Стравохід - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Приблизно в 50% випадків рак стравоходу локалізується в середній його третині і по 25% випадків припадає на верхню і нижню третини. Захворюваність і смертність від цієї пухлини коливається в різних регіонах світу, будучи найнижчою (2,2 / 100 000) в Канаді і найвищою (109/100 000) в північних районах Китаю. Іншими регіонами з високою захворюваністю є Південна Африка, Іран і західна частина Франції. За даними національної статистики, смертність від раку стравоходу в Китаї займає друге місце серед смертей від інших онкологічних захворювань у чоловіків і третє місце у жінок. Смертність від раку стравоходу вище в сільській місцевості, ніж у містах. Алкоголізм в поєднанні з курінням сигарет і порушеннями харчування (раціон з низьким вмістом тваринних білків, жирів, овочів і фруктів) є основними етіологічними факторами.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Провідним симптомом раку стравоходу є дисфагія, але, на жаль, вона проявляється пізно. На ранніх стадіях раку стравоходу основними симптомами є стеноз і біль в грудній клітці при ковтанні. При запущеному раку стравоходу дисфагія має місце в 98% випадків, зниження маси тіла - в 51%, болі за грудиною - в 33%, відрижка і блювання - в 23%, кашель - в 7% і захриплість - в 3% випадків.
Залежно від особливостей росту рак стравоходу
може бути грибоподібним, інфільтративним і виразковим. Грибоподібний тип виявляється приблизно в 55% випадків. Його основною рисою є наявність вираженого внутрипросветного зростання, формує пухлини з ділянками виразок або множинними поліповіднимі разрастаниями. Інфільтративний рак складає 25% всіх випадків і первинно проявляється внутрістеночних ростом пухлини, який зазвичай великий, а слизова оболонка по периферії залишається інтактною. Виразкова форма раку становить близько 20% випадків. Виразка має різну глибину. Вона завжди пенетрирует через стінку в середостіння або сусідні органи, в першу чергу в трахею і бронхи.
Метастази в лімфатичні вузли виявляють у 50% випадків. Метастази у віддалені органи виявляються тільки при наявності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли. Найбільш часто вражаються печінка і легені.

1. патогістології

Найбільш частим типом раку стравоходу є плоскоклітинний рак (gt; 90%). Рідше спостерігається аденокарцинома, яка зазвичай локалізується в дистальному відділі стравоходу, перебуваючи в тісному зв`язку з епітелієм слизової оболонки шлунка.

1. ОБСТЕЖЕННЯ

Необхідні обстеження включають:

1. рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного тракту (з барієм);
2. ендоскопію з біопсією;
3. комп`ютерну томографію середостіння і черевної порожнини для оцінки стану лімфатичних вузлів, стану навколостравоходну простору і виявлення метастазів в печінці;
4. післяопераційне патогістологічне дослідження з оцінкою протяжності пухлини, ступеня її поширення в сусідні структури, ступеня радикалізму резекції та стану лімфатичних вузлів (число, локалізація);
5. перед операцією або променевою терапією ретельне дослідження лімфатичних вузлів шиї, особливо надключичних.
6. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Клінічна онкологічна класифікація TNM-UICC ідентична гістологічної (післяопераційної), проте завжди легко дати точну доопераційну оцінку стану лімфатичних вузлів середостіння і стану навколостравоходну структур (табл. 4.1).
Прогноз дуже поганий через швидке поширення за межі стінки стравоходу на сусідні структури. Тому радикальну резекцію стравоходу виконати важко. В останні роки променева терапія змінила ситуацію за рахунок послаблення симптомів хвороби, однак песимістичний результат істотно не поліпшився. Табл. 4.2 містить прогнозовані показники виживаності в залежності від лікування і стадії.

Таблиця 4.2 Результати лікування раку стравоходу

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Відео: Індукційна хіміопроменева терапія в комбінованому лікуванні раку стравоходу. Комаров І.В.

Операція є основним методом вибору при ранніх стадіях раку стравоходу (Т1-T2N0). Реальна надія на одужання є тільки після резекції пухлини. Однак менш ніж 50% хворих є кандидатами на операцію, оскільки до моменту виявлення пухлина вже має поширений характер у більшості хворих.
Як ми знаємо, немає даних на користь післяопераційної променевої терапії в плані поліпшення показників віддаленій виживаності при раку стравоходу. Коли хворий виліковний, але неоперабелен, методом вибору стає променева терапія, іноді в поєднанні з хіміотерапією. Найперспективнішим варіантом є поєднання з цисплатином.

