Симптоми і діагностика гострого панкреатиту
Клінічна картина гострого панкреатиту визначається ступенем морфологічного зміни тканини підшлункової залози, конкретних механізмів патогенезу хвороби у даного пацієнта, реактивністю організму, статтю і віком хворого. Хворі на гострий панкреатит - люди працездатного віку - 30 - 60 років, причому жінок, хворих на гострий панкреатит, в 2 рази більше, ніж чоловіків.
Розвитку нападу хвороби в 20 - 60% випадків можуть передувати продромальний явища: невеликі болі в животі, диспепсичні розлади. Швидше за все, ці явища відносяться до хворих, у яких має місце загострення панкреатиту.
На рівні дільничної служби, служби швидкої допомоги діагностика гострого панкреатиту залишається плохой- хворого приводять в стаціонар з діагнозом - отруєння, гастрит, проривна виразка, холецистит, апендицит, позаматкова вагітність, гостра кишкова непрохідність.
Нерідко тільки виявлення амілазуріей звертає увагу лікаря на істинний діагноз. Провідними клінічними ознаками гострого панкреатиту є оперізує біль в животі і неприборкана блювота, що не приносить полегшення. Виявлення підвищеної активності амілази в сечі становить третій симптом класичної тріади гострого панкреатиту, здавна відомої лікарям.
Біль в животі при панкреатиті
Біль при гострому панкреатиті може бути гострою, сверлящей, що пронизує, постійної і нападоподібному, виснажливої, болісної, сильної до помутніння свідомості. Нерідко хворі в пошуках зручної пози, як ніби кілька зменшує біль, займають колінно-ліктьове положення, імітуючи позу хворих з артеріомезентеріальной непрохідністю, або застигають в положенні на лівому боці з підібраними до підборіддя колінами, як при пробиття виразкову хворобу шлунка.
Біль при гострому панкреатиті локалізується найчастіше в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї, іррадіює в ліву половину шиї, ліву руку і лопатку, як при стенокардії, або в область між лопатками, як при рецидив виразкової хвороби. У міру прогресування процесу болючість поширюється на весь живіт, який разом з тим залишається м`яким, чого не буває, зокрема, при прориві виразки. Вже багато пізніше живіт стає роздутим, причому це здуття спочатку розташовується в епігастральній ділянці, потім поширюється на весь живіт. Метеоризм обумовлений парезом шлунково-кишкового тракту, особливо поперечної ободової кишки, наступаючим рефлекторно і внаслідок переходу запального набряку з підшлункової залози на брижі.
обстеження живота
При аускультації живота часто відзначається «мовчить» паретичной кишечник. При пальпації живіт виявляється хворобливим і м`яким.
Симптоми подразнення очеревини при гострому панкреатиті зустрічаються з однаковою частотою в залежності від прогресування запального процесу. Найбільш часто вони зустрічаються при деструктивних процесах, при утворенні в черевній порожнині ексудату, часто геморагічного, що містить ферменти підшлункової залози, що і викликає роздратування очеревини. Поява ексудату пов`язано з екстравазацією в черевну порожнину багатою ферментами лімфи, утворення якої при панкреатиті підвищено. Цьому сприяє і розвивається при даному захворюванні підвищення портального венозного тиску, впливу на очеревину панкреатичного соку, що з`являється в результаті розриву часточок і дрібних панкреатичних проток залози. Роздратування очеревини пов`язано також з наявністю під парієтальної і вісцеральної очеревиною жирових некрозів і крововиливів.
Симптоми гострого панкреатиту за автором
Частою ознакою гострого панкреатиту є симптом Керте - поперечна хворобливість і напруга передньої черевної стінки, відповідне проекції підшлункової залози. Зустрічається він з різною частотою - від 20 до 83%.
У 45% випадків зустрічається симптом Мейо-Робсона - болючість в лівому реберно-хребетному куті. Якщо при цьому є іррадіація в ліву лопатку (симптом Кача - Мейо-Робсона), то це вказує на поразку хвостового відділу підшлункової залози.
При діагностиці гострого панкреатиту має значення визначення пульсації черевної аорти над пупком, яка зникає від здавлення аорти набряку залозою (симптом Воскресенського). Цей симптом зустрічається в 60 т-85% спостережень. Пульсація черевної аорти може не визначатися при пухлинах підшлункової залози, у огрядних осіб, при метеоризмі або напрузі передньої черевної стінки.
