Матка - гамма-терапія злоякісних пухлин

1. матка

Локалізація первинного вогнища. Пухлина виходить з шийки або тіла матки і може поширюватися на піхву, параметральной простору і навколишні органи, в залежності від варіанту і стадії захворювання. Межі обсягу мішені визначаються тактикою лікування. При одночасному променевому лікуванні область матки не повинна піддаватися дії зовнішнього опромінення. В інших випадках, у тому числі при комбінованому лікуванні (перед- або післяопераційне опромінення), в обсяг мішені включаються весь малий таз, а також регіонарні шляху лимфооттока. Сечовий міхур і пряма кишка повинні захищатися від впливу випромінювання.
Область регіонарногометастазування в малому тазу- параметральной простору до стінок таза, обтураторних і підчеревні лімфатичні вузли (див. Рис. 65). Вище і назовні від безіменної лінії-зовнішні і верхні клубові, а також парааортальні лімфатичні вузли.
Складання топографо-анатомічних карт по рис. 68, 69, 70, а, 72, а і 73, а.
Методика опромінення
А. Одночасне променеве лікування. 1. Статична опромінення з двох пар зустрічних полів (передніх і задніх), довгі осі яких розташовані відповідно локалізації шляхів лімфовідтоку косо зверху вниз і латерально під кутом 12-15 ° до середньої лінії тіла (рис. 72, а, б). Верхні краї полів розташовані на 2 см вище лінії гребінця (1-2 см нижче пупка), на відстані

1. см від середньої лінії тіла-нижні краї - на рівні середини лонного зчленування, 3 см від середньої лінії. Ширина полів 6-7 см, довжина - 15-17 см. При наявності показань (дані лімфографії) -Додаткові суміжні зустрічні поля на рівні L3-4 для опромінення парааортальних лімфатичних вузлів.

2. Рухоме секторний опромінення (180 °) з чотирьох центрів гойдання. Відстань між центрами 8 см в поперечному і 4 см в передньо-задньому напрямку. Ширина полів на осі гойдання 4 см, довжина - 15-17 см. Для кращого пристосування форми обсягу мішені до особливостей розташування шляхів лімфовідтоку довгі осі полів можуть встановлюватися в напрямку зверху вниз і назовні таким чином, що відстань між центрами гойдання в поперечному напрямку в верхній частини опромінюється обсягу становить 4-5 см. При наявності показань - додаткове двуосевое рухливе опромінення парааортальних лімфатичних вузлів (див. рис. 70,6).
Б. Комбіноване лікування (перед- і післяопераційне опромінення). 1. Статична опромінення за тією ж методикою, як при одночасному променевому леченіі- осьові промені всіх полів направляються на 10 ° досередини (рис. 73, б) для охоплення центральній частині малого таза.

Мал. 72. Горизонтальний зріз па рівні вертлюжної западин і головок стегнових кісток, на 3 см вище симфізу (жіночий таз), а: I - вертлужная впадіна- 2 - головка бедра- 3 - сідничний нерв- 4 - сечовий пузирь- 5 - шийка матки ( передня губа) - 6 - влагаліще- 7 - пряма кишка 8 - копчік- 9 - порожнина брюшіни- б - схема опромінення.

Мал. 73. Горизонтальний зріз на рівні передньо-нижніх клубових кісток і нижнього краю крижів (жіночий таз).

а: 1-клубова кость- 2 порожнину брюшіни- 3 - верхівка сечового міхура-4 - тіло матки-5 - яічнік- 6 - пряма кишка 7 - дугласового простір-8 - фаллопієва труба 9 - крижі (на кордоні з куприком ) - 10 - сідничний нерв;

1. - Лімфатичні узли- 12-зовнішня клубова артерія- б, в - схеми опромінення.

Мал. 74. Розташування нулів опромінення при одночасному променевому лікуванні раку матки, а - вид спереді- б - вигляд ззаду.

1. Рухоме двуосевое секторний опромінення (130 °), відстань між центрами гойдання 6 см, розміри полів на осі гойдання 6X15 (див. Рис. 73, в).

3) При наявності показань - опромінення парааортальних лімфатичних вузлів в післяопераційному періоді по одній з описаних вище методик (див. Рис. 70,6).
В. Тільки зовнішнє опромінення 1. При першій і другій стадіях захворювання: рухливе двуосевое секторний опромінення (130 °), як у випадку комбінованого лікування (див. Рис. 73, в) з подальшим ротаційним (360 °) опроміненням області матки. При цьому довжина поля на осі гойдання зменшується до 10 см, ширина - до 4 см, положення нижнього краю поля залишається без змін (середина лонного зчленування).

1. При третій стадії захворювання: рухливе двуосевое секторний опромінення (160 °), відстань між осями 8 см, поле на осі гойдання 8X15 см з подальшим ротаційним (360 °) опроміненням області матки- поле на осі гойдання 6ХЮ см. Додаткове опромінення парааортальних лімфатичних вузлів можна проводити за описаною вище методикою (див. рис. 70,6).

1. З паліативної метою - статична опромінення з чотирьох симетрично розташованих косих полів (див. Рис. 72,6).
2. Для лікування рецидивів і метастазів в одному з параметріїв - опромінення з двох протилежних статичних полів, розташованих на ураженій стороні, або рухоме одностороннє секторний опромінення 180- 195 °. Можливо і поєднання методів.

Вогнищева доза. При одночасному променевому лікуванні необхідні дози створюються шляхом доповнення за рахунок зовнішнього опромінення доз, одержуваних за рахунок внутриполостного опромінення, з урахуванням особливостей розташування радіоактивних препаратів (рентгенологічний контроль, бажано з попереднім введенням незаряджених аплікаторів - «afterloading»). Зразкові величини необхідних доз в точках А і В, розташованих на відстані 2 і 5 см від середньої лінії тіла, можна визначити по табл. 14. Дози від зовнішнього опромінення наведені в радий-еквівалентах (по 200 рад 5 разів на тиждень), від віутрііолостного опромінення - в радах. Дози при рухомому опроміненні вказані з урахуванням внеску всіх центрів гойдання.
Укладання і центрация. При опроміненні передніх полів, а також при рухомому опроміненні - положення на спині, руки схрещені на грудях. При опроміненні задніх полів - положення на животі, руки відведені або схрещені на рівні шиї.
Для центрации - рентгенограми в положенні опромінення з контрастували сечовим міхуром і прямою кишкою, свинцева мітка на рівні верхнього краю лонного зчленування.