або лікувальної інфузії. Необхідно стежити, щоб стовп гепаринизированной розчину не вимивався з катетера зворотним потоком крові в момент від`єднання шприца від катетера. В іншому випадку дистальний кінець катетера виявляється відмитим від гепарину і легко тромбируются. Особливе значення цей механізм грає в тромбування артеріальних катетерів в зв`язку з високим тиском крові в артеріальному руслі. Уникнути ускладнення в значній мірі дозволяє застосування канюль з проколюють мембраною, рідина по катетеру рухається при цьому тільки в одному напрямку і введений гепариновий замок заповнює весь катетер. Профілактикою тромбоутворення є тривала, без перерв інфузія розчинів з додаванням невеликих кількостей гепарину (0,5-1 ОД на 1 мл розчину).
Якщо тромбування катетера сталося, його прохідність можна відновити за допомогою досить простого прийому. Інсуліновим шприцом в просвіт катетера вводять 0,1-0,3 мл розчину концентрованого гепарину або фібринолітиків і залишають його на добу. В результаті катетер з тромбом нерідко реканалізіруется і може бути використаний ще деякий час.
Катетер з посудини можна видалити в будь-який момент після операції. Його поступово витягають з рани, обережно притримуючи передню черевну стінку. Кукса судини кілька витягується, а інтиму в зоні здавлення лигатурами травмується, що полегшує подальше тромбування. Якщо кровотеча з рани все ж виникає, його зупиняють зовнішнім притисненням протягом 5-10 хв. При неефективності зовнішнього притиснення посудину виділяють і перев`язують в ході ревізії рани. Якщо операція виконана правильно і розкритий ділянку судини фіксований в підшкірній клітковині, то кровотечі у вільну черевну порожнину можна не побоюватися.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ приплив ворітної вени
Необхідність катетеризації приток ворітної вени буває обумовлена різними причинами. У їх числі різноманітні діагностичні процедури: портографія, портогепатографія, спленографію і інші рентгенологічні дослідження-вимірювання тиску в ворітної вене- дослідження складу крові і т. Д. У ряді випадків катетеризація цього відділу судинного русла може бути використана для регіонарної інфузійної терапії в лікуванні гнійного холангіту і печінково-ниркової недостатності, різних форм гепатиту, пілефлебіта і тромбозів ворітної вени, абсцесів печінки, портальної бактеріємії і ін. Крім того, катетеризацію вен системи ворітної вени можна використовувати і для виконання ендоваскулярних операцій, наприклад, оклюзії розширених шлунково-стравохідних вен.
Існуючі методи катетеризації приток ворітної вени досить складні і небезпечні, вимагають складного технічного оснащення і не завжди вдаються. До таких методів відноситься черезшкірна чреспеченочная катетеризація гілок ворітної вени, катетеризація ворітної вени через тканину печінки з просвіту однією з порожнистих вен і т. Д. Виняток становлять лише пункція варикозних розширених вен стравоходу під контролем пероральної ендоскопії і лапароскопічна пункція печінки і селезінки, але можливості використання цих доступів для катетеризації вен і, тим більше, для внутріпросветних інфузій або маніпуляцій вкрай обмежені.
Лапароскопія дозволяє створити короткий і прямий доступ до притоках ворітної вени, який можна порівняти тільки з лапаротомних. Лапароскопічні втручання - один з перспективних шляхів розвитку катетерной ендоваскулярної хірургії портальної системи.
Лапароскопічна катетеризація вен
Умовами виконання лапароскопічних операцій по І. Д. Прудкова є достатня мобільність оперованих органів і тканин і можливість їх виведення в рану передньої черевної стінки. Цим вимогам відповідають наступні відділи портальної системи: кругла зв`язка печінки з пупкової веною, шлунково-сальникові вени, вени великого сальника і внутрішньопечінкові вени поверхневих шарів печінки, прилеглих до передньої черевної стінки. Оскільки транспеченочних доступ до дрібних внутрішньопечінковим гілкам ворітної вени в достатній мірі не розроблений, в подальших розділах ми не будемо торкатися цього питання.
