Стеноз гирла аорти - звукова симптоматика набутих вад серця
Цей порок зустрічається рідше, ніж аортальна недостатність. Аускультативна симптоматика відрізняється характерними особливостями - перш за все систолічним шумом, punctum maximum якого знаходиться або на рукоятці грудини, або трохи нижче - у лівого краю грудини в місці прикріплення II або III ребра (рис. 103).
Шум цей дуже гучний, грубий, вібруючий, рокітливий, воркуючий. Крім того, цей шум длітельний- від I до II тону, іноді з музичним компонентом, рідше - більш м`який, що ллється або низький, що дме. Рокочучий, вібруючий, воркуючий характер шуму пояснюється коливаннями, що виникають в завихрення потоці змінених стулок клапана, на зразок коливань прапора на вітрі. Як правило, це один з найсильніших серцевих шумів.
Мал. 103. Область аускультації симптоматики стенозу гирла аорти і графічна схема тонів і шумів при ньому.
Сила шуму сприяє високий ступінь його проведення. Коли лікар вислуховує
хворого, він першим обов`язком прикладає трубку до верхівки серця. Тут і вислуховується дуже інтенсивний систолічний шум, який проводиться вліво і в пахвову область. Лікар готовий поставити діагноз недостатності двостулкового клапана, але послухавши серце в інших зонах - посередині грудини і вище, біля основи серця, - він зауважує, що шум, зберігаючи свій основний «тембр», у міру просування стетоскопа вгору стає все інтенсивніше, а на рукоятці грудини досягає величезної сили.
Пригадується анекдотичний випадок, коли професор, завідував інфекційної клінікою, прослухавши одного подібного хворого, заявив нам, що у хворого «,, четверний&ldquo- порок серця - над усіма отворами шумить ». Таке помилковий висновок має велике дидактичне значення. Ми вже вказували, що в більшості історій хвороби записи шумовий симптоматики носять вкрай лапідарний, методично неправильний характер. Досвідчені лікарі і при стенозі гирла аорти вдаються до такої скороченою записи: «гучний систолічний шум на аорті».
Тим часом слід реалістично відображати справжню аускультативна картину- слід завжди записувати шумову симптоматику так, як є насправді. Треба вказати, що шум вислуховується у верхівки, що далі, у міру просування стетоскопа вгору, чути того ж «тембру» шум і у легеневої артерії, і у трикуспідального клапана, і над аортою і що максимальної сили він досягає надаортою. Шум проводиться по сонних артеріях і вислуховується навіть на лобі і у скроневих артерій, а також ззаду, в межлопаточном просторі (рис. 104) - іноді в тиші він вислуховується на відстані (без прикладання вуха до грудної стінці). Матері розповідають, що вони чують цей шум, коли сплять поруч з хворою дитиною в ліжку. 
Мал. 104. Область аускультації проведених на спину шумів.
а - систолічного шуму при стенозі гирла аорти- б - систолічного шуму при недостатності двостулкового клапана.
Само собою зрозуміло, що при такому описі не буде підстав для встановлення діагнозу «четверного» пороку, а буде встановлений діагноз унітарного пороку, саме стенозу гирла аорти. Походження шуму пояснюється проходженням сильного струменя крові через звужений отвір в аорту під час систоли спорожнення.
Оскільки формування шуму відбувається в активній фазі найсильнішого відділу серця і оскільки систолічною струмені на шляху протистоїть велика звуження отвору, шум при стенозі гирла аорти є одним з найсильніших і довгих серцевих шумів.
Градації ступеня стенозу можуть бути різними, цим визначається значною мірою сила, гучність і широта діапазону шуму, а також ступінь ослаблення 1 тону на аорті (зазвичай він різко ослаблений внаслідок того, що тиск крові над клапанами знижений і що клапани, здійснюючи малі екскурсії, не дають при закритті напруги значної сили).
На основі аускультації по систолическому шуму аортальної локалізації можна встановити точний діагноз стенозу гирла аорти, з огляду на можливість варіацій шумів при цьому пороці (при гучному характерному шумі діагностика простіше).
Зауважимо, що у всіх сумнівних випадках допомагають три найважливіших сімптома- 1) систолічний тремтіння на рукоятці грудини (воно у випадках стенозу гирла аорти спостерігається при значному звуженні дуже часто) - 2) звуження висхідної частини аорти) - 3) малий і уповільнений пульс.
Крім описаного стенозу гирла аорти придбаного (ревматогенного) характеру, слід мати на увазі стеноз аорти як вроджену аномалію, яка має деякі анатомічні та аускультативні особливості.
