Порушення вуглеводного обміну - гіпоглікемія - патофізіологія обмінних процесів

Гіпоглікемія, зниження концентрації глюкози в циркуляції крові викликає активацію гомеостатических механізмів, спрямованих на посилення глікогенезу в печінці і придушення утилізації глюкози тканинами. Посилення глікогенолізу в печінці і звільнення глюкози в циркуляцію крові обумовлено наступними механізмами:

1. прямим стимулюючою дією гіпоглікемії на печінку;
2. підвищенням тонусу симпатичної нервової системи під впливом гіпоглікемії, яка збуджує гіпоталамус, варолиев міст і довгастий мозок. Виникаючі імпульси направляються по симпатичної нервової системи до мозкового шару надниркових залоз, підвищуючи секрецію адреналіну і норадреналіну;
3. підвищенням секреції адреналіну;
4. підвищенням секреції глюкагону.

Зменшення утилізації глюкози тканинами обумовлено наступними механізмами:

1. зниженому секреції інсуліну;

- Підвищенням секреції адреналіну;

1. ефектом малої маси глюкози в інтерстиціальному секторі.

Етіологія гіпоглікемії. Причинами гіпоглікемії можуть бути наступні фактори;

1. підвищення рівня циркулюючого інсуліну;
2. зниження секреції контрінсулярних гормонів;
3. захворювання печінки;
4. аліментарній недостатності.

Надлишок інсуліну в циркуляції крові проводить до гіпоглікемії, так як утилізація глюкози жирової і м`язової тканинами підвищується, а глікогеноліз і глюконеогенез в печінці відзначено зниження. Крім того, надлишок інсуліну зменшує утворення глюкогенних амінокислот, головним чином в скелетних м`язах, що позбавляє печінку найбільш важливого джерела глюконеогенезу.
Найбільш часто гіпоглікемія, зумовлена відносним надлишком інсуліну, спостерігається у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Нерідко гіпоглікемія розвивається після надмірного введення сульфонілсечовини препаратів, які призначають діабетикам з метою стимуляції секреції інсуліну В-клітинами.
Рідкісної причиною гіпоглікемії є неадекватно висока секреція інсуліну інсуліномою - пухлиною, що виходить із В-клітин. Оскільки пухлина секретує інсулін не постійно, гіпоглікемія носить епізодичний характер і діагноз захворювання поставити нелегко.
Різні екстрапанкреатичної пухлини, зазвичай саркоми, можуть стати причиною гіпоглікемії. Механізм її розвитку пов`язаний з продукцією надлишкових кількостей інсулін-подібних гормональних чинників клітинами пухлин.
Недолік контрінсулярнихгормонів (соматотропііа, глюкокортикоїдів, глюкагону) призводить до гіпоглікемії внаслідок інгібування процесів, необхідних для вступу глюкози в кров (глікогенолізу, глюконеогенезу). Гіпоглікемія такого генезу спостерігається при панпітуітарізме або хвороби Симмондса, при хворобі Аддісона. Гіпоглікемія, викликана нестачею глюкагону, зустрічається дуже рідко.
Гепатогенній гіпоглікемія спостерігається при важких захворюваннях печінки, що супроводжуються зниженням її функції (гепатити, цирози, циркуляторні розлади). Механізми розвитку гепатогенної гіпоглікемії обумовлені порушеннями цілого ряду метаболічних шляхів перетворення вуглеводів в печінці.
Аліментарна недостатність як причина гіпоглікемії при тривалому і важкому голодуванні, при підвищеному катаболизме і утилізації поживних речовин в організмі (тяжка і тривала фізична робота, лихоманка, гіпотермія, тиреотоксикоз).
Гіпоглікемія може бути пов`язана з комбінованою дією голодування і надлишкового прийому алкоголю. Така гіпоглікемія може спостерігатися у алкоголіків з тривалим утриманням від прийому їжі, що призводить до виснаження запасів глікогену в організмі. Крім того, алкоголь блокує глюконеогенез, що сприяє розвитку гіпоглікемії. Найбільш важкі гіпоглікемічні синдроми спостерігаються у алкоголіків з ураженнями печінки.
Гіпераліментарная гіпоглікемія (або пообідня гіпоглікемія) часто зустрічається у пацієнтів, які перенесли часткову або тотальну резекцію шлунка або інші операції на шлунку. У цих випадках відбувається швидке надходження їжі в кишечник з наступним швидким всмоктуванням і надлишкової стимуляцією секреції інсуліну. Підвищена продукція інсуліну призводить до гіпоглікемії зазвичай через 2 години після прийому їжі. Гіпераліментарная гіпоглікемія описана також у деяких осіб, ніколи не переносили операції на шлунку.
Пообідня гіпоглікемія зустрічається іноді в початковій стадії цукрового діабету. У таких пацієнтів В- клітини повільно реагують на стимули, і концентрація глюкози в крові досягає протягом цього латентного періоду дуже високих рівнів. У відповідь на виниклу і різко виражену гіперглікемію В-клітини виробляють після затримки надмірну кількість інсуліну, секреція якого призводить до гіпоглікемії. Вона зазвичай розвивається в таких випадках через 4-6 години після прийому їжі.
Функціональна або ідіопатична гіпоглікемія спостерігається у деяких індивідуумів через 2-4 години після прийому злиденні, багатого вуглеводами. Діагноз цієї форми ставиться на підставі точно документованого низького рівня глюкози крові та появи клінічних симптомів гіпоглікемії під час орального тесту па толерантність до глюкози.

