Методика і ускладнення променевої терапії пухлин голови та шиї - променева терапія в лікуванні раку

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Для більшості випадків РГШ адекватними джерелами випромінювання при променевої терапії є лінійний прискорювач з енергією 4 MB або телекобальтовая установка. Деякі доступні пухлини, особливо в порожнині рота, можна лікувати внутрішньотканинному методами або поєднанням внутритканевой і зовнішньої променевої терапії.
Маленькі пухлини (TI-Т2) в області коміссури слизової оболонки щоки, на бічній поверхні язика є класичними об`єктами, лікування яких можливе за допомогою внутритканевой променевої терапії.
Всі маленькі пухлини, які розташовані в області голови та шиї ексцентрично, можна лікувати радикально променевим методом з опроміненням первинного вогнища і регіонарних лімфатичних вузлів полями з клиноподібними фільтрами або поєднанням відкритих полів і полів з клиноподібними фільтрами. Перевагою таких методик є зниження променевої реакції тканин і зменшення функціональних порушень, таких як проблеми з ковтанням, диханням і т.д. Класичним прикладом застосування такої методики є ураження альвеолярного краю (верхнього і нижнього), бічній поверхні язика, слизової оболонки щоки, гайморової пазухи, твердого неба і мови.
Така ж методика може бути застосована при маленьких пухлинах (Т1-Т2), розташованих по середній лінії в передніх відділах. Прикладом можуть бути пухлини дна рота і поразки голосових складок, розташовані в передній частині контуру.
Оскільки вихід пучка може бути віддалений від життєво важливих структур, ця методика дозволяє підводити високі дози опромінення до обсягу мішені.
При всіх пухлинах з помірною поширеністю (Т2, ТЗ і Т4), при яких необхідно опромінювати великі обсяги і, крім того, опромінювати регіонарні лімфатичні вузли, при локалізації пухлини по середньої лінії більш підходящої методикою є використання паралельних протилежних пар полів. Доза, яку можна підвести до пухлини при лікуванні за цією методикою, буде трохи нижче через реакцію тканин. Однак в більшості випадків радикальне лікування можливо при використанні протрагований опромінення (25-30 фракцій). Така методика може бути застосована при раку носоглотки, мови, твердого неба, м`якого піднебіння, ротоглотки гортані, гортаноглотки і при ураженні шийних лімфатичних вузлів.
Профілактичне опромінення шиї з приводу мікрометастазів може успішно проводитися з одного переднього поля.
Пухлини щитовидної залози, що поширюються в середостіння, краще лікувати паралельними нахиленими полями з клиноподібними фільтрами, щоб дістати нижній відділ пухлини.

1. Радикальне лікування метастазів в лімфатичних вузлах шиї при невиявлених первинному вогнищі

Обсяг мішені включає всі лімфатичні вузли шиї. Сумарна доза на цей обсяг становить 50 Гр. Використовуються одне переднє і два задніх поля.

1. Положення: на спині з вигнутою назад шиєю.
2. Межі полів: розміри поля коливаються від 14 х 20 до 16 х 22 см для шийно-надключичного поля (рис. 3.1):

верхня межа під соскоподібного відростка, нижня межа на 1 см нижче вирізки грудини, бічні кордону розташовані всередину від середини ключиці.

1. Конфігурація пучка: серединний блок закриває гортань і два блоки закривають верхівки легких.
2. Рекомендована доза: сумарна доза на глибині 2,5 см повинна скласти 44 Гр за 22 фракції за 4,5 тижнів. на шийно-надключичних поле. Дози збільшуються до 50 Гр з трьох окремих полів (одне надключичного і два задніх шийних). На лімфатичні вузли, уражені метастазами, підводять додатково 10 Гр за 5 фракцій, якщо можливо, то електронним пучком.

1. Радикальне опромінення надключичних лімфатичних вузлів

В обсяг мішені включаються нижні шийні вузли. До цього обсягу підводять дозу 46 Гр. Використовується переднє поле на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з розігнути шиєю.
2. Межі полів: розміри поля коливаються від 9 х 20 до 11 х 22 см (рис. 3.2 і 3.3):

верхня межа: на 0,5 см нижче нижнього краю бічного поля,
нижня межа: на 1 см нижче яремної вирізки грудини,
бічні кордону: всередину від середини ключиць.

1. Формування пучка: серединний блок закриває гортань і два блоки закривають верхівки легких.
2. Рекомендована доза: сумарна доза на глибині 3 см 46 Гр за 23 фракції протягом 4,5 тижнів.

