Діагноз - вірусні гепатити

Диференціальний діагноз передбачає розмежування двох самостійних форм - вірусного гепатиту А (інфекційного) і В (сироваткового).
У більшості випадків інфекційний гепатит починається гостро, особливо у осіб молодого віку і дітей, серед яких він зустрічається особливо часто. Продромальний період нетривалий. Він супроводжується познабливанием, підвищенням температури, занепадом сил, ломота. Температура іноді піднімається до 39-40 С і вище, з`являється головний біль, ломота в скронях, хворобливість при русі очних яблук, світлобоязнь. При огляді зіву виявляються гіперемія і зернистість м`якого піднебіння, набряклість язичка.

Нерідко у хворих діагностується грип, і тільки подальше потемніння сечі і жовтяничне фарбування склер проливає світло на справжню природу захворювання. Часто зустрічаються безжовтяничну форми. Порівняно рідко спостерігається перехід в хронічний гепатит і цироз печінки. Вірусоносійство не встановлено.

При сироватковому гепатиті гострий початок зустрічається рідше, але воно можливе, особливо при посттрансфузійних гепатит, враховуючи масивність зараження. Зазвичай захворювання починається поступово і розвивається поступово. З`являються слабкість, апатія, погіршується настрій. Апетит знижений або зовсім зникає. Виникає свербіж шкіри, що посилюється ночами. Нерідко відзначається біль в суглобах. Тільки пізніше з`являється жовтяниця. Нерідко хвороба приймає ациклічні протягом з розтягнутим жовтяничним періодом, вираженою інтоксикацією, стійким гепатоліенальним синдромом, тривалими гіпербілірубінемією і гіперферментемії, лейкопенією, моноцитоз. Виявляється HBs-антиген. Відмінні риси гепатиту А і В представлені в таблиці.

Диференційно-діагностичні ознаки вірусного гепатиту А і В

Складність диференціального діагнозу в значній мірі обумовлена клінічним поліморфізмом, спільністю багатьох ознак, особливо жовтяниці. Вона може спостерігатися при багатьох захворюваннях: при обтураційній жовтяниці, токсико-алергічний гепатит, вторинної інфекційній жовтяниці, лептоспірозі. За даними Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб, з 6000 хворих, що надійшли в клініку з приводу вірусного гепатиту, цей діагноз підтверджено лише у 68%. В інших випадках він виявився помилковим.

Існує безліч нозологічних форм, з якими доводиться диференціювати вірусний гепатит. Клінічний розбір рідкісних випадків так само необхідний, як і аналіз часто зустрічаються захворювань.

Злоякісні новоутворення. Найбільш часто з помилковим діагнозом вірусного гепатиту надходять хворі обтураційній жовтяницею, що розвивається внаслідок раку підшлункової залози, рідше - метастатичного раку печінки і ще рідше - внаслідок раку жовчного міхура, жовчних шляхів, великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Основними ознаками раку підшлункової залози є поступово наростаюча жовтяниця при порівняно задовільному загальному стані, свербіж шкіри, біль. Однією з головних скарг є больовий синдром, переважно оперізуючого характеру, а в окремих випадках болю може і не бути. Розпізнавання таких «німих» жовтяниці ускладнюється. Досить типові пронос, прогресуюче схуднення. Один з головних ознак - симптом Курвуазьє, який в ряді випадків виявляється з великим запізненням, що може бути обумовлено топографічними особливостями. Збільшений жовчний міхур рідко розташовується в жовчно-міхурово області (при розтягуванні він пальпується латеральніше, назовні від краю прямого м`яза живота або спускається до рівня гребеня клубової кістки і в дуже рідкісних випадках визначається зліва від білої лінії). При раку жовчних шляхів і жовчного міхура загальний стан хворих мало порушено, зазвичай не спостерігається настільки швидкої втрати маси тіла. Жовчний міхур, вражений раковим процесом, більш доступний пальпації. З появою метастазів пальпується велика горбиста печінка - синдром пухлинної гепатомегалії.

Рак великого сосочка дванадцятипалої кишки характеризується переміжною жовтяницею, кишковими кровотечами зі швидким розвитком анемії. У випорожненнях виявляється прихована кров. Біль не характерна. Спостерігається інтермітуюча лихоманка. Розміри печінки збільшені, визначається позитивний симптом Курвуазьє.

