Безперервні шуми - клінічна кардіологія ч.2
Відео: Лікар-кардіолог ОКБ Шишкалов Дмитро Михайлович [email protected] - Лікування хронічних форм ІХС
Безперервні шуми (les souffles continus, continuous murmurs). Таким назвою позначають шуми, які заповнюють обидві фази серцевого циклу і бувають обумовлені постійно однаковим напрямком кровотоку. Так наприклад, при безперервному артеріо-венозній шумі кров постійно надходить з артерії у вену, а у вихрових венозних шумів - від периферії в серце. При аускультації безперервний шум сприймається слухом як єдиний шум, ритмічно посилюється в певній фазі серцевого циклу, повністю відрізняється від слухового сприйняття при подвійному шумі - систолическом і діастолічного - над тим же гирлом, з яких кожен відповідає хвилі кровотоку, що розповсюджується в протилежному напрямку.
Вихрові венозні шуми
Вихрові венозні шуми (souffles veineux jugulaires, bruit de diable, bruit de rouet, venous hum, Nonnensausen).
Вихровий венозний шум на шиї є класичною формою безперервного шуму. За допомогою стетоскопа, прикладеного без якого б то не було тиску краніальної від ключиці в простір між грудиною і ключично частиною грудино-ключично-сосковий м`язи або на зовнішню сторону цього м`яза, над яремної веною (найкраще поблизу цибулини цієї вени) вислуховується безперервний шум, гул , дзижчання, яке часто нагадує звук, що видається дитячою іграшкою, званої «дзига» (шум дзиги), або муркотіння кішки, віддалений шум моря і т.п. Іноді цей шум буває особливого тембру. Він може бути писклявим і нерідко буває музичного характеру. Як правило, він супроводжується котячим муркотінням, в чому можна переконатися найкраще, прикладаючи великий палець спереду на шийну яремну вену в області цибулини. Безперервний шум посилюється під час систоли шлуночків, а головним чином під час діастоли і при вдиху, так як обидва останніх фактора підсилюють кровотік у венах. Шум буває найбільш гучним у вертикальному положенні досліджуваного особи, в той час як в положенні лежачи він слабшає і навіть може повністю зникнути. З правого боку шиї він вислуховується краще, ніж з лівої. Інтенсивність шуму підвищується при повороті голови досліджуваного особи в бік, протилежний тому боці, де проводиться аускультація.
Вихровий венозний шум на шиї вислуховується у хворих з тяжким анеміей- особливо часто його описували при хлорозе. Іноді він може вислуховуватися також у цілком здорових осіб. Цілком ймовірно, даний шум виникає в результаті швидкого надходження крові в цибулину яремної вени і в верхню порожнисту вену. На користь внутрішньовенного походження шуму свідчить той факт, що його можна повністю усунути шляхом легкого здавлювання яремної вени. Необхідно пам`ятати, що вихровий шум може поширюватися з яремних вен на основу серця, причому в таких випадках він легко викликає помилкове підозра на незарощення артеріальної протоки або, при діастолічному посиленні шуму - на недостатність півмісяцевих клапанів аорти. Таких помилок можна уникнути, простежуючи шум в краніальному напрямку до шийних венах.
При флорідном гіпертиреозі іноді над надмірно васкуляризированной зобом вислуховується гучний систоло-діастолічний шум з епіцентром на внутрішній стороні верхнього полюса бічних часток щитовидної залози (souffle contiпі thyroidien superieur по Ліану), про що вже згадувалося раніше. Виникнення такого, в найбільш типових випадках безперервного, що посилюється в період систоли шуму пояснюється прискоренням кровотоку з розширених артеріол в вени в гиперактивном зобі.
Безперервний шум при артеріовенозних аневризмах. Сполучення між артерією і веною аускультативно виявляється безперервним шумом, так як кров безперервно надходить з артерії у вену. Шум буває низьким або різким, іноді музичним, посилюється під час систоли при прискоренні кровотоку і зазвичай супроводжується котячим муркотінням. Епіцентр зазвичай розташовується над місцем знаходження аневризми і шум поширюється уздовж уражених судин, по-перше, у напрямку до периферії, а по-друге, в центральному напрямку і може досягати області серця. При розташуванні артеріовенозної аневризми поблизу серця, як правило, вислуховується безперервний шум в області серця, особливо на його підставі. Якщо аневризма розташовується на великій відстані від серця, то часто в область серця проводиться тільки систолічний шум, який може вислуховуватися уздовж правого краю грудної кістки. При натисканні на артеріо-венозну аневризму безперервний шум зникає одночасно з шумом, вислуховувати у віддалених місцях.