1. Радикальне опромінення раку бокової поверхні язика з метастазами в лімфатичних вузлах

Таке опромінення проводять при пухлини в стадіях Т1 і Т2 через 3-4 тижні. після видалення шийних вузлів. об`ємом
мішені є пухлина і шийні лімфатичні вузли. Доза становить 68 Гр. Використовуються два бічних протилежних поля і переднє поле для надключичних вузлів.

1. Положення: на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Межі полів (рис. 3.4).

Великі бічні поля:
верхня межа: тверде небо, нижня межа: під`язикова кістка, передня межа: за нижньою щелепою, задня межа: задня поверхня шиї.
Зменшені бічні поля для первинної пухлини:
верхня і нижня межі такі ж, передня межа: на середині тіла хребця, задня межа: по задній поверхні шиї.

Мал. 3.1. Радикальне опромінення шийних лімфатичних вузлів. На рентгенограмі позначені межі поля.

Мал. 3.2. Радикальне опромінення надключичних лімфатичних вузлів. Шкірні мітки.
Зменшені бічні поля для задніх шийних вузлів з використанням електронів з енергією 9 МеВ:
верхня і нижня межі такі ж, передня межа: на середині тіла хребця, задня межа: по задній поверхні шиї.

1. Конфігурація пучка: блоки, що прикривають головний мозок.
2. Рекомендована доза (рис. 3.5 і 3.6): сумарна доза по центральній осі зрізу 68 Гр за 34 фракції протягом
3. тижнів. на пухлину мови зі зменшенням полів після дози 50 Гр для щадіння порожнини рота. Після 40 Гр здійснюється захист спинного мозку. Доза збільшується до 60 Гр, якщо є поразка лімфатичних вузлів, і до 50 Гр без їх ураження.
4. Примітка (рис. 3.7): якщо електрони недоступні, опромінення задніх шийних вузлів здійснюється з двох косих задніх полів з клиноподібними фільтрами. В цьому випадку клиновидні фільтри використовуються з зменшеними бічними полями на пухлину.

Мал. 3.3. Радикальне опромінення надключичних лімфатичних вузлів. На рентгенограмі позначені межі поля.

1. Радикальне лікування пухлин ротоглотки

Цей вид опромінення застосовують при пухлинах ротоглотки в стадіях Т1 і Т2. В обсяг мішені включені первинна пухлина і шийні лімфатичні вузли. Планована доза 64 Гр на пухлину і 50 Гр на інтактні шийні лімфатичні вузли. Використовуються два бічних протилежних поля на телекобальтовой установці і переднє поле на надключичні лімфатичні вузли.

1. Положення: на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Межі полів (рис. 3.8).

Великі бічні поля:
верхня межа: вилична кістка, нижня межа: під`язикова кістка, передня межа: середина нижньої щелепи, задня межа: задня поверхня шиї.
Зменшене поле має такі ж межі, як і при опроміненні бокової поверхні язика.

1. Формування пучка: блок, що закриває головний мозок.
2. Рекомендована доза: сумарна доза на центр 64 Гр за 32 фракції протягом 6,5 тижнів. Захист спинного мозку здійснюється після дози 40 Гр.
3. Примітка: якщо можливо, зовнішнє опромінення припиняється на дозі на пухлину 50 Гр і підключається внутритканевая променева терапія (в дозі 15-20 Гр).

1. Радикальна променева терапія при раку слизової

оболонки щоки і інтактних лімфатичних вузлах
В обсяг мішені включають слизову оболонку щоки і
нижні шийні лімфатичні вузли з тієї ж сторони.

Мал. 3.4. Радикальне опромінення бічній поверхні язика. Межі поля позначені на рентгенограмі. Т - пухлина, ТО - мова, SC - захист спинного мозку.
Планована доза - 64 Гр на обсяг пухлини і 46 Гр на нижні шийні лімфатичні вузли. Використовується одне переднє і одне бічне поле з клиноподібним фільтром для слизової оболонки щоки і одне переднє поле на лімфатичні вузли шиї за допомогою телекобальтовой установки.

1. Положення: на боці або на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Межі полів (рис. 3.9 і 3.10).

Бічне поле (7x9-10x12 см):
верхня межа - по верхньому краю твердого піднебіння,

Мал. 3.5. Радикальне опромінення бічній поверхні язика після захисту спинного мозку. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. (NJточка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 109%. Укладання: (1) права бічна: 100 сГр / фр- (2) ліва бічна: 100 сГр / фр.
нижня межа - горизонтальна гілка нижньої щелепи,
передня межа - коміссуру рота,
задня межа - попереду зовнішнього слухового
проходу.
Переднє поле (від 7 х 7 до 10x9 см):
верхня і нижня межа такі ж, зовнішня межа - по поверхні щоки, внутрішня межа - середній відділ нижньої щелепи, відповідно поширеності пухлини.