Велике значення набувають результати лабораторних досліджень. При панкреатодуоденальную раку - лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. На відміну від вірусного гепатиту активністьамінотрансфераз нормальна або злегка підвищена. Суттєве значення має одночасне дослідження аланінамінотрансферази в цілісній та розведеної ізотонічним розчином натрію хлориду 1: 10 сироватці крові. При обтураційній жовтяниці, як правило, визначається висока активність лужної фосфатази і підвищений рівень холестерину. Тимолова проба залишається тривало без змін. Велике значення мають комплексні інструментальні та рентгенологічні дослідження, релаксаційна дуоденографія, фібродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография, сканування печінки, реогепатографія, лапароскопія.

Жовчнокам`яна хвороба. Захворювання проявляється періодично повторюються больовими нападами з характерною іррадіацією, ознобом, нерідко нудотою, блювотою, т. Е. Ознаками, які об`єднуються поняттям жовчної коліки. Слідом за нею нерідко з`являється жовтяниця, спостерігається ахолія. Всі ці ознаки зазвичай нетривалі, тримаються кілька днів і зникають після припинення нападу. Захворювання носить хронічний характер, тому при диференціальної діагностики велике значення набуває ретельно зібраний анамнез. Як правило, чергові загострення зв`язуються з похибками в дієті, фізичним напругою або емоційними перевантаженнями. Хворі дратівливі, нерідко скаржаться на безсоння, больові відчуття в області серця, серцебиття. Пальпаторно відзначається хворобливість в надчеревній ділянці та правому підребер`ї, метеоризм. В результаті часто повторюваних нападів збільшуються розміри печінки, розвивається реактивний гепатит. Можливе збільшення жовчного міхура в тих випадках, коли камінь вклинюється в великий дуоденальний сосок або загальний жовчний протік. Визначається лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, підвищена ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові - незначно підвищена активність амінотрансфераз, нормальні показники тимолової проби, помірно підвищена активність лужної фосфатази. Порушення струму жовчі у випадках раптової закупорки протоки камінням може призвести до стресової реакції і пов`язаним з цим неспецифічним нейрогуморальним зрушень, порушення метаболічних процесів, прояву вторинного цитолитического синдрому. Останнє може супроводжуватися короткочасним значним підвищенням активності аланінаміно-трансферази, яке більш характерно для вірусного гепатиту.

У типових випадках правильний діагноз жовчнокам`яної хвороби встановлюється порівняно легко за допомогою пероральної або внутрішньовенної холангиографии, ретроградної холецістопанкреатографіі, ехогепатографіі. Складніше розпізнати жовчнокам`яну хворобу, що супроводжується невизначеними скаргами, - холецистопатії. Жовтяниця при цьому наростає поступово, приймає затяжний характер при відсутності вираженого больового нападу. Випадки жовчнокам`яної хвороби, що супроводжуються хвилеподібною жовтяницею, можуть бути помилково діагностовано як рецидивуючий вірусний гепатит. В дуоденальному вмісті виявляються патологічні домішки в працях В і С. Відзначається зміна хімізму жовчі, зокрема вмісту жовчних кислот, холестерину, що знаходить відображення в зниженні холато-холестеринового коефіцієнта.

Диференціальна діагностика жовчнокам`яної хвороби завжди дуже відповідальна. В результаті зволікання і помилковою лікувальної тактики можливий розвиток перфоративного жовчного перитоніту, генералізованого сепсису.
У диференціальної діагностики жовтяниць особливе місце займають маловивчені захворювання, що супроводжуються стійким холестазом, - первинний склерозуючий холангіт і обтуруючий холедохом на грунті виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

склерозуючий холангіт розвивається у позапечінкових жовчних протоках. Хронічний запальний процес у жовчних протоках викликає розростання сполучної тканини і призводить до облітерації їх просвіту. У патологічний процес втягуються не тільки позапечінкові жовчні шляхи, а й внутрішньопечінкові. Зміни в печінці харастерізуются наявністю сполучнотканинних розростань навколо печінкових проток зі звуженням їх просвіту. З плином часу визначаються некробіотичні зміни гепатоцитів з поступовим формуванням біліарного цирозу печінки. Найбільш складною і практично важливою є диференціальна діагностика склерозирующего холангіту і вірусного холестатического гепатиту. Первинний склерозуючий холангіт характеризується клінічним симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Хвороба, як правило, починається поступово. Переджовтяничнийперіод затягується. Хворі скаржаться на свербіж шкіри, диспепсичні розлади, больовий синдром спостерігається рідко. Жовтяничний період на відміну від вірусного гепатиту не має циклічності. Одного разу з`явившись, жовтяниця неухильно прогресує, але частіше носить хвилеподібний характер.