Лапароскопічна катетеризація пупка вени
Відео: Варикоцеле - лапароскопія, операція
Шлунково-ободова зв`язка також розташовується досить близько до передньої черевної стінки і при відсутності грубих змін легко переміщується. Положення венозних судин в ній досить стабільно. Вони знаходяться між листками очеревини, розмежовують черевну порожнину і порожнину сальникової сумки. Товщина жирової клітковини, що оточує судини шлунково-ободової зв`язки, залежить не тільки від наявності або відсутності загального ожиріння. Вона найбільш значна в відділах зв`язки, прилеглих до антрального відділу шлунка, і зменшується в області його тіла, нерідко до товщини двох шарів очеревини. Венозні судини зв`язки мають достатній діаметр для катетеризації і застосування катетерів діаметром не менше 1,5- 2 мм.
Найзручнішим відділом зв`язки для лапароскопічної катетеризації правої шлунково-сальникової вени є межа антрального відділу і тіла шлунка. Венозна дуга в цьому місці, як правило, має 1 2 основних стовбура, розташованих на відстані близько 1 см від краю шлунка, а товщина шлунково-ободової зв`язки вже невелика. Особливості злиття подальших приток портальної системи дозволяють досягти основного стовбура ворітної вени простим просуванням катетера з цього відділу "наосліп". Ліву шлунково-сальникову вену можна вивести в рану тільки при сприятливих анатомічних умовах. Найчастіше її катетеризацію вдається виконати, просуваючи катетер в сторону селезінки з правої шлунково-сальникової вени.
Зазначені обставини необхідно враховувати при лапароскопічної катетеризації шлунково-сальникових вен.
Після лапароскопічного огляду черевної порожнини, визначення проекції шлунково-ободової зв`язки і місця майбутньої катетеризації судини виконують невеликий розріз передньої черевної стінки до очеревини. Через прокол в очеревині вводять затиск з пробкою на осі замка і визначають мобільність прилеглих відділів шлунка і самої зв`язки шляхом прихоплювання і підведення ділянок тканини. Виводити зв`язку в рану можна, захопивши її тканину поблизу судини або шляхом виведення в рану великої кривизни шлунка. В останньому випадку при подальшій ревізії стінка шлунка буде служити орієнтиром.
Після виведення зв`язки в рану стінку шлунка фіксують 2 прошивними держалкамі, а затиск знімають. Далі відшукують шлунково-ободової судини шляхом препарування тканин або за допомогою наступного прийому. Зігнутим затискачем Більрот або дисектор проходять через зв`язку в порожнину сальникової сумки по краю великої кривизни шлунка. Кінець затиску виколюють з просвіту сальникової сумки на відстані 0,5-1 см від стінки шлунка таким чином, щоб поверх інструменту залишився місток тканини зв`язки разом з судинами. Якщо в виділеної пасма зв`язки судин немає, то її перев`язують, перетинають і таким же чином захоплюють наступну пасмо. При виділенні стінки вени слід дотримуватися обережності. Перетиснення ніжки виведеної пасма шлунково-сальникової зв`язки нерідко призводить до спадання вен і припинення пульсації артерій. Відмінними ознаками вен, в порівнянні з артеріями, служать їх значний діаметр, тонкі стінки, більш темне забарвлення і відсутність пульсації при ослабленні натягу. Під контролем зору стінку вени виділяють протягом 1-1,5 см і підводять під неї 2 лігатури. Одну з лігатур зав`язують і надалі використовують як держалки, а іншу застосовують для зупинки кровотеченія.Затем через розріз в просвіт вени вводять кінець м`якого катетера, просувають його на глибину 5-10 см в сторону печінки або селезінки і фіксують до стінки судини зав`язуванням 2 -й лігатури. Катетеризація шлунково-сальникової вени нерідко ускладнюється тим, що після розтину вона легко спадає і це ускладнює пошук її просвіту. Ослаблення натягу нитки для відновлення кровотечі полегшує цей етап операції. У ряді випадків використовують гідравлічне расправление стінок вени або канюляцію по провіднику. Після катетеризації і фіксації катетера цими ж нитками прошивають краї апоневрозу і вшивають рану таким чином, щоб розкритий ділянку судини знаходився в тканинах черевної стінки.