Мал. 3.6. Радикальне опромінення бічній поверхні язика після захисту спинного мозку. Розподіл ізодоз для гальмівного випромінювання з енергією 6 MB при РВК = 80 см. [N [точка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 104%. Укладання: (1) права бічна: 100 сГр / фр- (2) ліва бічна 100 сГр / фр. `

1. Формування пучка: повинні бути використані клиновидні фільтри з кутом 45 ° з переднього і бічного полів.

• Рекомендована доза (рис. 3.11): сумарна доза на центр 64 Гр за 32 фракції протягом 6,5 тижнів.

1. Примітка: якщо лімфатичні вузли вражені, то задня межа бічного поля поширюється до задньої поверхні шиї. Після 40 Гр спинний мозок необхідно захищати.
2. Радикальна променева терапія при обмеженому раку середнього відділу гортані в стадії Т1

В обсяг мішені включають щитовидний і перстнеподібний хрящі гортані. Рекомендована доза на цей обсяг 64 Гр.

О 5 10 см
Мал. 3.7. Радикальне опромінення бічній поверхні язика і околопозвоночних лімфатичних вузлів з двох задніх косих полів. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. N точка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 109%.
Методика передбачає використання двох протилежних полів на телекобальтовом апараті.

1. Положення: лежачи на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Межі полів (рис. 3.12): розміри полів від 5 х 5 до 6 х х 6 см:

верхня межа: під під`язикової кісткою, нижня межа: нижній край перстневидного хряща,
передня межа: передній контур шиї, задня межа: передня поверхня тіла хребця.

1. Формування пучка: необхідно використовувати клиновидні фільтри з кутом 45 °.
2. Рекомендована доза (рис. 3.13): в точці перетину пучків 64 Гр за 32 фракції протягом 6,5 тижнів.

Мал. 3.8. Радикальне опромінення ротоглотки. Межі поля окреслені на рентгенограмі. SC - захист спинного мозку.

Мал. 3.9. Радикальне опромінення слизової оболонки щоки. Шкірні мітки: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

Мал. 3.10. Радикальне опромінення слизової оболонки щоки. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

в Примітка: при розмірі полів більш ніж 5x5 см необхідно зменшувати розміри поля після 60 Гр для обмеження дози на черпаловідние хрящі.

1. Радикальна променева терапія при раку верхнього відділу гортані в стадії Т1

В обсяг мішені включаються пухлина і лімфатичні вузли шиї. Рекомендована доза 66 Гр на пухлину і 50 Гр на лімфатичні вузли. Методика передбачає використання двох бічних протилежних полів на телекобальтовом апараті і переднього поля на надключичні лімфатичні вузли.

Мал. 3.11. Радикальне опромінення слизової оболонки щоки. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (1CRU) - ( ) максимальна доза 105%. Укладання: (1, 2) передня: 100 сГр / фр- (3, 4) бічна: 100 сГр / фр. Одна фракція з клиноподібними фільтрами і дві фракції без фільтрів.

1. Положення: на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Межі полів (рис. 3.14): розміри полів від 13 х 10 до 15x11 см:

верхня межа - вище кута нижньої щелепи, нижня межа - нижній край перстневидного хряща,
передня межа - передній контур шиї, задня межа - задній контур шиї.

1. Формування пучка: захищається блоком кут щелепи для щадіння ротоглотки.

Мал. 3.12. Радикальне опромінення обмеженого раку голосових складок. Межі поля позначені на рентгенограмі. G - повітряний простір гортані.

1. Рекомендована доза: сумарна доза в точці перетину пучків 66 Гр за 33 фракції протягом 6,5 тижнів. Після 40 Гр на спинний мозок він екранується.

1. Радикальна променева терапія як самостійний метод при раку носоглотки

В обсяг мішені включають носоглотку, верхні і нижні лімфатичні вузли шиї. Рекомендована доза на пухлину становить 60 Гр і 50 Гр на лімфатичні вузли. Методика передбачає використання двох бічних протилежних полів на носоглотку зі зменшенням їх після

Мал. 3.13. Радикальне опромінення обмеженого раку голосових складок. Розподіл ізодоз дня кобальту при РВК = 80 см. [И] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 105%. Укладання: (1,2) права бічна: 100 сГр / фр- (3, 4) ліва бічна: 100 сГр / фр. Одна фракція з клиноподібними фільтрами і дві фракції без фільтрів.
дози 50 Гр і одного переднього поля на шию за допомогою телекобальтового апарату.

