Променева терапія пухлин окремих локалізацій

Гренков Г. І., Медведський В. В.

Променева терапія раку молочної залози

Показання.
Верифікований рак молочної залози 2-3 стадії для передопераційної променевої терапії в плані комбінованого лікування. Наявність метастазів у лімфовузлах, знайдених під час операції-3 стадія захворювання-операція без попереднього облученія- нерадикального операція для післяопераційної променевої терапії, Променева терапія за радикальною програмою проводиться при неоперабельних пухлинах, наявності протипоказань до оперативного втручання у зв`язку з наявністю супутніх захворювань або відмову хворий від операції.
Протипоказання.
Серцево-судинна або легенева недостатність в стадії суб-або декомпенсаціі- туберкульоз і ревматизм у гострій формі-дифузний токсичний зоб- ожиріння 3 і більше ступеня - розпад пухлини із запаленням або масивним кровотеченіем- психологічні захворювання (епілепсія, шизофренія і т.д.) .
Методика лікування.
В обсяг підлягають опроміненню тканин входять вся молочна залоза і лімфовузли. Якщо до початку лікування метастази в лімфатичні вузли клінічно не визначаються, то в передопераційному періоді опромінюються пахвові і підключичні лімфовузли. Якщо є клінічні ознаки метастазів - опромінюються все групи регіонарних лімфатичних вузлів: пахвові, підключичні, надключичні і парастеріальние.
Молочна залоза опромінюється з двох зустрічних прямокутних тангенціальних полів, пахвові, підключичні і надключичні лімфовузли одним прямим фігурним полем, парастеріальная група лімфовузлів - окремим прямокутним прямим полем. Оскільки пахвові лімфовузли розташовуються на більшій відстані від поверхні, ніж над- і підключичні, то на них припадає менша доза. Відсутню дозу на пахвові лімфовузли підводять з лопаточного прямокутного поля.
Фракціонування дози можливо в таких випадках:

1. на молочну залозу 13 Гр одноразово на лімфовузли (тільки пахвові і підключичні) 10 Гр одноразово операція в день опромінення
2. на молочну залозу по 5 Гр п`ять фракцій (сумарно 25 Гр) на лімфовузли по 4 Гр п`ять фракцій (сумарно 20 Гр), операція не пізніше 2 днів після закінчення курсу променевої терапії
3. на молочну залозу і лімфовузли по 2 Гр, п`ять фракцій у тиждень, сумарно до 40 - 45 Гр. операція через 2-3 тижні після закінчення курсу променевої терапії

В останньому варіанті променеву терапію в даний час проводять з метою переведення неоперабельний пухлини в операбельну.
Обсяг опромінення і сумарна доза в післяопераційної променевої терапії залежать від причин, що викликають необхідність післяопераційного опромінення.
Якщо до операції опромінення не проводилося, то після операції опромінюється післяопераційний рубець з двох зустрічних тангенціальних полів, і всі групи лімфовузлів в режимі звичайного фракціонування до сумарної дози 40 Гр.
Якщо до операції опромінювалися пахвові і підключичні лімфовузли, то після операції піддаються променевому впливу надключичні і парастеріальние лімфовузли до сумарної дози 40 Гр в звичайному режимі фракціонування.
Якщо до операції опромінювалися все групи лімфовузлів, то після операції опромінюються надключичні і парастеріальние до сумарної дози 20 Гр в звичайному режимі фракціонування.      
При променевої терапії раку молочної залози за радикальною програмою опромінюються молочна залоза і все групи лімфовузлів з вищевказаних полів в разової дозі 2Гр до сумарної дози на молочну залозу 65-70 Гр і на лімфовузли 40-45 Гр. При наявності клінічних ознак метастазів в лімфовузли, після досягнення дози 45 Гр на все групи лімфовузлів, розмір поля опромінення зменшується до розмірів ураження лімфовузлів і на нього додатково дається доза 20 Гр.

