Лікувальне харчування при цукровому діабеті

В основі цукрового діабету лежить зниження вироблення інсуліну бета-клітинами острівковогоапарату підшлункової залози або відносна недостатність вмісту інсуліну в організмі.

Серед факторів ризику для прояву генетичної схильності до цукрового діабету істотне значення мають аліментарні похибки (переїдання, зловживання легкозасвоюваними вуглеводами) і пов`язане з ними ожиріння, негативні емоції і нервово-психічні перевантаження, травматичні ушкодження головного мозку, інфекції та інтоксикації, захворювання підшлункової залози, погіршення кровопостачання інсулярного апарату (атеросклероз).

Нестача інсуліну в організмі веде до порушення проникнення глюкози в тканини і зниження її відкладення у вигляді глікогену в печінці. Більш того, голодування тканин сприяє посиленню перетворення глікогену печінки в глюкозу (глікогенез). В результаті розвиваються гіперглікемія і глюкозурія. Їх підтримці може сприяти синтез глюкози з амінокислот (неоглікогенез), в результаті чого порушується синтез білка (диспротеїнемія). У зв`язку з зубожінням печінки глікогеном розвивається її інфільтрація жиром, мобілізованим з жирової тканини. Жировій інфільтрації печінки сприяє знижена вироблення підшлунковою залозою (при тотальній панкреатичної недостатності) ліпокаіческой субстанції, яка активує метаболізм жиру в печінці (синтез фосфоліпідів, окислення жирних кислот, утворення ліпопротеїдних комплексів) і його виведення з цього органу. В результаті мобілізації жиру з жирової тканини і порушення його синтезу з вуглеводів розвивається виснаження організму. Надлишкова затримка жиру і підвищене вироблення холестерину (з ацетоуксусной кислоти) в печінці ведуть до гіперпродукції бета-ліпопротеїдів, що сприяє розвитку атеросклерозу. З іншого боку, наявність жирової інфільтрації печінки сприяє накопиченню в крові кетонових тіл (кетонемия) - недоокислених
продуктів жирового обміну (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота, ацетон), що веде до зниження резервної лужності крові і розвитку ацидозу. Він сприяє розпаду тканинних білків. Остання обставина, зниження синтезу білка і продукції вуглеводів з амінокислот ведуть до накопичення в крові продуктів азотистого обміну (гиперазотемия), виведення яких з організму може порушуватися в результаті пошкодження нирок (діабетична нефропатія) при тривалому існуванні захворювання. Порушення реабсорбції глюкози в нирках і виведення кетонових тіл з сечею (кетонурія) підвищують осмотичний тиск в канальцях. Це сприяє розвитку поліурії, що веде до зневоднення організму. Утворюючи солі з кетоновими тілами, іони натрію, калію, магнію, фосфору, кальцію губляться з сечею. При довгоіснуючих обмінних порушень поряд з макроангіопатії (атеросклероз) розвиваються мікроангіопатії (діабетична нефропатія, ретинопатія, нейропатії). Порушується діяльність органів травлення.

Дієтотерапія грає важливу роль і може бути єдиним фактором (в легких випадках) або істотною складовою частиною комплексного лікування (при середній тяжкості і важкому перебігу захворювання).

Лікувальне харчування направлено на щадіння інсулярного апарату і, зокрема, усунення аліментарних погрішностей, що сприяють розвитку захворювання, коригування обмінних порушень, підвищення захисних сил організму і профілактику ускладнень захворювання. Дієтотерапію слід проводити диференційовано, з урахуванням тяжкості захворювання, наявності ускладнень і супутньої патології, характеру трудової діяльності, ступеня вгодованості хворого.

Дієта повинна максимально наближатися до фізіологічної з енергетичної цінності та вмісту входять до неї білків, жирів, вуглеводів і вітамінів.

Енергетичну цінність дієти розраховують виходячи з теоретичної маси тіла, віку, статі та характеру трудової діяльності. У випадках поєднання діабету з туберкульозом, вагітністю, виснаженням енергетична цінність повинна бути збільшена на 10-20%. При надмірній масі хворого енергетичну цінність раціону слід обмежувати відповідно до ступеня ожиріння.