Лапароскопічна катетеризація шлунково-сальникових вен була зроблена у 84 хворих, з них у 14 хворих вона не вдалася. У 11 випадках однією з причин невдачі було недостатнє володіння методикою: у 8 пацієнтів катетер виявився введеним паравазально- у 3 в рану вивели вени занадто малого діаметра. У 3 хворих успішної катетеризації перешкоджали несприятливі анатомічні умови - шлунково-ободова зв`язка виявилася фіксованою через залучення в пухлинний процес.
70 пацієнтам лапароскопічна катетеризація була виконана успішно, з них у 56 хворих була катетерізірована права і у 14 ліва шлунково-сальникові вени.
Лапароскопічна катетеризація вен великого сальника
Поряд з перерахованими судинами, для лапароскопічної катетеризації можна застосовувати вени великого сальника. Необхідність в їх катетеризації виникає порівняно рідко - при неможливості використовувати інші вени.
Розташування вен у великому сальнику вельми мінливе. Найчастіше виражені 1-2 медіальні і 1-2 латеральні вени. Діаметр їх відносно невеликий, але при портальній гіпертензії він може значно збільшуватися. Техніка лапароскопічного виявлення, захоплення і виведення в додатковий розріз передньої черевної стінки майже не відрізняється від методики інших лапароскопічних операцій на венозних судинах верхнього поверху черевної порожнини. Умовою успішної операції є виявлення вени діаметром не менше 2 мм, розташованої на досить мобільному ділянці сальника. Підібравши підходящу вену, над нею виконують розріз до очеревини, проколюють очеревину затискачем з пробкою на осі замка, розширюють рану в очеревині і виводять сальник з веною в рану. Далі хід операції аналогічний лапароскопічної катетеризації вен шлунково-ободової зв`язки.
В даний час клініка має досвід лапароскопічної катетеризації вен великого сальника у 10 хворих. Ускладнень не було.
Портографія після лапароскопічної катетеризації вен
Портографія була виконана 113 хворим. Показаннями для цього зазвичай служили дифузні і вогнищеві захворювання печінки, що вимагають ангіографічної дослідження.
Найчастіше для портографіі використовували концентровані (60-76%) водні розчини урографіну або верографина в обсязі 20-40 мл, рідше - масляний рентгенощільний препарат майоділ. Застосування останнього дозволяло отримувати більш чіткі і стабільні рентгенограми печінки, а також проводити її томографію.
Особливості портограмм визначалися також місцем катетеризації портальної системи. При введенні контрасту через праву шлунково-сальникову вену і праві вени сальника частіше контрастувати верхня брижова, воротная і внутрішньопечінкові вени. При катетеризації лівої шлунково-сальникової вени і вен лівої половини великого сальника контрастувати спленопортальний стовбур і внутрішньопечінкові вени. Ангіографія через пупкову вену приводила до чіткої візуалізації тільки внутрішньопечінкових гілок ворітної вени.
Портогепатографія після лапароскопічної катетеризації портальної системи була проведена при таких захворюваннях.
захворювання
Стравохід і шлунок
Рак стравоходу
Рак шлунку
Дванадцятипала кишка і підшлункова залоза
рак БСДК
Рак підшлункової залози
печінка
ехінокок печінки
кіста печінки
гепатити
Цироз печінки
Товста кишка
Рак ободової кишки
Рак прямої кишки
Досвід показав, що пряма портографія після лапароскопічної катетеризації вен практично безпечна і може бути повторена багато разів.