1. паліативне лікування

При раку в стадіях ТЗ і Т4 або, незалежно від стадії первинної пухлини, при наявності лімфогенних або віддалених метастазів радикальне лікування марно. При важкої дисфагії в цих випадках показано накладення обхідних анастомозів. Додатковими паліативними методами можуть бути ендоскопічна лазерна коагуляція, інтубація стравоходу через місце звуження і внутрішньопорожнинна променева терапія.
У випадках стенозу стравоходу з вираженими порушеннями харчування в зв`язку з тривалим голодуванням і зневоднюванням стан може покращитися за рахунок тотального парентерального харчування і / або гастростомії, що передують виконанню повної програми паліативної променевої терапії.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальна променева терапія як самостійний метод

Вона застосовується у хворих з пухлинами в стадіях TI і Т2 без ознак метастазування і при наявності протипоказань до оперативного лікування. В обсяг опромінення включають пухлина із захопленням здорових тканин на 4 см догори і донизу, а також середостіння лімфатичних вузлів на рівні пухлини. Рекомендована доза - 54 Гр на середостіння і 64 Гр на стравохід. Методика - чотири поля на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині.
2. Розмітка: за допомогою контрастування стравоходу барієм.
3. Межі полів (рис. 4.1 і 4.2).

Переднє і заднє поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхня і нижня межі: на 4 см вище і нижче пухлини,
бічні кордону: на 2 см навколо стравоходу.
Бічні поля (15 х 6 - 20 х 8 см):
верхня і нижня межі: на 4 см вище і нижче пухлини,
бічні кордону: на 2 см навколо стравоходу, передня межа: на 2 см допереду від стравоходу, задня межа: на 1 см до заду від передньої поверхні тіл хребців.

1. Формування пучка: екранують блоки на бічні поля з метою захисту спинного мозку, якщо він потрапляє в зону опромінення.
2. Рекомендована доза (рис. 4.3 і 4.4): доза на середостіння 54 Гр за 27 фракцій протягом 5,5 тижнів. Після тритижневої перерви додатково до пухлини підводиться доза в 10 Гр за 5 фракцій протягом 1 тижня. ротаційним методом і при зменшених розмірах полів.
3. Примітка: як альтернатива може використовуватися трехпольная методика (одне переднє і два задніх косих поля).

Мал. 4.1. Радикальне опромінення. Мітки на шкірі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

Мал. 4.2. Радикальне опромінення. Позначення кордонів поля на рентгенограмі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

1. Паліативна променева терапія

Вона застосовується для полегшення дисфагии. В зону опромінення включається тільки пухлина стравоходу. Рекомендуються проста методика з двох зустрічних переднезадніх полів і помірні дози.

1. Положення: на спині.
2. Розмітка: за допомогою контрастування стравоходу барієм.
3. Межі полів.

Мал. 4.3. Радикальне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% ізодози (ICRU) - ( ) максимальна доза 103%. Укладання: (1) передня 80 сГр / фр- (2) задня: 80 сГр / фр- (3) права бічна: 20 сГр / фр- (4) ліва бічна: 20 сГр / фр.
Переднє і заднє поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхня і нижня межі на відстані 4 см від пухлини,
бічні кордону: на 2 см навколо стравоходу.

1. Рекомендована доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракцій, при 5 фракціях в тиждень.
2. Ускладнення

У більшості хворих спостерігається променевої езофагіт приблизно через 3 тижні. після початку променевої терапії. по-

Мал. 4.4. Радикальне опромінення. Розподіл ізодоз для гальмівного випромінювання з енергією 18 MB при РВК = 100 см. IN] точка нормування 100% ізодози (ICRU) - ( ) максимальна доза 100%. Укладання: (1) передня: 80 сГр / фр- (2) задня: 80 сГр / фр- (3) права бічна: 20 сГр / фр- (4) ліва бічна: 20 сГр / фр.

Мал. 4.5. Радикальне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [Nj точка нормування 100% ізодози (ICRU) - ( ) максимальна доза 118%. Укладання: (1) передня: 150 сГр / фр- (2) задня: 150 сГр / фр.
постійні загрудинноїболю, лихоманка і повторюється блювота кровио дозволяють запідозрити перфорацію стравоходу. Якщо при рентгенологічному дослідженні перфорація підтверджується, то променева терапія повинна бути припинена.
При підведенні занадто великої дози може розвинутися стеноз стравоходу, який проявляється симптомами, аналогічними спостерігається при пухлини. Перфорація і кровотеча зазвичай обумовлені розпадом пухлини під впливом променевої терапії. Стеноз в пізні терміни у хворих з излеченной за допомогою променевої терапії пухлиною спостерігається рідко.