На фонокардиограмме реєструються коливання на всьому протязі записи. Шум зазвичай посилюється до кінця систоли і на початку діастоли.
Шум при ізольованому неускладненому незаращении артеріальної протоки
Шум при ізольованому неускладненому незаращении артеріальної протоки буває тривалим систоло-діастолічним, т. Е. Переходить з однієї фази серцевого циклу в іншу [ «» cheval sur la systole et la diastole »по Laubry і Пецці (Laubry, Pezzi),« see-saw »murmur]. У найбільш типових випадках шум буває безперервним або майже безперервним. Звичайно він буває гучним, що дме, шумливим, або може означати як шум «ковальських міхів» або «машинний», «машіноподобних» шуми. Його порівнюють зі звуком, видаваним дитячою іграшкою, званої «дзига» ( «humming top murmur»), млиновим колесом ( «mill-wheel murmur») або поїздом, проїжджаючим через тунель, ( «bruit de tunnel», «tunnel murmur») . Як правило, він посилюється під час систоли, буває найбільш гучним безпосередньо перед диастолическим тоном, потім слабшає, але прослуховується протягом всієї діастолічної фази, що не зникаючи повністю, і під час наступної систоли знову посилюючись. Він звучить грубіше під час систоли і стає більш м`яким під час діастоли. Іноді вислуховується шум як би розділений на дві виразні частини - систолическую а диастолическую. Однак і в такому випадку він справляє враження шуму, що викликається постійним струмом крові в одному і тому ж напрямку. На противагу цьому, подвійний шум при аортальному пороці або при набагато більш рідкісному пороці легеневої артерії створює враження шуму, що викликається струмом крові в одному напрямку під час систоли і в зворотному напрямку під час діастоли.
Відео: лікар акушер-гінеколог Світлана Вікторівна Миколаєва "Скринінг під час вагітності" Ч1
Шум при відкритому артеріальному протоці буває найбільш гучним в другому або третьому лівому міжребер`ї парастернального і нерідко він виявляється тільки в цій області. Якщо шум буває гучним, то він проводиться, по-перше, в четверте міжреберні простір зліва, в окремих випадках навіть в область верхівки серця, по-друге, в краніальному напрямку в ліву підключичну ямку, але звичайно він не поширюється на судини шиї, хіба тільки в незначній мірі. Систолічний компонент шуму іноді вислуховується в межлопаточном просторі зліва, набагато рідше аускультіруется також діастолічний компонент. Другий тон над легеневою артерією часто буває акцентуйовані. Іноді в області легеневої артерії прощупується поштовх під час систоли. Саме з огляду на акцентуйованої другого тону шум іноді викликає акустичне враження розділеного шуму. Сильний шум іноді супроводжується котячим муркотінням.
Мал. 38. фонокардіографічне запис шуму у двох хворих з незарощення артеріальної протоки. Шум, зареєстрований в області аускультації легеневої артерії, переходить в протодіастолу, перекриваючи другий тон.
Шум при відкритому артеріальному протоці зазвичай в горизонтальному положенні хворого буває голосніше, ніж в положенні сидячи або стоячи. Зазвичай вказують, що шум посилюється при глибокому вдиху в результаті збільшення кровотоку через артеріальну протоку внаслідок падіння тиску в малому колі, в той час як при виході і при пробі Вальсальви шум слабшає. Шум можна посилити, підвищуючи тиск в аорті, наприклад, шляхом здавлювання черевної аорти. Якщо шум не вислуховується в лежачому положенні в умовах спокою, то його можна викликати фізичним зусиллям або за допомогою проби Мюллера (шляхом виконання форсованого вдиху при закритій голосової щілини після глибокого видиху). Діастолічна частина безперервного шуму, як правило, буває слабкіше систолічною. Іноді вона вловлюється тільки при зосередженому, спокійному вислуховуванні.
Протягом перших двох-трьох років життя при незарощення артеріальної протоки може вислуховуватися тільки систолічний шум, не відрізняється від функціонального систолічного шуму в області легеневої артерії. Типовий безперервний шум в таких випадках вислуховується тільки в трьох-, чотириріччям віці, а іноді навіть ще пізніше. При незаращении артеріальної протоки, що поєднується з легеневою гіпертонією, так само, може вислуховуватися тільки систолічний шум, іноді ж шум взагалі відсутня. Ізольований діастолічний шум зустрічається набагато рідше, ніж ізольований систолічний шум. Перетворення безперервного шуму в діастолічний шум може спостерігатися при виникненні відносної недостатності клапанів легеневої артерії.