Отримані таким шляхом рентгенограми характеризуються гарною якістю і достатньою інформативністю. Ангіографічна семіотика захворювань аналогічна іншим способам портографіі.
Таким чином, застосування портографіі після лапароскопічної катетеризації дозволило виявити або уточнити поширеність патологічного процесу у 69% хворих і підтвердити правильність діагнозу у 22,2%. Помилкові висновки мали місце в 2,6% випадків. У 6,2% дослідження було неінформативним або ангіографію не вдалося зробити через технічні причини (тонкий катетер, тромбування катетера, рентгенотехніческіе похибки).
Внутріпортальная інфузійна терапія послелапароскопіческой катетеризації вен
Введення лікарських речовин безпосередньо в ворітну вену в даний час розглядається як важливий компонент комплексної терапії при різних захворюваннях печінки, гнійно-деструктивних захворюваннях жовчовивідних шляхів і органів черевної порожнини. Метою внутріпортальной інфузії є створення високої концентрації лікарських препаратів в печінці і більш рівномірний розподіл рідини, що вводиться в загальному судинному руслі.
У клініці метод внутріпортальной інфузії після лапароскопічної катетеризації вен застосований у 26 хворих. Особливості інфузійної терапії визначалися характером патологічного процесу.
У 16 хворих метою терапії була корекція функціональних порушень при гепатитах і цирозі печінки. Основними компонентами внутріпортальной інфузії були: низько концентровані розчини глюкози з інсуліном- препарати, що покращують мікроціркуляцію- Вітаміни-рідше-гормони одночасно з антибіотикотерапією. У 6 спостереженнях тривала внутріпортальная інфузійна терапія застосовувалася в комплексі з лапароскопічної холецістостомія для лікування печінково-ниркової недостатності, обумовленої гнійним холангітом. Ще у 2 пацієнтів даний метод був використаний в комплексному лікуванні абсцесів печінки. Обсяг внутріпортальной інфузії в цих спостереженнях становив близько половини загального обсягу інфузійної терапії, що дозволяло значно зменшити перевантаження малого кола при проведенні інтенсивної терапії. Особливу увагу приділяли підбору антибіотиків і терапії печінково-ниркової недостатності. У 2 хворих внутріпортальная інфузія була використана для регіональної хіміотерапії пухлин печінки.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ АРТЕРІЙ БАСЕЙНУ черевний стовбур
Катетеризація чревного стовбура, його гілок і більш дрібних судин цього басейну широко поширена в хірургічній практиці. За допомогою даного методу здійснюють проведення складних ангіографічних досліджень, реґіонарну інфузійну терапію, ендоваскулярні втручання і т. Д. Розвиток методик ендоваскулярної катетерной хірургії дозволяє вже зараз переглядати ряд тактичних питань хірургічної гепатології та інших розділів абдомінальної хірургії.
Найбільш поширеним доступом для виконання ендоваскулярних втручань є черезшкірна пункція і катетеризація великих судин. Рідше застосовують оголення і катетеризацію судини з розрізу. Зазначені прийоми досить ефективні, проте розробка способів лапароскопічної катетеризації судин черевної порожнини видається цілком доцільною. По-перше, в деяких ситуаціях необхідність катетеризації артерій виникає при виконанні лапароскопічних операцій і формування додаткового доступу в артеріальний русло через прокол великої судини або розріз представлятиме додаткову травму і ризик для хворого. По-друге, далеко не всі хірургічні стаціонари мають необхідне оснащення і достатньо кваліфікованих фахівців для використання загальноприйнятої методики селективної катетеризації судин черевної порожнини.