1. Положення: на спині з полуразогнутой шиєю.
2. Розмітка: мітки на латеральному краї орбіти і над ураженими лімфатичними вузлами.
3. Межі полів (рис. 3.15).

Бічні поля на носоглотку:
верхня межа: верхній край орбіти, нижня межа: під`язикова кістка, передня межа: латеральний край орбіти, задня межа: задній контур шиї.

Мал. 3.14. Радикальне опромінення раку верхнього відділу гортані. Межі поля позначені на рентгенограмі.

Мал. 3.15. Радикальне опромінення носоглотки. Межі поля позначені на рентгенограмі.
Зменшені бічні поля на носоглотку:
верхня і передня межа такі ж, нижня межа: подбородочная область, задня межа: лінія зовнішнього слухового проходу.
Передні поля на лімфатичні вузли шиї:
верхня межа: під`язикова кістка, нижня межа: яремна вирізка, бічна межа: бічний контур шиї.

1. Формування пучка: при опроміненні з бічних полів екрануються головний мозок і порожнину рота, при опроміненні з переднього поля екрануються гортань і верхівки легенів.
2. Рекомендована доза: для носоглотки рекомендована доза на осі перетину пучків 60 Гр за 30 фракцій протягом 6 тижнів. зі зменшенням розмірів полів після дози 50 Гр. Для лімфатичних вузлів шиї доза на глибині 3 см 46 Гр за 23 фракції протягом 4,5 тижнів.

1. Радикальна променева терапія раку гратчастоголабіринту при відсутності метастазів в лімфатичних вузлах

Таке лікування проводиться при пухлинах Т1, ТЗ і Т4 через 3-4 тижні. після видалення лімфатичних вузлів шиї. В обсяг опромінення включаються пухлина і лімфатичні вузли шиї. Рекомендована доза 64 Гр на пухлину і 50 Гр на лімфатичні вузли шиї. Методика полягає у використанні одного переднього і двох бічних прямокутних полів з клиноподібними фільтрами на пухлину і лімфатичні вузли шиї і одного зменшеного переднього поля на пухлину в умовах тілі кобальтового апарату.

1. Положення: на спині з полуразогнутой шиєю з фіксацією голови, якщо це можливо.
2. Межі полів (рис. 3.16 і 3.17).

Переднє поле (7-8 х 4-5 см):
верхня межа: верхній край орбіти, нижня межа: верхній відділ твердого неба, зовнішня межа: внутрішній край орбіти.
Бічне поле (7-8 х 8-9 см):
верхня і нижня межі ті ж, передня межа: передній відділ порожнини носа, задня межа: передній відділ переднього каіновідного відростка.
Переднє зменшене поле (4-5 х 4-5 см): верхня і зовнішня кордону ті ж, нижня межа - нижній край орбіти.

1. Формування пучка: блоки для захисту головного мозку і очей з бічних полів.
2. Рекомендована доза (рис. 3.18): сумарна доза на осі перетину пучків 50 Гр за 25 фракцій протягом 5 тижнів. на шийні лімфатичні вузли. Додатково до пухлини зменшеними полями підводиться доза 14 Гр за 7 фракцій протягом 1,5 тижнів.

1. Радикальне післяопераційне опромінення при раку щитовидної залози

Цей вид опромінення застосовують через 4-6 тижнів. після радикальної операції у випадках високого ризику рецидивування в області локалізації первинної пухлини або в шийних лімфатичних вузлах. В обсяг опромінення включаються щитовидна залоза, верхні загрудінні і надключичні лімфатичні вузли і лімфатичні вузли

(Б)
Мал. 3.16. Радикальне опромінення гратчастоголабіринту. Шкірні мітки: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

Мал. 3.17. Радикальне опромінення гратчастоголабіринту. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

Відео: Про метод променевого лікування "КіберНіж" в програмі "ВЕСТИ" на телеканалі Росія 1

шиї по обидва боки. Рекомендована доза 60 Гр (56-60 Гр) на область шітовідной залози і 50 Гр на лімфатичні вузли. Слід приділити особливу увагу обмеження сумарної дози на спинний мозок в межах 40 Гр (44 Гр). При використанні тільки телекобальтових апаратів методика складна і вимагає застосування одного великого переднього поля і двох задніх косих полів для збільшення дози на бічні і задні групи шийних лімфатичних вузлів.

1. Положення: на спині з розігнути шиєю.
2. Розмітка: свинцеві мітки для позначення верхнього відділу гортані.

Мал. 3.18. Радикальне опромінення гратчастоголабіринту. Дозное розподіл для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 105%.

Мал. 3.19. Схематичне зображення великого переднього поля.