Фонокардиограмма не тільки підтверджує або ж вперше виявляє, що справа стосується шуму, який не перериваючись, плавно переходить з систоли в діастолу, але дозволяє також більш детально аналізувати шум. У типових випадках ізольованого неускладненого незарощення артеріальної протоки коливання реєструються на всьому протязі фонокардіографічне записи і, як правило, до кінця систолічною або також на початку діастолічної фази виявляється вельми виразне посилення (рис. 38а, б). У деяких випадках можна відзначити, що шум не примикає безпосередньо до першого тону, але що між ним і першим тоном є, принаймні, коротка пауза. Діастолічна частина шуму так само іноді коротшає і займає тільки частину діастоли. Іноді на фонокардиограмме виявляється невловлюваними слухом діастолічний компонент шуму. Вже було сказано, що у самих ма-Ленком дітей (протягом перших двох-трьох років життя) і при незарощення артеріальної протоки, що супроводжується легеневою гіпертонією, часто в області легеневої артерії вислуховується тільки систолічний шум. Однак на фонокардиограмме в таких випадках часто можна встановити, що справа стосується телесістоліческого шуму, що поширюється на ранній період діастоли. Таке поширення шуму з систоли в діастолу з перекриттям другого тону свідчить про спорідненість шуму з безперервним шумом і відрізняється від останнього тим, що шум відсутній на початку систоли і в кінці діастоли. Однак дані фонокардіограмми слід інтерпретувати обережно. Не можна повністю покладатися на виявлення слабких вібрацій на фонокардиограмме. Безперечно, на фонокардиограмме тільки в рідкісних випадках реєструються шуми, які мають велике значення і не сприймаються слухом.
Безперервний шум в області пупка
Безперервний шум або навіть прощупується «котяче муркотіння» в області навколо пупка виявляється в деяких випадках при цирозі печінки над значно розширеними пупковими венами, які утворюють колатеральний кровообіг і за якими проходить кров - по-перше, в краніальному напрямку у внутрішню грудну вену, а у - друге, в надчеревній вени. В інших випадках шум виявляється над нижньою частиною грудної клітки і в надчеревній ділянці над розширеними венами придаткового сплетення. Такий шум може також вислуховуватися як навколо пупка, так і в області мечоподібного відростка. У літературі вказують, що безперервний шум і промацувати «котяче муркотіння» над сильно розширеними венозними анастомозами спостерігаються головним чином при цирозі печінки типу Лаеннека, званого цирозом Крювелье-Баумгартена, проте вони зустрічаються також при інших типах цирозу печінки.
Вищенаведені шуми є всього лише головними формами безперервного шуму. З-поміж інших подібних шумів можна ще вказати на безперервний шум при розриві аневризми синуса Вальсальви в праве передсердя або в правий шлуночок, шум при вроджених дефектах аортопульмональной перегородки до шум при вроджених артеріовенозних легеневих аневризмах.
Відео: Сиволап Наталія Володимирівна, Невідкладні стани У НОВОНАРОДЖЕНИХ В СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ 09 06 2015
Патологічні внесердечние шуми
Патологічні внесердечние або ж паракардіальние шуми. Таким назвою позначають шуми, які, хоча і залежать від серцевого ритму, однак виникають поза порожниною серця. З числа цих шумів заслуговують на увагу наступні:
- шум тертя перикарда,
- плеври-перикардіальний шуми тертя,
- перітонео-перикардіальні шуми тертя.
Шум тертя перикарда
Шум тертя перикарда. Тертя перикарда виникає в результаті тертя листків перикарда, поверхня яких стала шорсткою в результаті відкладення фібрину. Інтенсивність шуму тертя перикарда коливається, починаючи з тихого, ледве помітного шуму і аж до дуже гучного звуку, вислуховувати в деяких випадках навіть на відомій відстані від грудної стінки. Характер шумів буває різним. Деякі з них бувають ніжними, що шелестять, інші бувають грубими, різкими, що скребуть, скрипучими, хрусткими. Ці шуми часто дають дотикове відчуття. В акустичному відношенні вони схожі на шуми тертя плеври, відрізняючись від них тим, що вони синхронні з серцевою діяльністю, а не з диханням. Акустично вони нагадують поскрипування мерзлого снігу під ногами або скрип нової підошви при ходьбі, звук, видаваний ріжучої пилкою, шурхіт шовку і тому подібні звуки.