Зміст вуглеводів в раціоні підлягає обмеженню при легкій формі діабету, підвищеної чутливості до інсуліну, інсулінорезистентності формах захворювання і при деяких супутніх станах (ожиріння, бродильна диспепсія). Слід віддавати перевагу трудноусвояемих вуглеводів (хліб з борошна грубого помелу, овочі, фрукти, ягоди і т. Д.). Кількість вуглеводів в дієті може бути доведено до нормального рівня за умови, якщо їх засвоєння забезпечується введенням глюкозосніжающіх препаратів, що практикується при середній тяжкості і важкому перебігу захворювання. При цьому важливо обмежити вживання цукристих продуктів (мед, цукор, варення, цукерки і т. Д.), Так як вони швидко всмоктуються і можуть викликати різкий підйом вмісту глюкози в крові після їжі. За рахунок загальної кількості вуглеводів хворим, які отримують глюкозосніжающіх препарати, дозволяється включати в дієту невелика кількість цукру (20-25 г) при дробовому його вживанні протягом дня. Таким чином, щадітся інсулярного апарат. Разом з тим за умови забезпечення відповідного засвоєння (введення інсуліну) показано збільшення вживання вуглеводів при різкому виснаженні організму, вагітності, юнацькому діабеті, наявності інтеркурентних інфекцій та інтоксикації, при супутніх захворюваннях і ускладненнях (туберкульоз, необхідність хірургічного втручання та ін.) І особливо при розвитку кетоацидозу. В останньому випадку необхідно збільшити в раціоні, виключаючи цукристі продукти, кількість (не менше 300 г) вуглеводів (пшеничний хліб, макаронні вироби, каші, картопля і т. Д.). Їх утилізація за допомогою інсуліну призводить до достатнього утворення щавлево-оцтової кислоти, реагуючи з якою кетони тіла швидко згоряють (цикл Кребса). Таким чином, «жири згоряють в полум`ї вуглеводів». Інсулін активує ресинтез ацетоуксусной кислоти в вищі жирні кислоти. До того ж, відбувається поповнення запасів глікогену в печінці (синтез із глюкози), що затримує надходження жирних кислот з жирової тканини і окислення їх в печінці. Все це веде до зменшення вмісту в організмі недоокислених продуктів жирового обміну (ацетон, ацетоуксусная і бета-оксимасляная кислоти).

У разі необхідності слід обмежувати вживання солодощів (цукор, варення і ін.). Замість цукру можуть використовуватися сахарин (з концентрацією в стравах і напоях не більше 0,015%), сорбіт (20-30 г на добу) і ксиліт (15-20 г 1-2 рази на день), фруктоза (до 45 г на добу) .

Оскільки при цукровому діабеті у зв`язку з нестачею інсуліну спостерігається зниження синтезу білка і внаслідок розгальмовування функції щитовидної залози і надниркових залоз - посилений його розпад, показано вживання достатньої кількості білка (100-120 г). Для профілактики і усунення жирової інфільтрації слід віддавати перевагу білкам, що містить ліпотропні фактори (сир, вимочений оселедець, пісна яловичина і ін.).

Збільшення кількості білків в дієті (до 150 г) доцільно при явищах лейкопенії (іноді виникає після застосування сульфаніламідних препаратів). Вміст білків в раціоні слід обмежувати в прекоматозном і коматозному стані, при ураженні нирок (діабетичний гломерулосклероз) з затримкою азотистих шлаків в організмі.

Жири сприяють щадіння інсулярного апарату. Тому їх не слід обмежувати (90-100 г), за винятком важких випадків з наявністю кетоацидозу, коли кількість жирів в дієті доцільно зменшити. Це пов`язано з тим, що джерелом кетонових тіл є жири. Необхідність обмеження жиру в дієті визначається також наявністю жирової інфільтрації печінки.

З метою профілактики атеросклерозу, для розвитку якого є сприятливий грунт при цукровому діабеті, слід обмежувати вживання продуктів, багатих на холестерин (тугоплавкі жири, мізки, яєчний жовток, печінка, нирки). Важливо віддавати перевагу рослинній олії (соняшникова, кукурудзяна, бавовняне). Воно багате ненасиченими жирними кислотами і фосфоліпідами (лецитином), які володіють противосклеротическим дією. Ненасичені жирні кислоти підсилюють липотропное дію холіну і сприяють його синтезу. Збагачення раціону ліпотропні факторами необхідно для запобігання жирової інфільтрації печінки, що особливо важливо при наявності кетоза. Боротьба з кетозом здійснюється через усунення жирової інфільтрації печінки.

