Методика променевої терапії при пухлинах центральної нервової системи - променева терапія в лікуванні раку

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Часткове опромінення мозку

Це опромінення застосовується при лікуванні хворих з радикальною метою. Метою такої методики є створення високої і гомогенної дози в опромінюється обсязі і максимально можливе щажение решти мозку. Застосування такої методики можливо при самостійній променевої терапії маленьких первинних пухлин, або, за описаною тут методикою, при післяопераційному опроміненні після повного видалення астроцитом низького ступеня злоякісності.
У опромінюваний обсяг включається первинна пухлина з краєм безпеки на 2 см в усі сторони. Для точного визначення обсягу опромінення і критичних органів потрібна тісна співпраця з бригадою нейрохірургів, аналіз даних КТ і протоколу операції. Рекомендується доза 45 Гр. Використовується четирехпольние методика на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з відкинутою головою так, щоб вертикальні переднезадний і заднепередней пучки не проходили через очне яблуко. Іноді для цього хворий повинен сильно зігнути шию, дотягнувшись

підборіддям до яремної вирізки. Індивідуальна маска корисна для забезпечення гарного і відтвореного положення.

1. Розмітка: проводиться відповідно до відомої анатомічної ситуацією з урахуванням обсягу мішені і клінічних орієнтирів для різних структур мозку та основи черепа. Кращим способом для правильного напрямку пучка є КТ мозку в положенні лікування.
2. Межі полів (рис. 21.1 і 21.2) розташовуються, виходячи з необхідності забезпечення зони безпеки на
3. см в сторони від клінічного обсягу мішені в трьох площинах. Підстава мозку, серединна лінія мозку, середній мозок і мозочок є корисними орієнтирами для гарного позначення меж полів. Розміри полів зазвичай 7-10 х 7-10 см.
4. Рекомендована доза (рис. 21.3 і 21.4): сумарна доза становить 45 Гр за 25 фракцій. Разова доза за фракцію 180 сГр.
5. Примітки: при можливості для кращого дозного розподілу можна застосовувати гальмівний пучок з енергією 8 MB або більше. Свинцеві блоки використовуються для захисту конкретної критичної зони мозку. Разова доза може становити 200 сГр при 5 фракціях в тиждень. Напрямок пучка варіює залежно від локалізації пухлини і необхідності щадіння окремих зон мозку.
6. опромінення гіпофіза

Таке опромінення може бути проведено при неповній резекції аденоми для зупинки зростання залишкової пухлини. В обсяг опромінення включається турецьке сідло з краями безпеки відповідно локалізації аденоми, її поширенню інтра- або супраселлярно або інвазії в кавернозний синус збоку. Для хорошого визначення обсягу пухлини необхідне виконання КТ і МРТ. Рекомендована доза становить 50,4 Гр при разових фракціях 180 сГр. Використовується трехпольная методика з клиноподібними фільтрами на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з зігнутою шиєю так, щоб переднє полі не проходило через очне яблуко.
2. Розмітка: зазвичай легко позначити центр турецького сідла і його кісткові структури.
3. Межі полів (рис. 21.5): розміри полів зазвичай 5-7 х х 5-7 см залежно від розмірів пухлини:

нижня межа: по нижньому краю основної пазухи, верхня, передня і бічна кордону: зазвичай відступивши на 2 см навколо турецького сідла, якщо немає екстраселлярного поширення.

Мал. 21.1. Часткове опромінення мозку. Мітки на шкірі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.
(Б)

Мал. 21.2. Часткове опромінення мозку. Межі поля позначені на рентгенограмах: (а) переднє полі- (б) бокове поле.
(Б)

Мал. 21.3. Часткове опромінення мозку. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. INi точка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 103%. Укладання: передня: 55 сГр / фр- (2) задня: 55 сГр / фр- (3) права бічна: 45 сГр / фр- (5) ліва бічна: 45 сГр / фр.

1. Рекомендована доза (рис. 21.6): сумарна доза становить 50,4 Гр за 28.фракцій по 180 сГр кожна, 5 фракцій в тиждень.
2. Опромінення всього головного мозку

Дана методика використовується при метастазах в головному мозку з паліативної метою. В обсяг опромінення включаються весь мозок і оболонки. Рекомендована доза становить 30 Гр за 10 фракцій. Використовуються два зустрічних бічних поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині.

Мал. 21.4. Часткове опромінення мозку. Розподіл ізодоз для гальмівного випромінювання 18 MB при опроміненні по РІО. [N] точка нормування 100% дози (1CRU) - (І) максимальна доза 100%. Укладання: (1) передня: 55 сГр / фр- (2) задня: 55 сГр / фр- (3) права бічна: 45 сГр / фр- (4) ліва бічна: 45 сГр / фр.

1. Розмітка: основним орієнтиром є підстава черепа, яке легко візуалізується під контролем рентгеноскопії. Необхідно позначити зовнішній контур орбіти, рентгеноконтрастная мітка може бути використана для візуалізації зовнішньої частини слухового каналу.
2. Межі полів (рис. 21.7 і 21.8):

нижня межа: на 1 см нижче основи черепа, з особливою увагою на включення в зону повного обсягу скроневих долей-
передня, задня і верхня межі: анатомічні краю черепа.