Шум тертя перикарда може виникати в будь-якій фазі серцевого циклу. У типових випадках він вислуховується в обох фазах серцевого циклу, особливо на початку систоли і на початку діастоли. У таких випадках він може справляти враження подвійного шуму, що нагадує шум, що вислуховується при вадах аортальних клапанів. Іноді тертя обмежується тільки систолой, особливо в ранніх стадіях запалення перикарда, або тільки диастолой. У таких випадках він нерідко поєднується з внутрішньосерцевих шумом. Тертя перикарда відрізняється від внутрішньосерцевих клапанних шумів тим, що воно зазвичай не має настільки тісний зв`язок з певною фазою серцевого циклу і часто плавно переходить з однієї фази серцевого циклу в іншу. Щодо часто шум тертя складається з трьох частин: Пресістоліческій, спричиненої діяльністю передсердь, систолічної та діастолічної, що викликаються роботою шлуночків. Іноді протягом одного серцевого циклу можуть прослуховуватися навіть чотири коротких звуки, які відповідають систоле і диастоле передсердь і систоле і диастоле шлуночків. Аускультативні явища в таких випадках можуть нагадувати звуки Пихкаючий паровоза ( «Lokomotivenge- rausch»). Шум тертя перикарда може проявлятися також у вигляді безперервного шуму, всього лише посилюється в різних фазах серцевого циклу.
Шум тертя перикарда зазвичай справляє враження поверхневого аускультативного феномена. Він може з`являтися де завгодно в області серця.
У порівнянні з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ і внутрісосудіетимі патологічними шумами шум тертя перикарда має в більшості тільки невеликий здатністю проведення. Лише деякі, вельми гучні, шуми тертя поширюються навіть у віддалені місця і можуть прослуховуватися також на шиї або на спині. Часто вони обмежуються тільки певною ділянкою предсердечной області і зокрема з`являються на підставі серця, у лівого краю грудини і над нижньою частиною грудної кістки, отже, в області, приблизно відповідає серцевої тупості. Епіцентр шуму часто розташовується у лівого краю грудини, на висоті четвертого або п`ятого міжреберних простору. Іноді шум тертя вдається вловити лише на зовсім невеликій ділянці предсердечной області і для його виявлення доводиться виробляти досить ретельну аускультацію, уважно вислуховуючи одне місце за іншим. Це спостерігається особливо при перикардиті, що супроводжує гострий інфаркт міокарда. Часто шум тертя перикарда вдається виявити тільки при уважному систематичному вислуховуванні всій серцевої області. При цьому шум тертя може бути настільки ніжним, що для його виявлення потрібні вкрай зосереджена увага і значний досвід в аускультації.
Мал. 39. Фонокардиограмма 24-річної жінки, яка страждає гострим доброякісним перикардитом, а - електрокардіограма, б - спектральна звуковий запис в поясі частоти коливань 25 ц / сек.- в - в поясі частоти коливань 100 ц / сек.- г - аускультативна запис.
Шум тертя перикарда на аускультативной записи (г) складається з трьох частин, а саме: систолічного, протодиастолического і Пресістоліческій компонентів.
Інтенсивність шуму тертя перикарда може значно коливатися в одного і того ж хворого. Вона може змінюватися зі зміною положення тіла досліджуваного особи. Шум може бути голосніше в положенні сидячи, особливо при нахилі тулуба вперед. Дихання також може впливати на інтенсивність шуму. Іноді вдається виявити шум тертя тільки при форсованому видиху, а в інших випадках шум тертя вислуховується і прощупується тільки на висоті глибокого вдиху. Інтенсивність шуму тертя перикарда можна посилити тиском стетоскопа на грудну стінку, особливо у дітей з еластичною грудною кліткою і у дорослих осіб з тонкою грудною стінкою, або шляхом підвищення внутрішньо-грудного тиску при пробі Вальсальви.
Шум тертя перикарда характеризується значною мінливістю. Його інтенсивність, тембр і ставлення до окремих фаз серцевого циклу можуть щодня змінюватися. Нерідко шум тертя перикарда вдається вислухати тільки протягом кількох годин або навіть в більш короткий проміжок часу. Після зникнення шум може знову з`явитися в іншому місці, а іноді навіть з більшою силою. Іноді він вислуховується безперервно протягом декількох днів, тижнів і навіть місяців.