Променева терапія раку легкого

Показання.
Недрібноклітинний рак легені 3 стадії для передопераційної променевої терапії в плані комбінованого лікування-метастази в лімфовузли при недрібноклітинному раку легкого для післяопераційної променевої терапії-млекоклеточний рак лекого для променевої терапії за радикальною програмою в плані комплексного лікування.
Протипоказання.
Розпад пухлини або ателектаз з утворенням порожнини распада- кровотеченіе- наявність пневмоніта- специфічний плевріт- множинні метастази в легких- раковий лімфангаіт- психічні розлади- декомпенсированное стан внаслідок захворювання серцево-судинної системи, легенів, нирок, печінки та ін.
Методика лікування.
Комбіноване лікування раку легкого проводиться у 30% нововиявлених хворих, в передопераційному періоді опроміненню підлягає пухлина і легенева тканина на відстані 3-4 см від меж пухлини, що визначаються рентгенологічно, а також регіонарні лімфовузли: паратрахеальние, біфуркаційні і бронхо-пульмональние. Опромінення проводять найчастіше з двох полів: переднього прямого фігурного поля і заднеro прямокутного поля під кутом 15-20 град. до хребта, для зниження дози на спинний мозок. Разова вогнищева доза 5 Гр до сумарної дози 25 Гр, або в звичайному режимі фракціонування до сумарної дози 40-45 гр на пухлину. При цьому зони регіонарногометастазування повинні входити в 80% ізодози. В післяопераційному періоді опромінюють регіонарні лімфовузли і куксу бронха в звичайному режимі фракціонування з двох зустрічних прямокутних полів до сумарної дози 40 Гр, якщо передопераційного опромінення не було, при цьому з заднього поля хребет екранується блоком.
Найчастіше лікування пухлин легенів проводять за радикальною програмою з розщеплення курсу в звичайному режимі фракціонування до сумарної дози 60-65 Гр. Обсяг і поля опромінення ідентичні таким при передопераційної променевої терапії. При цьому після досягнення дози 40 Гр роблять перерву на два-три тижні, а потім продовжують лікування. Часто на першому етапі використовують інший режим фракціонування - 7 фракції по 4 Гр. при цьому режим фракціонування і сумарна доза другого етапу не змінюється.

Променева терапія раку шкіри

Променевому метод лікування є методом вибору при локалізації пухлини на обличчі і волосистої частини голови. За гістологічною структурою зустрічаються базально-клітинний, плоскоклітинний неороговевающим і плоскоклітинний зроговілий рак шкіри, найбільш сприятливо протікає базально-клітинний рак шкіри. Ця пухлина повільно зростає і, практично, не дає регіонарних і віддалених метастазів. Загрозу для життя ці пухлини представляють у міру проростання в підлеглі тканини, включаючи ґратчасту кістка, орбіту очі, головний мозок. Плоскоклітинні форми раку шкіри часто дають метастази, в першу чергу в регіонарні лімфовузли. Тому тактика лікування пухлин шкіри залежить не тільки від розмірів і локалізації пухлини, а й від її гістологічної будови.
При базаліомах I-II стадії лікування проводять на апаратах для короткодістантной (близькофокусною) рентгентерапії з одного прямого поля, розмір якого повинен перевищувати видимі межі пухлини на 0,5 см в кожну сторону. Разова вогнищева доза при цьому становить 3.0 - 4.0 Гр, а сумарна 50 - 55 Гр. Плоскоклітинні форми такого ж розміру опромінюються аналогічно, але до дози 60 - 65 Г р. При пухлинах більшого розміру або з інвазією більше 1 см використовують гамма-випромінювання або швидкі електрони. Опромінення проводять з двох зустрічних тангенціальних полів разової дозою 2 Гр до сумарної дози 60 - 65 Гр.
При наявності метастазів в регіональні лімфовузли проводять гамма-терапію або лімфаденектомію.

Променева терапія раку шийки матки

Показання.
Верифікований рак шийки матки 1-3 стадії для поєднаної променевої терапії.
Методика лікування.
При раку шийки матки найчастіше проводять комбіновану променеву терапію, що включає внутрішньопорожнинної і дистанційний метод опромінення. Лікування починають з дистанційної променевої терапії. При цьому можуть використовуватися як джерела гамма-випромінювання, так і гальмівного випромінювання високих енергій. Опромінення ведуть з двох зустрічних відкритих полів: пахового і подвздошного. В обсяг опромінення включається первинна пухлина і параметральнуклітковину. Розрахунок дози виробляють на точки «А» і «Б». Точка «А» знаходиться на два см вище бокового склепіння піхви і на два см латеральніше осі матки. Анатомічно ця точка відповідає перетину маткової артерії і сечоводу. Точка «Б» розташовується на тому ж рівні, але на 5 см латеральніше центральної осі газу. Анатомічно вона відповідає межам малого таза. При розрахунку дози на точку «А» визначають променевої вплив на пухлину, при розрахунку дози на точку «Б» -на параметральнуклітковину. Разова вогнищева доза на цьому етапі становить 2 Гр на обидві точки. Після досягнення дози на точку «Б» 8-13 Гр. приєднують внутрішньо терапію. З цього моменту основним завданням дистанційної променевої терапії є вплив на параметральнуклітковину, тому при опроміненні з тих же полів, область шийки матки екранується свинцевим блоком. При цьому разова доза на точку «Б» залишається 2 ГР, а на точку «А» - буде менше 1 Гр. Можливий і інший варіант розміщення полів при статичної дистанційній терапії - четирехпольние опромінення (два клубових і два крижових). При цьому до приєднання внутриполостной терапії поля розташовуються паралельно один одному і серединної лінії з відстанню між медіальними краями 1 см. Після приєднання внутриполостной терапії, нижні краї полів розлучаються в сторони до відстані 6 см між ними. За свідченнями проводиться і двухосевое опромінення в маятниковому режимі.

