Диференціальна діагностика - захворювання печінки у вагітних

Диференціальний діагноз слід проводити за такими показниками. За частотою виникнення захворювання: ОЖГБ зустрічається в 1,9%, ХГБ - в 21,1%, вірусні гепатити - в 66,7% від усіх жовтяниць при вагітності.

За тривалістю вагітності, при якому виникло захворювання: ОЖГБ, в основному відзначається в III триместрі вагітності-ХГБ - тільки при вагітності, характеризується відсутністю циклічності захворювання-вірусні гепатити виникають при будь-якому терміні вагітності з циклічністю перебігу захворювання.

Дані епідеміологічного анамнезу

При вірусному гепатиті А у вагітних є вказівка на контакт з хворим на вірусний гепатит, ВГВ - наявність ін`єкцій, переливань крові, гінекологічних оглядів, малих хірургічних втручань, ВГ ні А - ні У зустрічається в регіоні Середньої Азії і носить спалахової характер.

У той же час при ОЖГБ і ХГБ рідше зустрічаються вказівки на наявність протягом останніх місяців ін`єкцій, переливань крові та інших хірургічних втручань, але можуть бути відомості про перенесені захворювання печінки і жовчовивідних шляхів до вагітності.
ОЖГБ частіше виникає на тлі клінічних ознак пізнього гестоза- ХГБ - в прямому зв`язку з пізнім гестозом і повністю зникає після родоразрешенія- при вірусних гепатитах немає даних за гестоз вагітних.

Велике значення в діагностиці вірусного гепатиту В надають виявленню HBsAg - поверхневого (антигену ВГВ). Однак слід знати, що HBsAg в 0,1 -10% виявляється у практично здорових людей ( «здорове носійство»), а також при таких захворюваннях як синдром Дауна, лейкози і ін. У зв`язку з цим важливого значення набуває дослідження динаміки HBsAg в сироватці крові і інших маркерів ВГВ: анти-НВе-антитіл, анти-HBs-антитіл і т. д.

Клінічні дані

Клініку ОЖГБ характеризує виражена інтоксикація при нормальній температурі тіла. Ранніми діагностичними ознаками є диспепсичні розлади, що посилюються з розвитком жовтяниці. До моменту прояву жовтяниці стан хворих стає вельми важким. Особливістю клінічного перебігу є ДВС синдром, який розвивається після внутрішньоутробної загибелі плоду, проявляючись масивними шлунково-кишковими кровотечами з порушенням згортання.

При ХГБ відзначається тривалий переджовтяничний період з наполегливою шкірним свербінням, поширеним по всьому тілу, який передує задовго (до декількох тижнів) появі жовтяниці. Жовтяниця, як правило, виражена слабо, а свербіж досить інтенсивний за рахунок накопичення в крові жовчних кислот.

Диференційно-діагностичним критерієм при ОЖГБ є одночасний розвиток печінкової і ниркової недостатності (гепаторенальний синдром). При ХГБ рідко розвивається печінкова недостатність, відсутня ниркова недостатність. Вірусний гепатит А характеризується порівняно коротким переджовтяничнийперіод (3-5 днів), що протікає по диспепсичним, катаральному або змішаного варіанту без артралгій і алергічних проявів, помірно вираженою жовтяницею, частим розвитком стертих і безжовтяничних форм, швидким зворотним розвитком суб`єктивних порушень (слабкість, нездужання, зниження апетиту) і об`єктивних відхилень (жовтяниця, гепатит-мегаліт). При вірусному гепатиті В характерний тривалий переджовтяничний період нерідко по артралгіческому варіанту, інтоксикація з появою жовтяниці наростає. Характерні темна сеча, знебарвлений кал. При холестатичної формі вірусного гепатиту В свербіж шкіри завжди має чіткий зв`язок з розвитком жовтяничного періоду захворювання, він стає більш інтенсивним в період наростання жовтяниці і при цьому є постійним, а в міру зворотного розвитку жовтяниці він поступово зменшується і потім зникає повністю, незалежно від термінів розвитку вагітності.

Клінічний перебіг вірусного гепатиту ні-А ні-В з фекально-оральним механізмом передачі (ВГ ні-А ні-В Фомп) характеризується у вагітних важким перебігом з летальністю, що досягає 15-30%. При цьому основною причиною летального результату, поряд з печінковою недостатністю, є виражений тромбогеморрагіческій синдром з масивними матковими, шлунково-кишковими, нирковими, носовими і іншими кровотечами. У разі стабілізації стану хворих, проте, у значній частині їх виникає хронічний активний гепатит (ХАГ) з подальшим виходом в цироз печінки.

лабораторні дані

При ОЖГБ відзначається збільшення концентрації загального білірубіну, підвищення активності АлАТ в період максимального розвитку жовтяниці і зниження її до нормального рівня на термінальному етапі. Диспротеінемія за рахунок зниження вмісту в крові загального білка, гиперглобулинемия за рахунок збільшення вмісту L2 і у-глобулінів. Підвищення вмісту сечовини і креатиніну в сироватці крові, протеїнурія, гематурія, бактеріурія. Порушення згортання крові характеризується тромбоцитопенією, гипофибриногенемией, зниженням протромбінового індексу, гіпокоагуляцією з гальмуванням фібринолізу, дефіцитом прокоагулянтов з високою антикоагулянтну активність. Зниження протромбінового індексу розцінюється як несприятливий прогностичний ознака.

Відео: Диференціальна діагностика розацеа

При ХГБ спостерігається помірна гіпербілірубінемія в поєднанні з вираженим підвищенням в крові холестерину і активності лужної фосфотаза при незначному підвищенні АлАТ при нормальних показниках сулемовой проби.

При вірусному гепатиті А відзначається підвищення білірубіну, високі показники тимолової проби, помірне підвищення АлАТ і АсАТ при невеликих змінах сулемовой проби. При вірусному гепатиті В характерно різке підвищення рівня білірубіну, АлАТ і АсАТ при мало зміненої тимоловой пробі.

патоморфологічні зміни

При ОЖГБ - масивне дифузне ожиріння печінки без некрозу гепатоцитів і запальної інфільтраціі- при ХГБ - Повна схоронність цитоархітектоніки печінки, відсутність в ній запальних ізмененій- при вірусному гепатиті - гостра дистрофія печінки ніколи не супроводжується накопиченням жиру і завжди характеризується некротичними змінами в печінці.