Тони серця іноді бувають виразними, в інших випадках вони перекриваються шумом тертя або ж на тлі шуму вони взагалі не вислуховуються.
Якщо шум тертя перикарда має вищевказаними властивостями, особливо в тих випадках, коли він буває грубим і гучним, його легко відрізнити від власних серцевих шумів. Кожен лікар, отримуючи своє спеціальну освіту мав би мати можливість, принаймні у одного хворого, простежити розвиток типового перикардиального шуму тертя, так як цей шум є настільки своєрідним аускультативним феноменом, що в разі, якщо лікаря в його практиці доведеться знову зустрітися з подібним шумом, то він відносно легко зможе його розпізнати. Атипові шуми тертя, зокрема тихі і ніжні, наприклад при інфаркті міокарда, або шуми, вислуховуємо тільки в систоле, можуть викликати діагностичні труднощі, особливо у хворих з клапанним пороком.
З накопиченням рідини в перикардіальної сумці властивості шуму тертя змінюються. Шум слабшає і часто навіть повністю зникає.
На фонокардиограмме шум тертя перикарда реєструється у вигляді нерегулярних коливань різної амплітуди і різної частоти, що становить здебільшого 100-150 коливань в секунду. Коливання можуть реєструватися у вигляді однієї або декількох груп протягом одного серцевого циклу. Якщо вони утворюють тільки одну групу, то, як правило, вони з`являються в пресістоле або в мезосістоле. При реєстрації двох груп коливань одна з груп збігається з пресістолой, а інша з мезосістолой. Якщо є в наявності ще третя група коливань, то вона зазвичай з`являється в протодіастоле (рис. 39). Вислуховування ще четвертого короткого перикардиального шуму може бути обумовлено поділом мезосістоліческого шуму тертя на два чітких компонента. Амплітуда коливань і тривалість шуму можуть бути різними в кожному окремому серцевому циклі. Фонокардіографічне дослідження показали, що виникає при аускультації враження, ніби коливання шуму тертя перикарда плавно переходять з однієї фази серцевого циклу в іншу, перекриваючи серцеві тони, не відповідає дійсності. На фонокардиограмме зазвичай відзначається, принаймні коротка, пауза між мезосістоліческім шумом тертя і другим тоном і між пресистолическим шумом тертя і першим тоном. Аналіз фонокардіографічне записи може бути складним, якщо крім шуму тертя перикарда реєструються ще інші фізіологічні або патологічні серцеві шуми.
Від шуму тертя перикарда необхідно диференціювати екстраперікардіальнимі або ж псевдоперікардіальние шуми тертя, які бувають або плеври-перикардіальної, або перітонео-перикардіальної.
Плеври-перикардіальний шуми тертя
Плеври-перикардіальний шуми тертя виникають при запаленні плеври середостіння, зрощеної з зовнішнім листком перикарда, з одночасним запаленням або реберної, або легеневої плеври (pleuropericarditis, pleuritis extrapericardialis, pericarditis externa). Плеври-перикардіальний шуми тертя бувають гучними і грубими і вислуховуються найчастіше біля лівого краю серця. Вони характеризуються тим, що залежать не тільки від серцевої діяльності, але також від дихальних рухів, причому в набагато більшій мірі, ніж справжні шуми тертя перикарда. При глибокому диханні плевро- перикардіальний шум тертя створює враження шуму тертя плеври, а при затримці дихання він схожий на шум тертя перикарда. Від справжніх шумів тертя перикарда вони відрізняються також тим, що іноді слабшають при затримці дихання на висоті вдиху. При перикардиті з супутнім плевритом, що спостерігається відносно часто, можна одночасно виявити як шум тертя плеври, так і шум тертя перикарда.
Перітонео-перикардіальні шуми тертя зустрічаються рідко і виникають при серофібрінозним перігепатіт, який є або складовою частиною дифузного перитоніту, або ускладненням захворювання печінки. Перітонео- перикардіальні шуми тертя виникають в результаті рухів серця по шорсткою поверхні опуклості печінки і діафрагми. Вони вислуховуються над нижньою частиною грудини біля мечоподібного відростка і володіють такими ж властивостями, як і шуми тертя перикарда.
