Псевдотуберкульозу

псевдотуберкульозу - Гостре інфекційне зоонозное захворювання, що виявляється синдромом загальної інтоксикації з лихоманкою, нерідко екзантеми і ураженням окремих органів і систем (травного каналу, печінки, нервової системи, опорно-рухового апарату).

Етіологія. Збудник - yersinia pseudotuberculosis - відноситься до сімейства ентеробактерій, добре розмножується в зовнішньому середовищі, особливо при низькій температурі. Він не стійкий до висихання і високій температурі і чутливий до дії широко використовуваних дезінфікуючих засобів у звичайних концентраціях.

Епідеміологія. Захворювання поширене повсюдно, спостерігається у вигляді спорадичних випадків і обмежених епідемічних спалахів. Окремі клімато-географічні зони ендемічні по псевдотуберкульозу. Захворювання реєструється серед всіх вікових груп населення, але частіше хворіють учні і діти дошкільних дитячих колективів. Є підстави припускати, що псевдотуберкулез зустрічається значно частіше, ніж діагностується. Захворювання реєструється протягом усього року, але виражений сезонний підйом відзначається в зимово-весняні місяці. Збудник виділяється більш ніж від 100 видів ссавців і птахів, багатьох видів членистоногих і земноводних, а також з різних об`єктів зовнішнього середовища (грунту, води, овочів і т. Д.). Багато видів теплокровних тварин сприйнятливі до псевдотуберкульозу, діапазон прояви хвороби у них може бути різним - від безсимптомних до септичних форм з летальним результатом.

Джерелом і зберігачем інфекції є мишоподібні гризуни. Зараження відбувається при вживанні в їжу продуктів і води, інфікованих їх виділеннями. Резервуаром інфекції можуть бути також об`єкти зовнішнього середовища. Зокрема, свіжі овочі і фрукти, потрапили в сховище з залишками інфікованої грунту, де збудник в умовах низької температури і достатньої вологості розмножується і обсеменяется продукти. Вживання їх в їжу без термічної обробки може бути причиною епідемічного спалаху без участі гризунів. Зараження відбувається в основному аліментарним шляхом через інфіковані продукти, воду і брудні руки. Роль людини в передачі інфекції не доведена.

Патогенез. Збудники, не будучи кислотостійкими, здебільшого гинуть в шлунку. У разі подолання мікробами шлункового бар`єру вони потрапляють в кишечник, розмножуються в лимфоидном апараті, переважно в термінальному відділі клубової кишки. З кишечника по лімфатичних шляхах вони потрапляють в найближчі лімфатичні вузли, викликаючи регіонарний лімфаденіт без клінічних симптомів. Якщо цей бар`єр виявляється неспроможним, мікроби виходять у кров`яне русло, настає гематогенна дисемінація з розвитком вторинних вогнищ інфекції в найближчих і віддалених лімфатичних вузлах, печінці та інших органах. Бактериемия зазвичай короткочасна, її виникнення збігається з початком хвороби. Септицемія буває рідко. Певна роль у патогенезі псевдотуберкульозу належить токсемії, так як відомо, що деякі варіанти збудників продукують позаклітинні токсичні речовини. У розвитку органних уражень певне значення має сенсибілізація. Гістологічно в уражених органах і тканинах виявляють множинні дрібні некротичні вузлики або абсцеси.

Клініка. Псевдотуберкульозу відрізняється поліморфізмом клінічної картини і циклічністю перебігу. Інкубаційний період - від декількох годин до 3 тижнів. У клінічній картині хвороби при псевдотуберкульозу на перший план виступає синдром загальної інтоксикації: слабкість, головний біль, міалгії різної локалізації, біль в суглобах, втрата апетиту, в більш важких випадках - нудота, блювота, непритомний стан, збудження або загальмованість, порушення свідомості, марення . Температура тіла висока протягом перших 2-3 днів. Температурна крива частіше має ремиттирующий, интермиттирующий або неправильний характер, але спостерігається і постійний тип її. У частини хворих вона може бути субфебрильною або залишатися нормальною. Чим важче протікає хвороба, тим вище температурна реакція, яка тримається триваліше. Поряд з інтоксикацією з перших днів виявляються симптоми ураження окремих органів і систем, і в залежності від їх вираженості визначаються різні клінічні варіанти перебігу хвороби.

Найбільш частий варіант псевдотуберкульозу - абдомінальний, коли в клінічній картині переважають ознаки ураження травного каналу. Хворого турбують нудота, блювота, можуть бути пронос і біль у животі, частіше в правій клубової області. У таких випадках спочатку діагностують гастроентерит, ентерит, мезаденит або гострий апендицит (коли визначаються напруження м`язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини). Поряд з основними ознаками хвороби нерідко спостерігаються висип, зміни в печінці, біль в суглобах. Можливі загострення і рецидиви.