Патогенез і клінічні прояви гіпоглікемії

Клінічні симптоми гіпоглікемії з`являються при падінні концентрації глюкози в крові нижче 1 мМ / л (або 50 мг / 100). Цей рівень є важливим діагностичним критерієм для оцінки гіпоглікемії.

Основні клінічні прояви гіпоглікемії обумовлені порушеннями діяльності головного мозку. Так як метаболізм глюкози є головним енергетичним джерелом функціонування мозку і швидкість утилізації глюкози мозковими клітинами тісно пов`язана з її концентрацією в крові, різке зменшення рівня глюкози в крові викликає стан так званої «метаболічної гіпоксії» мозку Цей стан пояснюється тим, що тканина мозку поглинає в 30 раз більше, ніж еквівалентна маса м`язової тканини і дихальний коефіцієнт мозкової тканини майже дорівнює 1,0. Недолік глюкози знижує утилізацію 02 клітинами головного мозку і з`являються симптоми, характерні для гіпоксії головного мозку.
При гіпоксії головного мозку внаслідок гіпоглікемії спочатку відбувається активація симпатичної нервової системи і підвищення секреції катехоламінів. При цьому виникають характерні симптоми: занепокоєння, пітливість, тремтіння, слабкість, тахікардія, відчуття тривоги і занепокоєння, почуття голоду. Сприятливим метаболічним ефектом підвищеної секреції катехоламінів є стимуляції глікогенолізу в печінці. Его підвищує рівень глюкози в крові і протидіє мозковим проявам гіпоглікемії.
Мозкові симптоми гіпоглікемії розвиваються в послідовності, яка визначається ступенем залежності різних відділів головного мозку від постачання 02 півкулі мозку і частина мозочка - подкорковая діенцефальна область - середній мозок - верхня частина довгастого мозку - нижня частина довгастого мозку. Відповідно до цього порядку можна виділити п`ять фаз розвитку симптомів гіпоглікемії:

1. Сонливість, слабкість, пітливість, тремор.
2. Сплутаність і втрата свідомості, м`язові посмикування, тривога і неспокій, тахікардія, порушення зору.
3. Тонічні спазми, некоординовані рухи очей
4. Спазм м`язів-розгиначів.
5. Глибока кома, поверхневе дихання, брадикардія, розширення зіниць (підвищення тонусу симпатичної нервової системи) змінюється їх звуженням, гіпотермія, атонія, зниження рефлексів, відсутність рогівкового рефлексу.

Якщо гіпоглікемія триває ще кілька хвилин після зникнення рогівкового рефлексу, відбуваються незворотні зміни в головному мозку і смерть.