Нормальна стетоскопіческая Фонокардиограмма (рис. 20 і 21)
На фонокардиограмме здорових дорослих осіб зазвичай реєструються два шлуночкових звуку, т. Е. Перший і другий тони серця, а у переважної більшості дітей, а іноді і у дорослих здорових осіб, особливо у молодих, три шлуночкових звуку і тільки за певних обставин і щодо рідко відзначається звук, що відбувається з передсердь і званий також четвертим тоном серця.
Перший тон в нормі починається через 0,02-0,07 секунд після початку комплексу QRS на електрокардіограмі і його початок відповідає вершині зубця R або ж слід через 0,01-0,03 секунди після нього. Перший топ триває 0,08-0,12 секунди і зазвичай закінчується з хвилею з на яремної флебограмме. Аналіз першого тону показує, що він складається з декількох частин: короткої ініціальної частини, центральній частині та короткої термінальної частини. Отже, він має комплексний характер і нормально складається з 4 груп коливань, а саме: м`язового компонента, клапанного атріовентрикулярного компонента, компонента півмісяцевих клапанів і судинного компонента. Перший і четвертий компоненти, т. Е. М`язовий і судинний, в нормі зазвичай бувають малої амплітуди і низької частоти. На кривій вони зазвичай бувають виражені менше, ніж другий і третій компоненти, що виникають при закритті стулчастих клапанів і відкритті півмісяцевих клапанів.
Дослідження останнього часу ясно показують, що перший тон серця виникає головним чином в результаті закриття двостулкового і тристулкового клапанів, а не в результаті м`язового тону, як це вважали раніше. Джерелом коливань не є власне змикання стулок клапана, а напруга закритих клапанів і відповідних сухожильних ниток в результаті передачі гідростатичного тиску і раптового припинення місцевого кровотоку при закритті клапанів. Згідно з дослідженнями Луісади (Luisada) спочатку закривається мітральний клапан, потім тристулковий клапан, потім відкриваються клапани легеневої артерії, а після цього відкриваються клапани аорти.
Инициальная частина першого тону складається з 2-3 коливань низької, але зростаючої частоти і амплітуди. Частота підвищується з 50 до 80 коливань в секунди. Ця коротка ініціальна частина, звана німецькими авторами «Vorsegment» ( «предсегмент»), звичайно в нормі триває 0,02-0,05 секунди. Вона обумовлена напругою міокарда шлуночків і є, отже частиною м`язового тону.
На фонокардіографічне записах серцевих звуків отриманих у співпраці з Деймалом (Dejmal) за допомогою катодного осцилографа з підвищеною швидкістю руху паперу, цілком чітко видно, що перший тон серця починається декількома коливаннями м`язового походження, що утворюють самостійний відрізок, в нормі триває максимально 0,02 секунди. Подовження даного відрізка може бути ознакою гіпертрофії міокарда шлуночка, або недостатності цього шлуночка, або ж порушення клапанного механізму. М`язовий компонент першого тону в дійсності, звичайно, триває приблизно 0,05 секунди, але в нормі він часто перекривається клапанним компонентом цього тону. Його частота зазвичай становить 80-100 коливань в секунду. Така частота трохи перевищує частоту галопного тони. М`язовий компонент може повністю оголюватися при недостатності стулчастих клапанів, як це видно на записі у хворого з мітральної недостатністю і відносною недостатністю тристулкового клапана. Тривалість згаданого м`язового предсегмента першого тону понад 0,02 секунди була встановлена при гіпертрофії міокарда шлуночків або при серцевій недостатності. Вирішальною є абсолютна тривалість м`язового предсегмента, а аж ніяк не частка його участі в загальній тривалості першого тону.
Після згаданої короткою ініціальної частини першого тону слід атріовентрикулярний клапанний компонент першого тону, що складається з коливань великої амплітуди з частотою приблизно близько 100 коливань в секунду і триває приблизно 0,02-0,04 секунди. Цей клапанний компонент є головним компонентом першого тону серця (Hauptsegment німецьких авторів). Він починається після вершини комплексу QRS і відноситься до часу закриття стулчастих клапанів. Записи серцевих звуків, зняті безпосередньо з порожнин серця і магістральних судин, свідчать про те, що у виникненні атріовентрикулярного клапанного компоненту першого тону грає набагато більшу роль закриття двостулкового клапана, ніж закриття тристулкового клапана [Льюїс (D.H. Lewis) з співр.]. Інтервал часу від початку комплексу QRS до атріовентрикулярного клапанного компоненту першого тону відповідає приблизно періоду напруги і в нормі становить близько 0,025-0,1 секунди. Він залежить від ступеня наповнення шлуночків під час діастоли. Чим менше їх наповнення, тим більше буває вищевказаний інтервал часу. Ceteris paribus, отже, він підвищується з частотою серцевої діяльності. Інтервал також залежить від функціонального стану серцевого м`яза, він подовжується при серцевій недостатності і повертається до норми при лікуванні серцевими глікозидами [Сарри (Sarre)].
