Порушення ліпідного обміну - патофізіологія обмінних процесів
Відео: Ліпідний обмін
ПОРУШЕННЯ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ
Гетерогенність хімічної будови ліпідів, їх різні функції і шляхи метаболізму зумовлюють диференційований підхід до розбору механізмів порушень обміну різних класів ліпідів: нейтральних жирів, фосфоліпідів, стеринів і їх похідних Разом з тим всі різноманітні прояви порушень метаболізму ліпідів в організмі можна об`єднати в такі групи:
- порушення травлення і всмоктування жирів;
- патологічні зміни складу і метаболізму транспортних форм ліпідів;
- порушення відкладення жирів в місцях їх природно го накопичення (жирові депо) та інших органах;
- порушення проміжного обміну ліпідів.
Відео: Скипидарні ванни в домашніх умовах. Показання, застосування та відгуки лікарів
Порушення травлення і всмоктування ліпідів
Розвиток патологічних відхилень при перетравленні і всмоктуванні ліпідів в травному тракті може бути обумовлено як ізольованими, так і комбінованими порушеннями процесів, що становлять сукупність цього складного фізіологічного акту: емульгування, липогенеза, синтезу транспортних форм і евакуації ліпідів.
Емульгування жирів в просвіті кишечника різко знижується або повністю відсутній при ураженнях печінки, що ведуть до придушення її желчеобразовательной і жовчовидільної функції, до обтурації жовчних шляхів. Провідною причиною порушення емульгування жирів в цих випадках є недолік парних жовчних кислот, що володіють високими поверхнево властивостями. Емульгування жирів погіршується також при порушеннях функції шлунка або підшлункової залози, так як при взаємодії соляної кислоти і бікарбонату натрію виділяється вуглекислий газ, що сприяє перемішуванню харчової кашки і диспергированию жирів. Ці порушення в кінцевому підсумку зумовлюють недоступність субстрату (харчового жиру) для впливу ліпази.
Процес гідролітичного розщеплення жирів страждає при зниженні освіти або зменшення надходження ліполітичних ферментів в кишечник. Це спостерігається при ураженнях паренхіми підшлункової залози різними
патологічними процесами, що ведуть до порушення биосинтетической і екскреторної функції. Зниження каталітичної активності ферментів ліполізу в просвіті кишечника може бути обумовлено порушенням процесів активації ліпаз при недостатньому надходженні жовчних кислот, пригніченням активності цих ензимів під впливом інгібіторів, наприклад, антибіотиків групи тетрацикліну.
Основним продуктом гідролізу ліпідів у кишечнику є вищі жирні кислоти, успішність всмоктування яких стінкою кишечнику багато в чому зумовлюється регулярним надходженням жовчі, так як транспортування жирних кислот, так само як і всмоктування моноглицеридов, здійснюється у вигляді міцелярних комплексів, що складаються з жирних і жовчних кислот, фосфоліпідів і холестерину. Таким чином, гіпо- або ахолія істотно відбивається на всіх етапах травлення і всмоктування ліпідів. Нормальному надходженню жирних кислот в ентероцита також перешкоджає високий вміст в їжі катіонів кальцію і магнію (наприклад, при суворої молочної дієті), які, зв`язуючись з жирними кислотами, утворюють нерозчинні солі.
Відео: Рахімов Р.Х. Лекція 1-1 частина 1 Инфра-Р терапія
Функціональна повноцінність і збереження кишкового епітелію є визначальним фактором в переваріваріваніі і всмоктування жирів. Метаболічні перетворення ліпідів в ентероцитах (ліпогепез, синтез транспортних форм і евакуація їх у внутрішні середовища організму) тісно пов`язані з енергетичним, білковим і вуглеводним обміном цих клітин. Порушення окислювальних процесів, зниження швидкості синтезу білків і фосфорилювання гліцерину гальмують ліпогепез і освіту головною транспортною форми екзогенних ліпідів - хіломікронів. Лише незначна частина жирних кислот з довжиною вуглецевого ланцюга менше 10 атомів може переноситися кров`ю безпосередньо
в печінку.