Вперше патологоанатомічна картина цієї форми була описана І. М. Вєрткін, а пізніше вивчена І. П. Васильєвим. Стеноз конуса аорти викликається валікообразнимі потовщенням париетального листка ендокарда, що створює замкнуте кільце. Воно розташовується по лінії, паралельній прикріплення аортальних клапанів (звуження розташовується внутрисердечно і носить, отже, субаортальний характер). Цей порок прийнято позначати як субаортальний стеноз, оскільки він розташовується в нижній частині конуса аорти.
В даний час вітчизняними і зарубіжними клініцистами описано багато випадків цієї хвороби, діагностованою прижиттєво.
У чому ж полягає аускультативна особливість цієї форми? У хворих з субаортальнийстенозом надзвичайно грубий систолічний шум і максимальне систолічний тремтіння визначаються ближче до верхівки серця, при цьому I тон біля основи серця зазвичай не чути. А. В. Виноградов вважає, що це пояснюється появою разом з I тоном інтравентрикулярного шуму, який цілком закриває I тон.
При цьому варіанті пороку по-іншому поводиться і 2 тон над аортою: внаслідок того що аортальні клапани в цих випадках збережені, II тон визначається чіткіше. При придбаному ж стенозі гирла аорти клапани деформовані і в період діастоли є зяяння утвореного ними отвори, тому II тон може бути ослаблений, тим більше що артеріальний тиск над клапанами при аортальному стенозі взагалі знижено.
Цікаво, що, так само як при незаращении боталлова протоки, при вродженому стенозі аорти іноді спостерігається приєднання затяжного септичного ендокардиту, при цьому в процес втягуються клапани аорти.
Тоді може розвиватися більш складна симптоматика, т. Е. Подвійний стеноз - субаортальний і клапанний (як спостерігав це в одному випадку А. В. Виноградов), або приєднатися недостатність клапанів аорти, манифестируемом приєднанням невеликого діастолічного шуму.
Точна діагностика подклапанного стенозу аорти можлива за допомогою пункції лівого шлуночка. При виведенні зонда з аорти в лівий шлуночок записується характерна для цієї вади крива (М. В. Муравйов, Ю. С. Петросян).
При диференціальної діагностики стенозу гирла аорти та інших станів, що дають систолічний шум, в першу чергу треба мати на увазі відміну систолічного шуму стенозу від систолічного шуму мітральний недостатності. Punctum maximum останнього - область третього-четвертого міжребер`я зліва крім того, він не поширюється на судини, супроводжується нерідко розщепленням посиленого II тону, збільшенням правого шлуночка і лівого передсердя.
Punctum maximum систолічного шуму при стенозі гирла аорти розташовується на рукоятці грудини. Але як правило при подклапанного стенозі punctum maximum систолічного шуму знаходиться над верхівкою серця.
При пункції лівого шлуночка і аорти з метою точного встановлення діагнозу і показань до аортальної комиссуротомии встановлюється різниця в систолічному тиску між лівим шлуночком і аортою - систолічний градієнт. Він при ізольованому ураженні аорти досягає 40-50 мм рт. ст. і вище, а при комбінації з мітральнимстенозом - кілька менших величин (Ю. С. Петросян, Г. І. Цукерман).
Великі труднощі представляє диференціація грубого, іноді дуже різкого систолічного шуму при атеросклерозі аорти. Тут допомагають непрямі дані: при атеросклерозі II тон зазвичай посилений, мало виражений серцевий Поштовх- не спостерігається систолічного тремтіння на рукоятці грудіни- систолічний шум не проводиться на великі судини шиї, цибулина аорти розширена. Якщо систолічний шум викликаний мезаортіта, крім перерахованих ознак, загальних для атеросклерозу аорти і деяких форм сифілітичної мезаортіта, відзначаються різкі загрудінні болю від руху, пов`язані зі специфічним ураженням в області гирла коронарних судин- крім того, при сифілітичному мезаортиту аорта може бути ще ширше, ніж при атеросклерозі (до ступеня аневризми).
Іноді буває важко диференціювати систолічний шум стенозу гирла аорти і систолічний шум при дефекті міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочінова - Роже). Однак і тут питання вирішується додатковими дослідженнями (контури серця і сосудовангіокардіографія, електрокардіографія, зондування серця), а також такими даними!
При дефекті міжшлуночкової перегородки punctum jnaximum дуже гучного систолічного шуму знаходиться посередині грудини в області III-IV ребер, але носить поперечний характер (пішов вліво і вправо, а не вгору), систолічний тремтіння визначається тут же. При дефекті міжшлуночкової перегородки відзначається збільшення серця вправо, наближення конфігурації серця до кулястої.