Лапароскопічна катетеризація артерій
Артерії басейну черевного стовбура значно вужче вен портальної системи, тому в зонах, доступних для впевненого лапароскопічного оперування є тільки один артеріальна судина, який можна катетеризировать досить просто - це шлунково-сальнікове артеріальна дуга.
Права шлунково-сальнікове артерія є продовженням шлунково-дванадцятипалої, яка в типових випадках відходить від загальної печінкової і далі від черевного стовбура. Анастомозіруя з лівої шлунково-сальникової артерією, права утворює артеріальну дугу, що розташовується в шлунково-ободової зв`язці зазвичай на відстані 0,3-2 см від великої кривизни.
Методика лапароскопічної катетеризації шлунково-сальникових артерій аналогічна катетеризації вен цієї зв`язки. Останні зазвичай супроводжують артеріальну дугу майже на всій її довжині. Артеріальний стовбур відрізняється Дещо більшою товщиною стінок, менш інтенсивним забарвленням і наявністю пульсації. Для катетеризації правої шлунково-сальникової артерії виробляють розріз черевної стінки над великою кривизною на кордоні антрального відділу і тіла шлунка. Шкірна проекція цієї зони розташовується в лівій половині епігастральній ділянці, частіше над другим сегментом лівої прямого м`яза живота. Довжина кожного розрізу залежно від товщини передньої черевної стінки становить від 1,5 до 3 і навіть 4 см, напрямок кожного розрізу - поперек до білої лінії живота. Спочатку розсікають тканини черевної стінки пошарово до очеревини і через її прокол в черевну порожнину вводять затиск з пробкою, герметизуючої прокол. Під час діагностичного етапу лапароскопії нерідко вдається точно визначити посудину, що підлягає катетеризації. Орієнтирами служать велика кривизна шлунка, що йдуть до неї короткі судини і сама артеріальна дуга з чітко видимою пульсацією. Якщо велика кривизна шлунка виявляється прикритої поперечної ободової кишкою або великим сальником, їх зміщують, змінюючи положення хворого, за допомогою маніпуляцій кінцем лапароскопа або затиску. Потім захоплюють шлунково-ободову зв`язку поблизу артеріальної дуги або край великої кривизни шлунка, видаляють газ з черевної порожнини і підтягують зв`язку в рану. Артеріальну дугу виділяють в рані після фіксації шлунка і виведення судинного пучка.
Етап розтину просвіту артерії і введення катетера має деякі особливості. Найбільш зручно лігувати дистальний кінець артерії і перед розкриттям його просвіту перекрити кровотік. Головними труднощами катетеризації артеріального судини невеликого діаметру є ризик відшарування і закручування інтими. Техніка катетеризації повинна бути відпрацьована настільки, щоб вона виходила з одного разу. Багаторазові спроби найчастіше призводять лише до травми судинної стінки і втрати можливості використовувати посудину для катетеризації.
Перш за все, необхідно підібрати катетер, що підходить для виділеного судини. Катетер повинен бути вже просвіту артерії, бажано, щоб кінчик катетера був закруглений і був уже основної його частини. Цим вимогам в достатній мірі відповідають спеціальні набори катетерів для ангіографії і сечоводо катетери зі сліпим заокругленим кінчиком і бічним отвором. При використанні сечовідних катетерів не слід зрізати закруглений кінчик. Гострий зріз буде лише заважати катетеризації і може привести до перфорації артеріальної стінки.
Одним з етапів, що визначають успіх катетеризації, є розтин просвіту невеликої артерії. Найбільш доцільним видається застосування наступного способу розтину шлунково-сальникової артерії. Спочатку ножицями в косому напрямку розсікають верхню стінку судини до середини його просвіту. Косий напрямок розрізу в сторону катетеризації дозволяє легко регулювати ступінь розкриття просвіту навіть при малому діаметрі артерії. Потім одне з лез ножиць вводять в просвіт артерії і поздовжньо розсікають верхню стінку також в напрямку майбутньої катетеризації. Утворені клапті розгортають, в просвіт артерії вводять кінець катетера, попередньо заповненого гепаринизированной розчином, і, послабивши нитка, перекриває просвіт проксимального відділу артерії, проводять катетер глибше.