Відоме значення в клініці і діагностиці захворювання мають симптоми Мондора - фіолетові плями на обличчі та тулубі, ціаноз особи, що поєднується з болями в животі і ознаками подразнення брюшіни- Галштедта-- ціаноз шкіри живота-Турнера - ціаноз бічних поверхонь живота-Лагерлеф - загальний ціаноз особи і конечностей- Девіса - ціаноз живота, петехії на сідницях і бура забарвлення шкіри нижче ребер ззаду-Гюллена -1- жовтушність навколо пупка. Частота і значимість всіх цих симптомів невелика, зустрічаються вони в 2 - 45% від усіх спостережень. Виражені ці симптоми при важких формах панкреатиту, що супроводжуються різкими судинними розладами.
Другим після больового синдрому при гострому панкреатиті є диспепсичні розлади - Блювота, відрижка, нудота, метеоризм, затримка стільця і газів.
Блювота при панкреатиті
Блювота - постійний симптом гострого панкреатиту. Вона зустрічається у 80 -90% хворих. Як правило, блювота настає незабаром після появи болів і рідше передує їм. Спочатку нападу блювання буває малими кількостями, потім вона стає багаторазовою, виснажливої, нестримної, що не приносить полегшення хворим. Блювотні маси містять залишки їжі, слиз і жовч. Рідше блювотні маси мають вигляд «кавової гущі», іноді містять домішки крові, і реакція Грегерсена буває позитивною. Часта блювота призводить до гипохлоремии.
Спочатку блювота носить рефлекторний характер. Надалі вона пов`язана з парезом шлунково-кишкового тракту і поширенням набряку на чревного сплетіння і корінь брижі. При цьому при прогресуванні запального процесу в підшлунковій залозі особливо порушується функція поперечної ободової кишки. З`являються ознаки динамічної кишкової непрохідності, відрижка, що змінюються гикавкою, здуття живота, затримка стільця.
Висока температура
Температура тіла на початку захворювання гострим панкреатитом у більшості буває нормальною або субфебрильною. Підвищення її настає в наступні дні, що свідчить про приєднання інфекції і появі ускладнень. Іноді з`являється озноб.
зміни шкіри
У хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту спостерігаються зміни з боку шкіри та слизової оболонки особи. Блідий, синюшний або жовтяничний колір обличчя спостерігається у 40% хворих. Желтушность склер відзначається у 15% пацієнтів.
При гострому панкреатиті, як і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини, практично всі системи залучаються до патологічного процесу.
Пульс, тиск
Різні прояви з боку серцево-судинної системи проявляються у вигляді шкірних судинних змін щ це екстравазати, локальний набряк шкіри.
Пульс при гострому панкреатиті є показником тяжкості процесу. У початковій стадії захворювання спостерігається брадикардія, що переходить в тахікардію. Брадикардія пов`язана з впливом продуктів розпаду на нервові закінчення блукаючого нерва, а тахікардія є результат токсичного впливу на організм всмоктуваних продуктів розпаду залози. Більш постійної і закономірною є тахікардія. При прогресуванні захворювання і появі панкреонекрозу пульс стає частим (до 120-140 ударів) і слабкого наповнення.
Артеріальний тиск на початку захворювання може підвищуватися, що характерно для інших гострих запальних процесів органів черевної порожнини. Пояснюють тимчасову артеріальну гіпертензію спазмом судин нирок. При важкій формі панкреатиту, що протікає з ускладненнями, навпаки, розвивається колапс, який характеризується ціанозом, липким потом, похолоданням кінцівок, появою нитевидного пульсу і падінням давленія.Прі гострому панкреатиті відзначаються зміни з боку серця. Скарги хворих - на болі в лівій половині грудної клітини-виявлення ослаблених серцевих тонів і тахікардії змушує диференціювати гострий панкреатит від інфаркту міокарда.
Погіршення функції міокарда проявляється на ЕКГ у вигляді зниження вольтажу зубців Р і R, комплексу і зміни інтервалу РQ.