Несинхронно скорочення міокарда обох шлуночків викликає фізіологічне розщеплення першого тону, зазвичай становить максимально 0,03 секунди. Воно відзначається зазвичай на фонокардиограмме, зареєстрованої під час видиху і знятої з області аускультації двостулкового клапана. Синхронні записи з області двостулкового і тристулкового клапанів показали, що перша фракція розщепленого клапанного компоненту першого тону в нормі обумовлена закриттям двостулкового клапана, а друга фракція - закриттям тристулкового клапана.
Третій компонент першого тону виникає при відкритті півмісяцевих клапанів аорти і в нормі зазвичай відділений від другого компонента помітним інтервалом. За часом він збігається з підвищенням хвилі з на яремної флебограмме і з підвищенням пульсової хвилі на каротидної сфигмограмме.
Перший тон закінчується судинним шумом, що складається з коливань знижується амплітуди і низької частоти, що викликаються вібрацією стінок великих судин, розтягнутих кров`ю, викинутої з шлуночків в період максимальної фази вигнання систоли шлуночків.
Другий тон серця в нормі є також комплексний звук. Його початок в більшості випадків збігається приблизно з закінченням хвилі Т на електрокардіограмі, іноді він з`являється приблизно на 0,01-0,03 секунди раніше, частіше дещо пізніше. У нормі тривалість другого тону становить приблизно 0,05-0,08 секунди. Він може в нормі складатися навіть з 4 груп коливань, а саме з м`язового компонента, компонента півмісяцевих клапанів, судинного компонента і атріовентрикулярного клапанного компоненту. Перший компонент - м`язового походження. Він виникає на початку діастоли шлуночків і складається з коливань, що викликаються розслабленням мускулатури шлуночків. Цей компонент є початок зниження діастолічного тиску, що відбувається при розслабленні міокарда шлуночків. Другий компонент складається з коливань, що виникають при закритті півмісяцевих клапанів спочатку аорти, а потім легеневої артерії після закінчення систоли шлуночків. Він становить головну частину другого тону. За часом він збігається з максимальним систолічним колапсом х на яремної флебограмме і з часом дикротичної інцизури сфігмограми сонної артерії. Третій компонент виникає в результаті вібрацій стінок обох магістральних судин і стовпа крові після закриття півмісяцевих клапанів. Подальшим можливим джерелом коливань в цій фазі другого тону може бути вібрація грудної стінки, викликана закриттям півмісяцевих клапанів. Четвертий компонент зазвичай складається з одного або двох коливань низької амплітуди і частоти, щодо яких Луісада (Luisada) вважає, що вони обумовлені відкриттям двостулкового і тристулкового клапанів. Ці коливання передують хвилі v на яремної флебограмме. Згідно Ліану (Lian) порівняння фонокардіограмми з одночасно зареєстрованої кардіограмою, знятої з верхівки серця, чи не свідчить про те, що кінець другого тону збігається з відкриттям атріовентрикулярних клапанів. На фонокардиограмме додатковий мітральний тон при мітральному стенозі, що виникає в момент відкриття двостулкового клапана, також чітко відділений паузою від кінця другого тону.
Типовим буває виразне відмежування групи коливань другого тону на фонокардиограмме. Початок другого тону майже завжди буває досить чітким і перше коливання круто піднімається від основної лінії спокою. Амплітуда наступних коливань або регулярно зменшується, або, перш ніж вона зменшиться, вона явно перевищує амплітуду першого коливання. Закінчення групи коливань буває або раптовим, або поступовим. Загалом початок і кінець групи коливань другого тону визначаються легше, ніж у першого тону. Другий тон реєструється найкраще на підставі серця. На фоно кардіограмі, знятої з області верхівки серця, не тільки амплітуда коливань другого тону буває менше, але також тривалість всієї групи коливань буває коротше. Частота коливань другого тону становить приблизно 100-150 Гц. Отже вона вище, ніж частота коливань першого тону.
Особливо звертає на себе увагу гомогенний вигляд цих коливань.