      Внутрішньопорожнинна терапія в даний час проводиться на шлангових апаратах. Лікування проводять в декілька етапоb спочатку розташовують за місцем ендостатів - трубочки, зупинено з одного кінця. Один ендостатів вводять в порожнину матки, два інших в бічні склепіння піхви. Бічні ендостатів мають на кінці овоида з оргскла або іншого матеріалу. Потім проводять фіксацію ендостатів між собою і по відношенню до тіла пацієнта і виконують контрольний рентгенівський знімок за розміщенням ендостатів. Радіоактивні джерела зі сховища по шлангах надходять в ендостатів і починається сеанс опромінення. Переміщення джерел зі сховища в ендостатів і назад відбувається під дією стисненого повітря або джерела жорстко фіксуються на тросах і переміщаються разом з ними. Такий варіант проведення внутрішньопорожнинної терапії називається методом автоматичного послідовного ведення і виключає непосрёдственниі контакт персоналу з радіоактивними джерелами, що дозволяє використовувати джерела більшої активності і, відповідно, зменшувати час сеансу для досягнення заданої дози. Разова доза від внутриполостной терапії на точку «А» складає 5 Гр, при цьому на точку «Б» доводиться доза близько I Гр. Сумарна доза поєднаної променевої терапії, в залежності від стадії захворювання, становить на точку «А» 70 - 90 Гр, на точку «Б» - 45 - 60 Гр.

Променева терапія раку гортані

Показання.
Верифікований рак гортані 1-2 стадії радіорезистентних форм і 3-4 стадії будь-яких форм передопераційної в плані комбінованого лікування-післяопераційних - якщо до операції не проводилося опромінення або нерадикального леченіі- радіочутливі форми раку гортані 1 2 стадії - за радикальною програмою.
Протипоказання.
Перехід на сусідні органи, розпад пухлини з кровотечею, виражений періхоіріт або хондронекростеноз гортані 2-3 ступеня, наявність
віддалених метастазів з ознаками інтоксикації: загальний важкий стан хворого, обумовлене супутніми захворюваннями.                                                   
Методика.
Розмір поля опромінення і границі верхніх і нижніх полів залежать від локалізації пухлинного процесу. При раку голосових зв`язок верхня межа поля проходить по краю нижньої щелепи, нижня - по ключиці. Висота поля становить зазвичай 8-9 см. При пухлинах вестибулярного і подсвязочного відділів гортані розмір поля по висоті збільшується на 1,5-2 см за рахунок верхньої межі в першому випадку або нижній у другому. Найчастіше опромінення проводять з двох зустрічних бічних полів шириною 6 см. При цьому гортань на рівні розташування пухлини повинна охоплюватися 90% ізодози. При локальному ураженні істинних голосових зв`язок можна проводити рухливе опромінення полями 4x5 см.
Разова вогнищева доза зазвичай становить 2 Гр. Сумарна доза передопераційної доводиться до 40-45 Гр, Після перерви 2-3 тижні оцінюють ефект лікування. При регресії пухлини більше 50% і променевому патоморфозі 3-4 ступеня лікування закінчують за радикальною програмою, доводячи сумарну дозу до 65-70 Гр. При більш резистентних пухлинах відразу після перерви проводять хірургічне втручання.

Променева терапія раку прямої кишки

Показання.
Операбельність рак прямої кишки 2-3 стадії при наявності верифікації для передопераційної променевої терапії в плані комбінованого лікування. Наявність метастазів у лімфовузлах або гістологічно підтверджений вихід пухлини за межі прямої кишки для післяопераційної променевої терапії. Рак 1 стадії і епідермоїдний рак анального відділу для поєднаної променевої терапії за радикальною програмою.
Протипоказання.
Проростання пухлини в сусідні органи, розпад пухлини з кровотечею, наявність віддалених метастазів із загальною інтоксикацією, загальний важкий стан хворого в зв`язку з супутніми захворюваннями.
Методика лікування.
У передопераційному періоді в обсяг опромінення включають пряму кишку і параректальної клітковину. При цьому верхня і нижня межі полем повинні розташовуватися не ближче 4 см від краю пухлини, а 80% ізодози проходити по внутрішніх стінках малого тазу. При пухлинах ніжнеамулярного відділу кишки опромінюється і промежину. При верхнеампулярном або ректосігмодном розташуванні пухлини із зони опромінення виключається задній канал і включається область клубових і поперекових лімфовузлів до 4 поперекового хребця. Застосовується дистанційна гамма-терапія або гальмівне випромінювання високих енергій. У статичному режимі опромінення проводять з двох зустрічних полів розміром 12x15 см або чотирьох полів шириною 8-10 см під кутом 30-40 °. При маятниковому опроміненні використовують поля шириною 6-8 см з кутом ротації 240 °. Режим фракціонування може бути різний: по 2 Гр х 20 з перервою перед операцією 2-3 тижні, 5 Гр х 5 з операцією на наступний день, 13 Гр одноразово з операцією в день опромінення. При поєднаної променевої терапії за радикальною програмою використовують дистанційне опромінення і внутрішньо терапію. Дистанційне опромінення проводиться за вищеописаними методиками. Внутрішньопорожнинна терапія в даний час проводиться на шлангових апаратах разової осередкової дозою 3-5 Гр. Сумарна доза підводиться з урахуванням толерантності здорових тканин і не повинна перевищувати еквівалент 150 од ВДФ від обох методів опромінення.