Одним з найбільш відомих клінічних варіантів псевдотуберкульозу є далекосхідної скарлатиноподібної лихоманка. Ведучий симптом, який визначив сама назва, - мелкоточечная скарлатиноподобная висип на тлі гиперемированной шкіри. Особа, шия, верхня частина тулуба хворого гіперемійовані, що в поєднанні з одутловатостью особи визначається як симптом "капюшона". У частини хворих, як і при скарлатині, виділяється блідий носогубний трикутник. Слизова оболонка зіву гіперемована, іноді з чіткою межею між м`яким і твердим небом, на слизовій оболонці м`якого піднебіння мелкоточечная енантема. Особливостями цієї лихоманки є гіперемія і набряклість долонь і тильних поверхонь кистей рук і підошовних поверхонь стоп (симптоми «червоних рукавичок» і «шкарпеток»). Висип локалізується переважно на передніх поверхнях верхніх кінцівок, в пахвових і пахових областях, на шкірі тулуба і живота, рідше на нижніх кінцівках. У частини хворих в області великих суглобів виявляється плямиста, еритематозна, папульозна або геморагічна висипка у вигляді окремих елементів, смуг або зливних ділянок. Висип виявляється в перші 7 днів, рідко пізніше, з`являється найчастіше на 2-й день хвороби і тримається від декількох годин до 2-3 днів, іноді довше, при вузлуватої еритеми - до 3 тижнів. Можливо багатоетапний висипання і зміна характеру висипу протягом хвороби. При наявності геморагічних елементів виявляються позитивні симптоми Паста, Кончаловського, Мозера і проба Нестерова. Після згасання висипу, з 10-го дня хвороби, досить часто виникає лущення, різне за своїм характером: крупно-і мелкопластінчатое, отрубевидное. Мова в період одужання стає «малиновим». При цьому варіанті також спостерігаються ураження травного каналу, печінки і зміни суглобів. Захворювання протікає, як правило, без рецидивів.

Значно рідше зустрічається артралгіческій або артритичний варіант, коли провідними симптомами хвороби є біль в суглобах, зміна їх конфігурації, припухлість, порушення функції, обмеження рухів. Всі ці ознаки розвиваються синхронно з підвищенням температури, загальною слабкістю, головним болем та іншими ознаками загальної інтоксикації, вираженість яких відповідає тяжкості захворювання. У частини хворих відзначаються симптоми ураження печінки, травного каналу, можливі шкірні висипання, але вираженість їх незначна.

Жовтяничний варіант хвороби при псевдотуберкульозу виділяється не всіма ісследователямі- деякі його розглядають як різновид абдомінального. У таких хворих на тлі вираженої загальної інтоксикації, високої температури збільшується печінка, відзначається жовтяничне забарвлення шкіри, склер та слизової оболонки піднебіння. При пальпації печінка болюча в правому підребер`ї і в області проекції жовчного міхура, позитивними можуть бути симптоми Ортнера Георгіївського, Мерфі та ін. Сеча стає темною, кал знебарвлюється, в сироватці крові підвищується рівень білірубіну, активність амінотрансфераз і альдолази також дещо підвищена, в сечі визначаються уробіліну і жовчні пігменти, але ці показники швидко приходять до норми при зниженні температури і згасанні інтоксикації. Жовтяниця нетривала, в середньому тримається тиждень або менше. Ураження інших органів і систем мало виражено. Рецидиви бувають рідко, висипу може і не бути або вона швидко зникає.

Псевдотуберкульозу може також проявлятися катаральними змінами верхніх дихальних шляхів. У таких випадках хворі скаржаться на підвищення температури, загальну слабкість, головний біль, першіння в зіві і біль в горлі, кашель. При огляді виявляється розлита гіперемія слизової оболонки зіву. Якщо зміни інших систем і органів відсутні, то зазвичай такий варіант псевдотуберкульозу помилково приймається за грип або інші ГРЗ. Діагностика полегшується у випадках, коли поряд з катаральними змінами слизової оболонки верхніх дихальних шляхів визначається збільшення печінки, жовтяниця, скарлатиноподобная або іншого характеру висип.

Відомий септичний варіант, або генералізована форма хвороби, коли при вираженому синдромі загальної інтоксикації з високою гарячкової реакцією у хворого виникають висип, жовтяниця, відзначаються явища ентериту або гастроентериту, печінка збільшена, визначається болючість в правому підребер`ї, пальпуються збільшені брижових лімфатичні вузли, можливі аппендікулярная біль з ознаками подразнення очеревини, а також симптоми ураження опорно-рухового апарату. При такому варіанті хвороби важко визначити провідний синдром, інфекція набуває генералізований характер з залученням до патологічного процесу різних органів і систем, захворювання протікає важко, нерідко рецидивує і триває протягом декількох місяців.

При псевдотуберкульозу з переважним ураженням нервової системи початок хвороби гострий, з`являються інтенсивний розлитий головний біль, що підсилюється при рухах головою, зміні положення тіла, нудота, блювота, запаморочення. Об`єктивно - висока температура тіла (40 ° С), виражена ригідність м`язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського, загальмованість, парези, порушення сну. Клінічно виявляються всі дані для постановки синдромологического діагнозу менінгоенцефаліту, який з урахуванням епідеміологічних даних і результатів всебічного лабораторного обстеження етіологічно розшифровується як псевдотуберкулез.

Відомі також стерта і латентна форми псевдотуберкульозу, які виявляються лабораторно в епідемічних осередках.