Показано введення підвищеної кількості вітамінів (ретинол, рибофлавін, піридоксин, ціанокобаламін, ніацин, аскорбінова кислота). Зокрема, ретинол підвищує опірність організму до інфекцій. При ураженні печінки страждає перетворення каротину в ретинол. Тіамін сприяє нормалізації порушеного вуглеводного обміну і необхідний для запобігання нефропатий. Рибофлавін, піридоксин, ніацин сприяють метаболізму вуглеводів, засвоєнню цукру організмом і зниження гіперглікемії. Аскорбінова кислота покращує окислювальні процеси, сприяє накопиченню глікогену в печінці, зниження гіперглікемії, підвищує опірність організму до інфекції і перешкоджає розвитку атеросклерозу. Ціанокобаламін і фолацин необхідні для запобігання жирової інфільтрації печінки.

Слід вводити достатню кількість солі, калію, магнію, кальцію, фосфору. Важливо забезпечити підвищений вміст в раціоні міді, цинку, марганцю. Зокрема, магній володіє гіпохолестеринемічною дією, перешкоджає розвитку атеросклерозу. Марганець сприяє зниженню гіперглікемії і утилізації жиру. Мідь потенціює гіпоглікемічну дію інсуліну і використання м`язами глюкози, гальмує розпад і сприяє накопиченню глікогену в печінці. Цинк входить до складу інсуліну та потенціює тривалість його гіпоглікемічного дії.

Для профілактики зневоднення організму кількість рідини не обмежується (необхідно компенсувати недоотриманий з організму рідину).

Дієтотерапію можна використовувати як самостійний метод лікування при легкій формі цукрового діабету. Більш важкі форми захворювання вимагають застосування глюкозосніжающіх препаратів. При цьому лікувальне харчування також грає важливу роль, будучи обов`язковим фоном.
Лікування однієї дієтою можна починати, якщо немає занепаду харчування, кетонемії, ускладнень і супутніх захворювань, які посилюються на цукровий діабет (нагноїтельниє захворювання, ураження печінки, туберкульоз, пневмонія, трофічні зміни при порушеннях кровообігу нижніх кінцівок). При цьому спочатку слід призначати пробну (орієнтовну) дієту. Відповідно до методичних вказівок (В. Г. Баранов), рекомендується пробна (щадяще-тренувальна) дієта з енергетичною цінністю 9245 кДж (2208 ккал), що містить 116 г білка, 136 г жиру і 130 г вуглеводів. Орієнтовний склад вищевказаної початкової (пробної) дієти наступний:

Якщо протягом 5-7 днів перебування на цій дієті гіперглікемія і глюкозурія знижуються, слід дочекатися їх усунення або стабілізації. Надалі за відсутності гіперглікемії і глюкозурії на вищевказаному раціоні протягом 10-14 днів слід переходити під контролем вмісту глюкози в крові та сечі до тренувального розширення дієти шляхом додавання кожні 3-7 днів 25 г житнього хліба або інших вуглеводів (крім містять цукор) в еквівалентній кількості (наприклад, 15 г крупи або 50 г картоплі). Кожну наступну надбавку вуглеводів можна проводити лише за відсутності гіперглікемії і глюкозурії від попередньої надбавки. При стійкою аглікозурії і нормогликемии слід розширювати енергетичну цінність раціону до стабілізації маси хворого на нормальному рівні. У такому випадку і тим більше при наростанні маси хворого вище норми доцільно деяке зменшення кількості жирів в раціоні. Таким чином, енергетична цінність раціону досягає фізіологічної норми.

У хворих з надмірною масою тіла з самого початку рекомендується використовувати пробну дієту з меншою енергетичною цінністю за рахунок обмеження кількості жирів (на 30-40%), що забезпечує поступове зниження маси хворого до фізіологічного рівня. Зокрема, при ожирінні, що перевищує нормальну масу тіла на 40%, рекомендується пробна дієта, що містить 7369 кДж (1760 ккал) за рахунок 113 г білка, 92 г жиру і 120 г вуглеводів.

Орієнтовно складу цієї дієти наступний:

При різкому зниженні маси тіла в умовах нормогликемии і аглікозурії через 2-4 тижні від початку застосування цієї дієти дозволяється поступове збільшення кількості жирів і вуглеводів шляхом щомісячного додавання по 50 г хліба і 5 г вершкового масла. Якщо хворий продовжує худнути, вирішуються дві такі надбавки. Надалі показано збереження складу останньої дієти, поки маса хворого не досягає нормальних цифр з подальшим поступовим доведенням енергетичної цінності раціону до фізіологічної норми. У хворих на цукровий діабет з надмірною масою тіла показане застосування розвантажувальних днів (сирний, яблучний, м`ясоовочевої і т. Д.).