У багатьох здорових осіб під час вдиху клапанний компонент другого тону чітко ділиться на фракцію півмісяцевих клапанів аорти і фракцію півмісяцевих клапанів легеневої артерії. Час від початку першої фракції перед початком другої фракції в фізіологічних умовах зазвичай не перевищує 0,05 секунди. Це пояснюється тим, що в фазі вдиху порожнини правого серця в нормі наповнюються більше- період вигнання правого шлуночка таким чином подовжується і закриття клапанів легеневої артерії запізнюється в порівнянні із закриттям клапанів аорти і викликає инспираторное розщеплення компонента півмісяцевих клапанів другого тону. У фазі видиху компонент півмісяцевих клапанів другого тону може зливатися в одне ціле або ж всього лише незначно розщеплюватися. Перша фракція компонента півмісяцевих клапанів другого тону в нормі зазвичай реєструється найкраще в області верхівки серця або в другому правом міжребер`ї. За часом вона відповідає инцизурой каротидного пульсу сфігмограми сонної артерії і викликається закриттям клапанів аорти. Друга фракція з`являється безпосередньо після закінчення хвилі Т і в нормі реєструється найкраще в області легеневої артерії і викликається закриттям клапанів легеневої артерії. Виникнення або посилення розщеплення другого тону під час вдиху пояснюють запізненням закриття клапанів легеневої артерії в цій фазі дихання. Відносні розміри обох фракцій різні. У нормі легенева фракція буває меншою, ніж аортальна фракція, і в області двостулкового клапана зазвичай вже не реєструється.
Фізіологічний третій тон серця виникає до кінця швидкого наповнення шлуночків кров`ю в ранній фазі діастоли шлуночків. На фонокардиограмме він відзначається насамперед на першому і на другому десятку років життя. Після 30- річного віку виявлення третього тону серця в більшості випадків буває патологічним явищем і в таких випадках зазвичай свідчить про перевантаження міокарда шлуночків. У таких випадках говорять про протодіастоліческого галопном тоні. На фонокардиограмме фізіологічний третій тон зазвичай з`являється через 0,11-0,16 секунди після початку другого тону серця і збігається з низхідним плечем хвилі v на яремної флебограмме. Чим вище частота скорочень серця, тим більше наближається третій тон до другого тону. Тривалість третього тону серця буває різною (0,02-0,06 секунди). Амплітуда даного звуку також різна. Звичайно вона менше, ніж амплітуда другого тону, але іноді буває приблизно однаковою або навіть більшою. Амплітуда третього тону, втім, може змінюватися при кожному серцевому циклі і буває більшою при видиху. Частота коливань третього тону є досить низькою і зазвичай становить 35-50, іноді 70 гц, а в окремих випадках і більше. З огляду на те, що третій тон складається з коливань низької частоти, він краще реєструється, ніж вислуховується. Місце найкращою реєстрації відповідає області верхівки серця, а в деяких випадках він реєструється тільки в цій області. Вважають, що третій тон є м`язовим тоном, викликаним розтягуванням стінки шлуночка.
Звук предсердного походження, званий також четвертим тоном серця, відноситься до скорочення передсердь і виникає, ймовірно, в результаті вібрації стінок шлуночка, викликаної кров`ю, викинутої в шлуночки під час систоли передсердь до кінця діастоли шлуночків, т. Е. В період, званий в повсякденній клінічній мови пресістолой. При мерехтінні передсердь, отже, четвертий тон не реєструється. Він може відзначатися на фонокардиограмме навіть практично здорових осіб, але згідно з досвідом Ліана (Lian), це спостерігається лише в окремих випадках, як правило, у зв`язку з порушеною серцевою діяльністю. Навпаки, при частковій або повній атріовентрикулярній блокаді він може бути вельми виразним. Передсердний тон зазвичай складається з одного-трьох коливань малої амплітуди, тривалістю 0,04-0,06 секунди. Внаслідок низької частоти коливань (40-50 гц) він частіше реєструється, ніж вислушівается- при тиску стетоскопа на грудну клітку він може перестати вислуховуватися. Місце найкращою реєстрації розташовується в четвертому лівому міжребер`ї парастернального. Четвертий тон іноді чітко відділений від коливань першого тону серця, однак, в більшості випадків - оскільки відсутня порушення атріовентрикулярної провідності - він з ними зливається. Передсердний тон починається зазвичай перед зубцем R приблизно через 0,08-0,14 секунди після початку хвилі Р і збігається з вершиною хвилі а на кривій тиску в передсерді і на яремної флебограмме.