Всі ці зміни мають рефлекторний характер, стихання гострого процесу призводить до поліпшення електрокардіографічних показників, загострення процесу в залозі - до їх погіршення. Оборотність цих проявів свідчить про рефлекторному характер кардіографічних змін.
Важливим фактором порушення гемодинаміки при гострому панкреатиті є зниження ОЦК - гіповолемія.
Велике значення в розвитку гемодинамічних порушень при гострому панкреатиті мають і електролітні порушення, особливо виражені при багаторазовій блювоті.
Якщо серцево-судинна система відображає тяжкість змін в підшлунковій залозі, то дихальна система нерідко вдруге втягується в патологічний процес. Перш за все втягується діафрагма, в результаті ускладнюється її екскурсія. Високе стояння діафрагми призводить до поверхневого, частому подиху. У плевральнихпорожнинах з`являється випіт, частіше в лівій стороні. У 7% випадків в легенях з`являються хрипи, що вказує на можливість виникнення пневмонії вже до моменту госпіталізації. Легеневі ускладнення серед оперованих хворих зустрічаються від 15 до 35%.
Поразка внутрішніх органів - нирок, мозку
Характерні для гострого ураження підшлункової залози зміни нирок, які пов`язані з токсичним ураженням органу. При цьому спостерігаються дистрофічні і некробіотичні зміни в клубочках і канальцях.
Розвиток гострого панкреатиту супроводжується порушеннями з боку центральної нервової системи. Описано психічні розлади - марення, галюцинації, втрата орієнтації. Психічні порушення виникають частіше у алкоголіків на 2 -3-й день захворювання і безслідно зникають після дозволу хвороби. Відомі спостереження, коли хворі на гострий панкреатит надходять з психозами і протягом тривалого часу, при інтенсивному комплексному лікуванні, не виходять з психічного розладу.
Дані аналізів при гострому панкреатиті
З огляду на відносну убогість клінічних симптомів, при гострому панкреатиті набувають певного значення лабораторні методи діагностики.
Більшість лабораторних методів дослідження не є патогномонічними для гострого панкреатиту. Низькі цифри гемоглобіну, нижче 96,0 г / л, відзначаються у 5% хворих, понад 128,0 г / л - у 23%. У міру наростання інтоксикації розвивається анемія. Лейкограма майже завжди змінюється. У хворих відзначається помірний лейкоцитоз 12,0 * 109 / л (67,1%), гіперлейкоцитоз (понад 12,0 * 109 / л) зустрічається у 40%, переважно у хворих на панкреонекроз.
Лейкоцитоз супроводжується зрушенням лейкоцитарної формули вліво при нормальній кількості лейкоцитів, що вказує на інтоксикацію і слабку опірність організму. Різко виражений зсув лейкограми вліво спостерігається в 13%, помірний зсув - в 50% випадків.
Одночасно зі змінами морфологічного складу крові спостерігається збільшення ШОЕ, більш виражене при оточених формах.
Біохімічні показники, як і інші лабораторні дані, не є вирішальними в діагностиці гострого панкреатиту. Деякі з них є допоміжними в силу певної специфіки.
При гострому панкреатиті страждає функція печінки. Найбільш чутливі гепатоцити, що проявляється зміною амінотрансфераз крові в бік підвищення їх активності. Однак частіше підвищення активності амінотрансфераз відзначається при холецистопанкреатит. Дослідження білірубіну використовують для діагностичних цілей і уточнення тяжкості патологічного процесу в залозі. Високі цифри білірубіну характерні, коли набрякла головка підшлункової залози здавлює загальний жовчний протік. Підвищення вмісту білірубіну відзначається при поєднанні панкреатиту з холециститом.
Найбільш вивчена при панкреатиті вуглеводна функція печінки. У 7% випадків спостерігається гіпоглікемія, яка пояснюється роздратуванням острівковогоапарату підшлункової залози. Гіпоглікемія є найчастіше результатом деструктивного процесу в залозі або жовчному міхурі.