Відзначається переміжна ахолія. У період спаду жовтяниці при дуоденальному зондуванні вдається отримати жовч. Патологічні зміни в працях жовчі виявляються постійно. Основна увага в клінічній картині хвороби привертає свербіж шкіри як прояв холестазу. Збільшуються розміри печінки. Можливе збільшення жовчного міхура. Але ця ознака проявляється в досить пізні терміни, що залежить від локалізації стенозу у позапечінкових жовчних протоках і термінів формування процесу. Наростає лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. З перших днів хвороби виникає еозинофілія. Відзначаються високий рівень кон`югованій фракції білірубіну, стійка гіперфосфатаземія, гіперхолестеринемія, помірна активність амінотрансфераз, нормальні показники тимолової проби, глибокі порушення протеіносінтетіческой функції печінки, диспротеїнемія. Значні зрушення спостерігаються в глобулінового спектрі крові - підвищення вмісту альфа-2- і бета-глобулінових фракцій, що можна пов`язати з вираженим холестазом, а також з запальною реакцією, що супроводжує екскреторно-біліарний синдром. Клініко-лабораторний комплекс дозволяє запідозрити первинний склерозуючий холангіт. У зв`язку з первинною локалізацією процесу в жовчних шляхах перспективна ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография.

Вирішальне значення в постановці діагнозу склерозирующего холангіту набуває лапаротомія з одночасним проведенням операційної холангиографии, яка дає уявлення про ступінь звуження загальної жовчної протоки. При цьому захворюванні необхідне своєчасне хірургічне втручання з тривалим біліарним дренажем.

Обтураційна жовтяниця може розвинутися як можливе ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Обструкція розташовується на рівні дистального відрізка загальної жовчної протоки і його сфінктера. Зміни ці мають вторинний характер і розвиваються внаслідок постійного рецидивуючого загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. В одних випадках відзначається тільки здавлення дистального відділу загальної жовчної протоки в зв`язку з перифокальним запаленням при загостренні виразкового процесу або перфорації виразки з наступним зворотнім характером цих ізмененій- в інших - прогресуючий склерозуючий виразковий процес залучає позапечінкові жовчні шляхи, приводячи до стійких незворотних змін і повної облітерації їх просвіту. Як в одному, так і в іншому випадку обтураційний синдром призводить до порушення відтоку жовчі і розвитку механічної жовтяниці. У зв`язку з наявністю жовтяниці таких хворих направляють з помилковим діагнозом вірусного гепатиту в інфекційні стаціонари.

При розпізнаванні істинного характеру захворювання необхідно враховувати такі особливості. При обтуруючих холедоха одним з постійних клінічних ознак є гастралгическая синдром як прояв виразкової хвороби. Найбільш частою локалізацією болю є надчеревній область. Біль часто носить нападоподібний характер, супроводжуючись диспепсичними явищами. Біль і диспепсичні симптоми можуть спостерігатися і у хворих на вірусний гепатит, якщо вони поєднуються з виразковою хворобою. Але на відміну від обтураційнійжовтяниці при вірусному гепатиті загострення болю у хворих на виразкову хворобу виникає на тлі виражених загальнотоксичну явищ і нерідко поєднується з артралгіями, ознобом, підвищенням температури, збільшенням розмірів печінки та селезінки.

При розпізнаванні характеру жовтяниці, обумовленої склерозуючим виразковим процесом, має значення поява таких діагностичних ознак, як свербіж шкіри, розтягнення жовчного міхура, гастро-дуоденальне кровотеча, а також рентгенологічна картина - бульбарная і постбульбарная локалізація ніші з запальним валом. Зміни крові не мають диференційно-діагностичного значення. Тільки у хворих на виразкову хворобу з кишковою кровотечею спостерігається зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, більш часто реєструється підвищена ШОЕ.

Важливе значення набуває оцінка результатів біохімічного дослідження. При обтуруючих холедоха, на відміну від вірусного гепатиту-мікст, виявляється низька активність ферментів, що характеризують синдром цитолізу (амінотрансфераз, урокінази, малатдегідрогенази і ін.), Підвищені показники лужної фосфатази, що характеризує синдром холестазу. Вирішальним в постановці остаточного діагнозу вірусного гепатиту В у хворих на виразкову хворобу при наявності відповідної клінічної симптоматики є виявлення в сироватці HBs-антигену.