Клінічно всі перераховані вище порушення проявляються у вигляді стеатореї - жирового стільця, обумовленого наявністю в складі калу великої кількості неперетравлених ліпідів. Найчастіше стеаторрея супроводжується тяжкою діареєю, при якій організм втрачає не тільки воду, а й електроліти та інші компоненти. У цих умовах серйозну небезпеку становить порушення асиміляції жиророзчинних вітамінів і можливість розвитку гіповітамінозу. Енергетичний дефіцит, що виникає при недостатності жирів в їжі, при порушенні перетравлення або всмоктування ліпідів в травному тракті може
бути компенсований достатньою білковим і вуглеводним харчуванням. Однак через 2-3 місяці в організмі розвиваються патологічні зміни, пов`язані з недостатнім надходженням поліненасичених жирних кислот, оптимальний вміст яких в добовому раціоні становить 4-8 м Поліненасичені жирні кислоти є необхідним компонентом для побудови ліпопротеідпих мембран клітин, субстратом для синтезу простагландинів. Дефіцит їх проявляється в гальмуванні росту і розвитку організму, порушенні репродуктивної функції, ураженні покривних тканин (запальні вогнища в шкірі, випадання волосся) і видільної функції нирок.
Порушення ліпопротеїдною складу крові
Відхилення в концентрації і складі ліпопротеїдних фракцій крові - діслііопротеідеміі свідчать про порушення метаболізму ліппдов в печінці, жировій та м`язовій тканинах, а також в інших органах і тканинах. Серед дісліпопротеідемій розрізняють гіпер-, гіпо- та аліпопротеідеміі обумовлені підвищенням, зниженням або повною відсутністю змісту окремих фракцій ліпопротеїдів. У тих випадках, коли виникнення цих патологічних станів зумовлено генетичними порушеннями, кажуть про первинних дісліпопротеідемнях. Разом з тим можуть зустрічатися вторинні дісліпопротеідемій, що представляють собою супутні синдроми при різних захворюваннях. Найбільший практичним інтерес серед всіх цих форм представляють первинні і вторинні гиперлипопротеидемии.
Але класифікації Фредриксона і співавторів, схваленої в 1970 р ВООЗ, всі первинні гиперлипопротеидемии поділяються на 5 типів в залежності від переважання тих чи інших фракцій.
1 тип - гіперхіломікронемія (екзогенна гіперлінемія) характеризується підвищеним вмістом хиломикронов (ХМ), яке обумовлене генетичною недостатністю ліпопротеідліпази жирової тканини. У плазмі таких пацієнтів при приміщенні її в холодильник з`являється слівкообразний шар, а електрофоретичної виявляється інтенсивна смуга ХМ на старті. Клінічно для цього типу характерні гепатоспленомегалія, відкладення в шкірі ліпідів у вигляді ксантом, раптові напади абдомінальних кольок у зв`язку з чим пацієнти часто помилково піддаються лепаротоміі за підозрою на «гострий живіт». При обмеженні харчових жирів протягом 1-2 тижнів відбувається нормалізація загального стану і біохімічних показників.
Характерні для цього типу зміни в обміні ліпідів можуть спостерігатися при вторинних гіперліпопротеїдемію обумовлених панкреатити, лікувалися діабет, гіпотиреоз, дісглобулінеміей і т. Д. При успішному лікуванні основного захворювання ознаки гіперліпедеміі усуваються.
2тіп - гіпербеталіпопротеідемія (сімейна гіперхолестеринемія). Цей тип ділиться на два підтипу: 2а і 2б.
Підтип 2а характеризується високим вмістом ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). У гомозиготних носіїв цей підтип захворювання проявляється з дитячого віку, а у гетерозиготних - на 3-4 десятилітті життя. Для цих пацієнтів характерний високий вміст холестерину в крові. Атеросклеротичні зміни спостерігаються переважно в вінцевих артеріях. Прояви ішемічної хвороби серця і смерть від інфаркту міокарда можливі навіть в дитячому та юнацькому віці. Рівень ліпопротеїдів в крові при цьому підтип гіперліпідемії насилу надається корекції, особливо якщо прояви гіперліпідемії були відзначені в молодому віці.