Для вивчення амилолитической активності підшлункової залози досліджують амілазу крові і сечі. При цьому має значення не стільки високий вміст амілази, скільки динаміка зміни величини змісту ферменту. Тривалість підвищеної амілазуріей залежить від форми і тяжкості захворювання. Зазвичай при набряку вона тримається 2 - 4 дня, при деструктивних відповідає тяжкості стану, збільшується при загостренні процесу. Відсутність збільшення амілази не виключає гострий панкреатит. Амілаза 128 - 256 од. може вважатися достовірною тільки при наявності клінічних ознак і відзначається у 30% хворих. Більш високі цифри амілази можуть вважатися достовірними і специфічними. Показники амілази понад 2048 од. зустрічаються у 8% пацієнтів. Ступінь підвищення амілази не завжди відповідає тяжкості процесу. Залежить вона від багатьох причин: функціонального стану залози, нирок, порушення всмоктування ферментів з черевної порожнини, локалізації патологічного процесу. Поразка хвоста підшлункової залози частіше супроводжується низькими цифрами амілази. Амілаза в ексудаті черевної порожнини зустрічається більш стабільно. Пункція черевної порожнини є безпечним методом, у жінок пункція може проводитися через заднє склепіння піхви.
Певну діагностичну роль грає дослідження ліпази в крові і сечі, дуоденальному і панкреатическом соку.
Достовірність результатів збільшується, якщо визначати амілазу і ліпазу. Ліпаза виявляється при патології підшлункової залози частіше і раніше і тримається триваліше, ніж амілаза. Одночасно відзначаються високі цифри ліпази при пухлинах залози, коли амілаза залишається незмінною.
Визначення трипсину важливо для вирішення питання про призначення антіферменти. Сироватковий трипсин підвищується при панкреатитах і злоякісних пухлинах залози, при цьому нерідко відбувається зміна співвідношення сироваткового трипсину і інгібітора трипсину. Ці процеси характерні для хронічного панкреатиту.
У ряду хворих активність ферментів може виявитися нормальної (пізнє надходження, похилий вік, печінкова недостатність, тотальний панкреонекроз або хронічна форма захворювання). Комплексна оцінка результатів лабораторних і клінічних досліджень дозволяє встановити правильний діагноз. Показники активності панкреатичних ферментів не характеризують тяжкість морфологічних змін підшлункової залози і не завжди можуть мати велике діагностичне значення.
Гострий панкреатит, особливо його деструктивні форми, впливає на показники периферичної крові: зниження числа еритроцитів (25% хворих), лейкоцитоз (50 - 75% хворих) із зсувом лейкоцитарної формули вліво (50% хворих). Ступінь зсуву вліво лейкоцитарної формули пропорційна ступеню морфологічного ураження підшлункової залози. Ця ж закономірність була відзначена щодо ШОЕ, інших гематологічних показників.
Важкий стан хворого гострим панкреатитом обмежує застосування в 1 - 2-е добу додаткових методів дослідження (ендоскопія, рентгеноконтрастні методики, лапароскопія і ін.).
При огляді хворого в рентгенівському кабінеті в перші 12 год цосле надходження виявляють непрямі ознаки захворювання.
Оглядовий рентгенологічне дослідження дає можливість виявити здуття поперечної ободової кишки (симптом Гобіе), сегментарний метеоризм, високе стояння діафрагми. Після стихання гостроти захворювання (5 -7-е добу) можна зробити хворому дуоденографію, при якій можна виявити розгорнення дуоденальної дуги, дуоденостаз, супутню патологію інших органів (дуоденальную виразку, гастрит, дуоденіт). При контрастному дослідженні жовчних шляхів (10-е добу) можна виявити наявність конкрементів в жовчному міхурі і протоках, які стали причиною гострого панкреатиту.
Диференціальна діагностика гострого панкреатиту
При різких болях в животі гострий панкреатит диференціюють від гострого холециститу, проривної виразки, кишкової непрохідності, гострого апендициту, тромбозу судин брижі, пневмонії та інфаркту міокарда.
Гострий холецистит, так само як і панкреатит, починаючись з болів у верхній половині живота і блювоти, має разом з тим ряд особливостей. Біль при холециститі локалізується більше в правому підребер`ї і іррадіює в область правої ключіци- біль при гострому панкреатиті локалізується в епігастральній ділянці і частіше іррадіює в спину і область лівої ключиці або за грудину, що може провокувати стенокардію. При гострому холециститі температура тіла частіше підвищена (38 - 39 ° С), при гострому панкреатиті - частіше нормальна. Жовтяниця (інтенсивна або тільки иктеричность склер) більше характерна для холециститу і менше для панкреатиту.