Мал. 21.5. Радикальне опромінення гіпофіза. Мітки на шкірі для переднього і бічного полів.

1. Рекомендована доза: сумарна доза становить 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів, тобто використовується прискорений режим фракціонування, 5 фракцій в тиждень по 300 з Гр за фракцію.
2. Примітка: нижня межа може бути прямою лінією, але блок повинен розміщуватися над орбітою для формування поля відповідно основи черепа.
3. краниоспинальная опромінення

Деякі пухлини мають тенденцію до метастазування по спинному мозку. У зв`язку з цим таким хворим показано додатково до краніальніше опроміненню проводити опромінення спинного мозку. Опромінення всього субарахноїдального простору технічно складно і вимагає участі декількох співробітників відділення променевої терапії, включаючи фізиків і співробітників, що виготовляють індивідуальні блоки, якщо такі застосовуються.
Метою краниоспинальная опромінення є вплив на весь обсяг настільки рівномірно, наскільки це можливо, для чого зазвичай використовуються три або чотири поля. При цьому необхідні адекватне положення і тща-

Мал. 21.6. Радикальне опромінення гіпофіза. Розподіл ізодоз дня кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 101%. укладка: (1) передня: 40 сГр / фр- (2) задня: 40 сГр / Фл- (3) права бічна: 50 сГр / фр- (4) ліва бічна: 50 сГр / фр.
тільні розрахунки. Особлива увага повинна бути приділена зонам стику полів щоб уникнути передозування або недодозірованія і для забезпечення точного опромінення.
Описано і застосовуються в клінічній практиці кілька методик краниоспинальная опромінення. Унаслідок простоти і легкої відтворюваності ми пропонуємо використовувати методику, описану Van Dyke та співавт. За цією методикою використовується тілі кобальтові апарат при відстані джерело-шкіра 80 см. Хворий лежить на животі, необхідні адекватні пристосування для іммобілізації, щоб щодня забезпечити точну відтворюваність умов лікування.
Голова опромінюється з протилежних паралельних бічних полів, в які включаються весь головний мозок і шийний відділ спинного мозку до рівня СЩ-Cjy.

Мал. 21.7. Опромінення всього мозку. Мітки на шкірі.
Методика променевої терапії
Особа, очі і передню частину шиї екранують виготовленими індивідуально свинцевими блоками товщиною

1. см, що розташовуються на відстані ± 30 см від обличчя. Головні поля нахиляються на 10,5 ° так, щоб нижні краї полів відповідали розбіжності променів верхнього спинального поля. Не слід частково захищати тіла шийних хребців щоб уникнути деформації хребта під час росту кісток.

Спинний мозок опромінюється з одного або двох прямих задніх полів при відстані джерело-поверхня 80 см. Для верхнього спинного поля довжина поля постійна і становить 30 см. Це дозволяє зберігати лінію розбіжності на розі поля в якості постійного кута відповідно до рентгенограммой, виконаної з центрацией на центр обсягу. Відповідно кут повороту бічного головного поля (10,5 °) повинен бути постійним для всіх хворих.

Мал. 21.8. Опромінення всього мозку. Межі поля позначені на рентгенограмі.
В окремих випадках, коли довжина спинального поля менше 30 см, на нижній край пучка ставиться екранувальний блок, з тим щоб апертура розкриття діафрагми залишалася 30 см. Однак для більшості хворих необхідно застосовувати додаткове спинальне поле, оскільки рідко довжина хребта менше 30 см. Довжина другого поля довільна і залежить від довжини хребта. Стик між двома спінальних полями визначається з урахуванням глибини, на якій поля стикаються, і залежить від довжини кожного спинального поля.
Щоб уникнути пере- або недодозірованія в зоні стику полів через кожні 8-10 Гр він зміщується на 5-10 мм. Важливо мати на увазі, що нижня межа поля при цьому залишається стабільною (зазвичай нижня межа другого крижового сегмента) і тому розмір нижнього поля зменшується без зміни краниального компонента.

1. паліативне лікування

Метастатична поразка головного і спинного мозку є найбільш частим показанням для паліативного лікування захворювань центральної нервової системи. Видалення одиничних уражень мозку показано хворим, які знаходяться в хорошому стані, без інших явних метастатичних вогнищ, при лікування первинного осередку і анатомічно доступному вогнищі в мозку. Післяопераційне опромінення зазвичай рекомендують після резекції. Рекомендації з лікування поодиноких метастазів даються хворим, що не відповідає під критерії для видалення або мають множинні внутрішньочерепні вогнища, і в залежності від клінічних проявів. Хворі в хорошому або відмінному функціональному стані при вилікування первинної пухлини у віці молодше 60 років і обмеженому поширенні метастатичного процесу можуть бути кандидатами для локального опромінення в дозі більшій. Хворим з множинними метастазами або при генералізованому процесі метастатичній проводять короткі курси опромінення в дозі 20 Гр за 5 фракцій або 30 Гр за 10 фракцій. Оптимальна доза для лікування метастазів в спинний мозок не визначена, однак фракціонування дози аналогічно тому, яке зазвичай застосовується при метастази в головний мозок.