Подальше просування катетера по артеріях може бути здійснено двома способами. При наявності рентгенотелевізійної апаратури, необхідного інструментарію і достатніх навичок кінець катетера просувають ретроградно в шлунково-дванадцятипалу, загальну печінкову артерії або в черевний стовбур за допомогою змін напрямку і ступеня згинання кінця катетера. Анатомічні та клінічні дослідження показали, що правильно встановити катетер можна і шляхом маніпулювання "наосліп". Для цього необхідні м`які катетери, що мають торцеве отвір на робочому кінці, і провідники (дротовий провідник Сельдингера, товста волосінь). Просування катетера по правій шлунково-сальникової артерії в ретроградним напрямку зустрічає перший опір на рівні поділу шлунково-дванадцятипалої артерії. Особливістю анатомічних взаємовідносин є тут більш пологий вигин в бік гастродуоденальної артерії. Його долають гідравлічним розправленими судини, вращательно-поступальною ходою катетера або за допомогою провідника Сельдингера. В останньому випадку катетер кілька підтягують, вводять через просвіт провідник Сельдингера і обертально-поступальним рухом просувають його за зону перешкоди. Потім по провіднику вводять катетер.
Подальшому просуванню катетера через 5-8 см зазвичай перешкоджає пологий вигин на рівні відходження шлунково-дванадцятипалої артерії від загальної печінкової, що може служити орієнтиром розташування кінця катетера в просвіті останньої.
Подальше просування катетера "наосліп" важко передбачувано. Він може виявитися в черевний стовбур або аорті, в лівій печінкової або в селезінкової артеріях.
Катетеризація лівої шлунково-сальникової артерії вдається відносно рідко. У разі добре прохідного анастомозу між правою і лівою шлунково-сальниковими артеріями катетеризація лівої може бути виконана через просвіт правої шлунково-сальникової артерії (9 хворих). Рідше вдається пряма катетеризація лівої шлунково-сальникової артерії. Вона можлива лише при її значній довжині. Єдиною відмінністю в техніці катетеризації в цьому випадку буде переміщення розрізу черевної стінки вліво і вгору.
Лапароскопічна катетеризація шлунково-сальникових артерій була виконана 146 хворим. У 3 хворих при виконанні катетеризації розвинулися ускладнення, всі вони були обумовлені травмуванням стінки артерії. У одного з хворих кровотеча в черевну порожнину виникло в результаті необережної інструментальної пальпації і пошуків шлунково-ободової зв`язки. В іншому спостереженні ускладнення було викликано використанням занадто грубого катетера: кінець катетера перфоровані стінку артерії в товщі зв`язки, що привело до утворення наростаючою гематоми. Ще у однієї хворої внутрішньочеревна кровотеча розвинулося з черевної стінки, пошкодженої при доступі. Термінова лапаротомія і зупинка кровотечі дозволили домогтися одужання 2 пацієнтів, 1 хворий помер. В останньому випадку кровотечі сприяли розлади коагуляції і виражена портальна гіпертензія внаслідок вісцерального лімфогранулематозу.
У 31 хворого провести катетер з правої шлунково-сальникової артерії в більші не вдалося. Основними причинами, що перешкоджають проведенню катетера в шлунково-дванадцятипалу і загальну печінкову артерії, були: петлеподібна звивистість ходу правої шлунково-сальникової артерії-4 наблюденія- відходження правої шлунково-сальникової артерії від шлунково-дванадцятипалої під прямим або близьким до нього углом- 17- різке звуження і деформація правої шлунково-сальникової артерії в результаті проростання злоякісної пухлини головки підшлункової залози і шлунка - 10.