1. Межі полів (рис. 3.19).

Велике переднє поле (складної форми, приблизно 18 см заввишки і 23 см шириною):
верхня межа: під соскоподібного відростка і по краю нижньої щелепи,
нижня межа: на 5 см нижче яремної вирізки, бічні кордону: середина ключиць.
Заднє косе поле (13 х 7 см), проходить ззаду через стіл (або при положенні хворого лежачи на животі):
верхня межа: соскоподібного відросток,
нижня межа: ключиця,
зовнішня межа: край шкіри,
внутрішня межа: свинцева мітка на передній
поверхні шиї, на 1 см в сторону від середньої
лінії.

1. Формування пучка: переднє поле опромінюється при РВК, рівному 80 см. Свинцеві блоком закривають

О 5 10 см
Мал. 3.20. Післяопераційне опромінення, переднє поле. Розподіл ізодоз в області щитовидної залози (нижній відділ) для кобальту при РВК = 80 см. N нормування по центральній осі на рівні среднеяремних лімфатичних вузлів (2,5 см під поверхнею шкіри) - ( ) максимальна доза N7%. На рівні I00% ізодози буде підведено 50 Гр. Максимальна доза 58 Гр. Доза на спинний мозок менше 40 Гр. Поля (2) і (3) є задніми косими з клиноподібними фільтрами в 45 °.
верхню частину гортані і підборіддя. Задні поля нахиляються на 5 ° донизу. Їх опромінюють по відстані джерело - осередок (РІО). Ізоцентрі при використанні кобальтового джерела знаходиться на 2,5 см нижче среднеяремних вузлів. Гантрі дорівнює 175 або 185 °, якщо хворий лежить в положенні на животі. Клиноподібний фільтр з кутом 45 ° використовується при опроміненні з заднього поля.

1. Рекомендована доза (рис. 3.20 і 3.21): доза з переднього поля дорівнює 200 сГр за фракцію (зазвичай розраховується

Мал. 3.21. Післяопераційне опромінення, заднє поле. Розподіл ізодоз на рівні среднеяремних лімфатичних вузлів (рівень центральної осі) для кобальту при РВК = 80 см. [N] нормування по площині центральної осі на среднеяремние лімфатичні вузли (2,5 см нижче поверхні шкіри) - ( ) максимальна доза 116%. За 100% ізодози буде підведено 50 Гр. Доза на спинний мозок менше 40 Гр (S).
на 0,5 см глибше поверхні шкіри). Сумарна доза 56 Гр за 28 фракцій протягом 6 тижнів. Задні поля опромінюють тільки два рази. Доза 200 сГр за фракцію дається на среднеяремний вузол, сумарна доза 4 Гр за 2 фракції. При такій методиці доза на спинний мозок при стандартній анатомії не перевищить 40 Гр.

1. Примітка: якщо операцію не проводили, то доза з переднього поля повинна бути доведена до 60 Гр і доза з заднього поля - до 8 Гр. Доза на спинний мозок не повинна перевищити 45 Гр.

1. Ускладнення

Звичайною реакцією при опроміненні органів голови і шиї є запалення слизових оболонок (мукозит). Його симптоми виражаються ксерсстоміей, болями в горлі і при ковтанні, що може порушувати харчування. Місцеві явища з боку пухлини спостерігаються менш ніж у 25% хворих з РГШ, включаючи біль і труднощі ковтання, що періодично загострюються в процесі опромінення. Мукозити мають багатофакторну етіологію, включаючи радіаційне пошкодження і інфекцію. В процесі променевої терапії виникають зміни в мікрофлорі ротоглотки, включаючи появу більшого змісту грамнегативних організмів і грибків. Антимікробні препарати, включаючи хлоргексидин, бензидамін і ністатин, призначають для зменшення запальних процесів, однак істотного внеску в знеболювання вони не вносять. Болі, зумовлені мукозиту, можуть зменшитися при місцевому застосуванні знеболюючих препаратів і еліксирів з кодеїном. Щоденний клінічний огляд сприяє кращому контролю явищ мукозиту, а активне лікування болів може бути проведено за допомогою трехступенчатого протоколу знеболювання, планованого в залежності від тяжкості симптомів і дозволяє досягти знеболювання у 94% хворих і зменшити втрати маси тіла. Активна підтримка харчуванням, включаючи прийом харчових добавок через рот або їх введення через зонд, є важливим заходом, що дозволяє підтримувати на належному рівні гідратацію і сприяє репарації нормальних тканин. Оптимізація гігієни порожнини рота дозволяє зменшити ротову мікрофлору, разжижить секрецію і підвищити вологість у порожнині рота.