Відео: Сенсація- # 39; Рак виліковний # 39 ;. Світова змова ляльководів

Променева терапія раку сечового міхура

показання. Операбельні верифіковані пухлини сечового міхура 1-3 стадії для передопераційної променевої терапії в плані комбінованого лікування, нерадикальних операції і операції з порушенням абластики для післяопераційної променевої терапії. Неоперабельні пухлини, важкі супутні захворювання або відмова від операції - для променевої терапії за радикальною програмою.
Протипоказання.
Загальний важкий стан хворого, викликане основним заболеваніем- проростання в сусідні органи- порушення функції обох нирок, що супроводжується уросепсисі. піелонефрітом- диссеминация процесу.                                                                  
 Методика лікування.
Може застосовуватися як дистанційна гамма-терапія, так і гальмівне випромінювання високих енергій. При статичному опроміненні використовується двухпольная опромінення зустрічними полями 12x14 см (з паліативної метою до 40 Гр.) І трипільна опромінення (лобкової і два пахово-подздошной під кутом 45 °). При рухомому опроміненні розмір поля становить 8x10 см і кут ротації 220-240 °. При передопераційному опроміненні пухлин 1-2 стадії рекомендується режим інтенсивного концентрованого опромінення: разова вогнищева доза 4 Гр. щодня до сумарної дози 20 Гр. При 3 стадії захворювання доцільніше опромінення в звичайному режимі фракціонування до 40 Гр. з тритижневим перервою перед операцією. В післяопераційному періоді опромінення в звичайному режимі фракціонування до сумарної дози 30-35 Гр. якщо проводилося передопераційне опромінення, і до 50 Гр, якщо його не було. При нерадикальних операціях сумарна вогнищева доза доводиться до 60 Гр. Променева терапія за радикальною програмою проводиться з розщеплення курсу в звичайному режимі фракціонування до сумарної дози 70 Гр. На першому етапі лікування режим фракціонування може на середні фракції- по 4 Гр 7 фракцій. Другий етап при цьому залишається без змін.

Променева терапія раку стравоходу

Показання.
З огляду на, що хірургічне лікування раку стравоходу проводиться не більше, ніж у 4% нововиявлених хворих, а п`ятирічне виживання не перевищує 10%, при 20-25% післяопераційної летальності, променева терапія проводиться практично у всіх хворих при веріфіціі діагнозу. Залежно від ступеня поширення процесу і стану хворого лікування планується за радикальною програмою або з паліативної метою.
Протипоказання.
Проростання пухлини в сусідні органи, розпад пухлини з кровотечею або утворенням свищів, супутні захворювання внутрішніх органів в стадії декомпенсації.
Методика лікування.
Використовується двох-четирехпольние статичну опромінення на гамма-терапевтичних апаратах або прискорювачах. Іноді можливо застосовувати рухливі методи опромінень. При звичайному режимі фракціонування сумарна вогнищева доза доводиться до 60-70 Гр на вогнище і 45-50 Гр на зони субклінічного поширення пухлини. При паліатив-них курсах вогнищева доза не помилкова перевищувати 40-50 Гр. Розмір полів опромінення диктується локалізаціеей пухлини ,. При раку середньої третини стравоходу в поле опромінення включається грудний відділ стравоходу до діафрагми і прилегла до нього клітковина. При пухлинах нижньої третини в зону опромінення додатково включається поддіафрагмальний сегмент. При пухлинах верхньої третини, окрім грудного відділу стравоходу, опромінюють шийний сегмент і регіонарні лімфовузли. У зв`язку з цим розмір полів по висоті варіює від 18 до 22 см. Ширина поля зазвичай становить 6 см. Лікування за радикальною програмою найчастіше проводиться з розщеплення курсу з перервою на 2-3 тижні після сумарної дози 40-45Гр. При цьому на другому етапі розмір поля опромінення по висоті може бути зменшений до видимих меж пухлини плюс 3-4 см вище і нижче її.

Відео: Променева терапія метастатических пухлин головного мозку