ангіографія після лапароскопічної катетеризації артерій
Перед Артеріографія необхідно рентгенологічно уточнити положення кінця катетера. Вибір рівня, на якому може розташовуватися катетер, повинен відповідати меті дослідження.
Для артериографии дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози кінець катетера слід розташовувати в проксимальному відділі правої шлунково-сальникової або в дистальному відділі шлунково-дванадцятипалої артерій. Для артериографии печінки краще встановлювати кінець катетера в проксимальний відділ шлунково-дванадцятипалої або в просвіт печінкової артерій. У той же час досвід показав, що ангіографію печінки, дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози можна виконати і при положенні кінця катетера в правій шлунково-сальникової артерії. Для цього необхідно під підвищеним тиском вводити контрастний розчин. Катетеризацію лівої шлунково-сальникової артерії виконували в розрахунку на артеріографію селезінки і хвоста підшлункової залози. Для артериографии використовували 60% і 76% розчини верографина або урографіну (20-40 мл на 1 дослідження) і майоділ (0,25-0,5 мл на 1 кг маси тіла).
Захворювання, при яких проводилася артериография після лапароскопічної катетеризації артерій, були наступні.
Захворювання Число спостережень
шлунок
Рак шлунка 19
Виразкова хвороба.
Хронічна виразка шлунка 4
Дванадцятипала кишка і
підшлункова залоза
Рак БСДК 5
Рак підшлункової залози 17
Кіста підшлункової залози 3
Хронічний панкреатит 14
Печінка і жовчовивідні шляхи
Рак печінки 5
Аденома печінки 1
гемангіома печінки 2
Кіста печінки 4
Ехінокок печінки 5
Абсцес печінки 1
гепатити 19
Цироз печінки 15
Рак жовчного міхура 1
Рак загальної жовчної протоки 2
холедохолітіаз, холангіт 2
Відео: Апендектомія - лапароскопічна операція (апендицит)
Товста кишка
Рак сигмовидної кишки 2
Рак прямої кишки 3
Інші
кіста селезінки 1
Заочеревинні пухлини 3
Відео: Варикоцеле Лапароскопия
Хронічний сепсис неясної етіології 1
Можливості ангіографії і ангіологіческіх симптоматика після лапароскопічної катетеризації можна порівняти з можливостями артериографии при інших способах введення катетерів. Результати ангіографії після лапароскопічної катетеризації шлунково-сальникових артерій дозволили виявити або уточнити характер і поширеність патологічного процесу у 88 хворих, у 34 хворих артериография лише підтвердила дані інших методів.
Помилкові висновки мали місце в 7 спостереженнях. У 4 з них не вдалося правильно диференціювати пухлинні ураження біліарного тракту з жовчнокам`яну хворобу на тлі механічної жовтяниці. У 2 випадках помилковим був висновок про наявність чи відсутність метастатичного ураження печінки. У 1 спостереженні не вдалося виявити аденому в лівій долі печінки.
Причинами неінформативності дослідження у 8 хворих були: занадто маленький діаметр встановленого катетера - 6 хворих, відсутність закидання контрасту в загальну печінкову артерію з правої шлунково-сальникової - 2. Введення контрасту в загальну печінкову артерію дозволило виконати у II хворих "поворотну" портографію, але якість рентгенограм, отриманих цим способом, було нижче, ніж при прямій портографіі.
Регіонарна внутрішньоартеріальна інфузія послелапароскопіческой катетеризації артерій
Можливості регіонарного підведення лікарських препаратів з використанням артеріального судинного русла вивчені досить докладно. Таким шляхом можна вимагати більшої концентрації лікарських речовин в уражених органах і тканинах. При цьому зміст препаратів в інших середовищах організму, а отже, і їх побічна дія, відносно невелика.
Тривала внутрішньоартеріальна інфузія після лапароскопічної катетеризації застосована для лікування 32 хворих з таким показниками.
Захворювання Число спостережень
Виразкова хвороба.