Підтип 2б характеризується високим вмістом як ЛПНЩ, так і ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). При цьому підтип гіперліпідемії висока ймовірність виникнення атеросклерозу, у пацієнтів відзначається надлишкова маса тіла, порушення толерантності до глюкози, жирова дистрофія печінки.
Механізми виникнення II типу гиперлипопротеидемий гетерогенні: порушення регуляції і біосинтезу ендогенного холестерину харчовим холестерином за механізмом зворотного зв`язку, підвищене утворення або уповільнення катаболізму ліпопротеїдів. Це обумовлює різну чутливість пацієнтів до одних і тих же препаратів і безуспішність лікування в окремих випадках.
Вторинні гиперлипопротеидемий цих двох підтипів спостерігаються при мікседемі, нефротичному синдромі, миеломе, макроглобулінемії.
3 тип - «флотірующая» гіперліпопротеідемія характеризується присутністю аномальних ЛПДНЩ з електрофоретичної рухливістю ЛПНЩ. Цей тип зустрічається рідко. У пацієнтів відзначається високий вміст холестерину в крові, патологічна толерантність до углеводам- навантаження вуглеводами призводить до стійкої гіперліпідемії. Поряд з ішемічною хворобою серця зустрічаються атеросклеротичні зміни в судинах нижніх кінцівок і в інших периферійних артеріях. Атеросклероз у цих пацієнтів протікає важко. Для них також характерна наявність шкірних ксантом, в яких основним компонентом є холестерин.
Вторинна «флотірующая» гіперліпопротеідемія зустрічається при системний червоний вовчак, дісглобулінеміі, гіпотиреозі.
4 тип - «индуцированная вуглеводами ліпемія» .характерізуется високим вмістом ЛПДНЩ, яке поєднується з нормальним або зниженим кількістю ЛПНЩ. Цей поширений тип гиперлипопротеидемий проявляється в молодому і середньому віці. У механізмі виникнення грає роль як підвищене утворення тригліцеридів з вуглеводів, так і порушення розщеплення тригліцеридів. Прояву захворювання сприяє дієта, багата вуглеводами, надлишкова маса тіла. Це - атерогенний тип гиперлипопротеидемии, при якому атеросклеротичні ураження спостерігаються як в коронарних артеріях, так і в інших периферичних судинах.
Вдруге цей тип гиперлипопротеидемии зустрічається при алкоголізмі, цукровому діабеті, панкреатитах, нефрітіческом синдромі, диспротеинемии, лікуванні естрогенами (в тому числі і при використанні оральних контрацептивів).
5 тип - змішана гіперліпемія характеризується високим вмістом ЛПДНЩ і наявністю ХМ в узятій натщесерце плазмі крові. Це свідчить про одночасному порушенні метаболізму тригліцеридів екзогенного і ендогенного походження. У механізмі розвитку провідна роль належить, мабуть, підвищеного утворення ліпопротеїдів, але не виключається і порушення елімінації їх в крові. 5 тип гиперлипопротеидемии широкого распрастранения не має і частіше є вторинним. У пацієнтів відзначаються порушення, подібні до I типом.
Вторинна змішана гіперліпемія розвивається при ожирінні, алкоголізмі, панкреатитах, диспротеїнемія, застосуванні оральних контрацептивів, нелікованому цукровому діабеті.
В даний час не викликає сумніву значення більшості типів гиперлипопротеидемии у виникненні такого поширеного захворювання як атеросклероз. Холестерин, який є головним компонентом атеросклеротичної бляшки, проникає в стінку судин у складі атерогенних, що сприяють розвитку атеросклерозу, форм ліпопротеїдів, серед яких провідну роль займають ЛПНЩ і деякі підкласи ЛПДНЩ. Зниження рівня цих ліпопротеїдів є одним із шляхів профілактики та терапії атеросклерозу. У цьому плані запропонована Фредриксоном класифікація гиперлипопротеидемий безсумнівно має прогресивне значення, так як диференційований підхід до характеристики ліпопротеїдною спектра крові істотно допомагає в пошуку та виборі засобів вислову і профілактики ішемічної хвороби серця та інших проявів атеросклерозу, дозволяє точніше оцінювати ефективність проведених лікувальних заходів.