При холециститі частіше спостерігається напруга м`язів живота в області правого підребер`я, при панкреатиті живіт м`який, роздутий, рівномірно болючий у всіх відділах, більше в епігастральній ділянці. При гострому панкреатиті, як правило, різко підвищена активність амілази в сечі, що не характерно для гострого холециститу. Відмінні від гострого панкреатиту симптоми проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки - це доскообразний живіт, виражена ригідність м`язів передньої черевної стінки, гострий початок (кинджальний біль в животі), зникнення печінкової тупості, брадикардія, наявність вільного газу в черевній порожнині при оглядовій рентгенографії черевної порожнини.
Важкий диференціальний діагноз гострого панкреатиту і гострої кишкової непрохідності. Майже всі клінічні симптоми при цих захворюваннях подібні. Відмітною ознакою може бути названа макроамілазурія. Вона ж за інших різних умовах допомагає диференціювати гострий панкреатит від печінкової кольки, також має подібну клінічну картину.
Тромбоз судин брижі проявляється сильними болями в животі з явищами динамічної кишкової непрохідності та розвитком колапсу. Ці ж симптоми можуть спостерігатися при деструктивному панкреатиті. При тромбоемболії брижових судин хворі зазвичай лежать нерухомо, при гострому панкреатиті частіше ведуть себе неспокійно. Тромбоз брижових судин частіше виникає на тлі серцево-судинних захворювань, миготливої аритмії- болю при цьому локалізуються не в епігастральній ділянці, а в нижній половині живота, в області пупка і не іррадіюють в спину. Надалі інтоксикація прогресує, і розвивається картина перитоніту. Блювота починається не відразу, як при панкреатиті, а приєднується пізніше, часто спостерігається рідкий стілець з домішкою крові, визначається гіперлейкоцитоз на тлі нормальної активності ферментів підшлункової залози. Поява епігастральній болів при гострому панкреатиті може симулювати гострий апендицит. Невисокий лейкоцитоз, блювота, відносно м`який і злегка роздутий живіт можуть спостерігатися при обох захворюваннях.
Встановити правильний діагноз допомагає динамічне спостереження за хворим, визначення макроамілазуріі, локалізація болю, поява симптому Щоткіна в правої клубової області.
Диференціальна діагностика між гострим панкреатитом і інфарктом міокарда, пневмонією, харчової інтоксикацією, позаматкової вагітністю, ущербною грижею, аліментарним гастритом і т.д. вимагає від лікаря уважного, вдумливого ставлення до хворого в кожному конкретному випадку, ретельного збирання анамнезу, динамічного спостереження і аналізу лабораторних даних.
Складним є диференціювання набряку і деструктивної форм гострого панкреатиту, що вимагає різної лікувальної тактики. Спроби ряду авторів чітко розмежувати клінічні і лабораторні симптоми обох фаз і представити їх у вигляді наочної схеми маловдалими.
Клінічно деструктивна форма панкреатиту характеризується сильними болями, що носять завзятий характер і поширюються по всьому животу. Болі супроводжуються багаторазовою, часом нестримною блювотою. Надалі в зв`язку з некрозом нервових закінчень інтенсивність їх може стихати. Стан хворих важкий, риси обличчя змарніли. Шкіра і слизові оболонки блідо-ціанотичний забарвлення. Сильні болі і інтоксикація нерідко призводять до колапсу. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Мова сухий, обкладений сіруватим нальотом. Живіт роздутий, ригиден, з чітко вираженими симптомами подразнення очеревини. У пологих місцях живота може визначатися притуплення, а в області пупка тимпанит (здуття поперечної ободової кишки).
Зустрічаються замасковані форми гострого панкреатиту, наприклад у хворих похилого віку, коли на тлі відносного благополуччя розвивається важкий панкреонекроз і перитоніт.
Специфічним ферментом при деструктивної фазі панкреатиту є амінотрансфераза, що міститься в підшлунковій залозі. При деструкції тканини залози виявляється підвищений вміст цього ферменту в крові. Цей феномен є найбільш постійним серед відомих критеріїв відмінності набряку і деструктивної форм захворювання.