Хронічна виразка ДПК, ускладнена
кровотечею (гемостатична терапія) 1
Гепатити і цироз печінки (корекція
печінкової недостатності) ............ 6
Абсцес печінки (антибактеріальна терапія) ... 1
Панкреонекроз (придушення ферментативної активності
підшлункової залози, антибактеріальна терапія) 16
Хронічний індуратівний панкреатит (розсмоктуються
і протизапальна терапія). . . . . Г
Рак БСДК, ускладнений тривалою механічною
жовтяницею (терапія печінкової недостатності) 1
Рак БСДК, ускладнений кровотечею (гемостатична терапія) ......... .. 1
Рак підшлункової залози (хіміотерапія). . . 4
Рак підшлункової залози, ускладнений проростанням в ДПК
і кровотечею (гемостатична терапія) ............. 1
Перед інфузією за допомогою ангіографії уточнювали положення катетера і зону розподілу контрасту при повільному його введенні. Досвід показав, що для проведення тривалої і повільної інфузії необхідно, щоб кінець катетера розташовувався в просвіті судини, що здійснює артеріальний кровопостачання сановане зони. Для лікування захворювань печінки та жовчних шляхів кінець катетера повинен розташовуватися в просвіті печінкової артерії, головки підшлункової залози - в шлунково-дванадцятипалої артерії. Для- ретроградного введення лікарських речовин, наприклад, з правої шлункової артерії до голівки підшлункової залози, застосовували внутрішньоартеріальне ін`єкції шприцом під підвищеним тиском. Тривалу внутрішньоартеріальну инфузию здійснювали за допомогою довгої системи для інфузії, піднятою на висоту 1,5-2 м над тілом хворого.
У групі хворих з гострими хірургічними захворюваннями позитивний ефект від внутрішньоартеріальної терапії був досягнутий у 15 осіб. Кровотеча була зупинена у всіх пацієнтів. З 16 хворих на гострий панкреатит одужали 12 осіб. У хворих з пухлиною підшлункової залози внутрішньоартеріальна хіміотерапія приводила до зменшення болю і деякого поліпшення самопочуття. Позитивний ефект отриманий від внутрішньоартеріальної і внутріпортальной терапії у хворих з хронічними захворюваннями печінки, що супроводжуються печінковою недостатністю, і у хворого з множинними абсцесами печінки.
Результати лапароскопічної катетеризації судин черевної порожнини можна розцінювати як дуже обнадійливі. Такі втручання можуть бути використані як для діагностичних, так і для лікувальних цілей. Ефективність ендоваскулярних процедур при цьому способі введення катетера цілком порівнянна з результатами інших способів, а при катетеризації портальної системи він має низку принципових переваг. Більш того, діагностичні та лікувальні можливості лапароскопічної катетеризації ворітної вени через пупкову, шлунково-сальникові вени і вени великого сальника практично збігаються, що дозволяє катетеризировать судини портальної системи той чи інший спосіб у переважної більшості хворих. У ряді випадків цілі, переслідувані катетеризацією ворітної вени, можуть бути досягнуті лапароскопічної катетеризацією артерій черевної порожнини.
Вважаємо за необхідне підкреслити, що результати отримані за допомогою нескладного інструментарію і доступні більшості загальнохірургічних стаціонарів. Загальна кількість внутрішньочеревних ускладнень склало 3%, а летальність-1,2%. Слід зазначити, що у всіх випадках смертей хворі до операції були в тяжкому стані, обумовленому печінковою недостатністю, що збільшило частоту геморагічних ускладнень і значно підвищило операційний ризик.
Один з елементів лапароскопічної катетеризації судин шлунково-ободової зв`язки - розтин просвіту сальникової сумки - має і самостійне значення. Таким шляхом при катетеризації судин у 10 хворих при панкреонекроз були проведені лапароскопічна марсупіалізація і дренування електронні сумки.
