Лімфатична система - гамма-терапія злоякісних пухлин
Локалізація первинного вогнища. Пухлина може виходити з лімфоїдної тканини будь-якої локалізації. Для лімфогранулематозу найбільш характерна первинна локалізація в лімфатичних вузлах шиї. В обсяг мішені слід включити не тільки збільшені лімфатичні вузли, але і всю відповідну анатомічну область, а також прилеглі до неї області, де передбачається можливість субклинического поразки.
Анатомічні області, що підлягають опроміненню, в залежності від розташування первинної пухлини, показані на рис. 77.
Області регіонарногометастазування. Поширення захворювання можливо по лімфатичних шляхах на сусідні області лимфооттока (I стадія), потім иа інші групи лімфатичних вузлів, розташовані по ту ж сторону діафрагми (II стадія). При генералізації можуть бути вражені різні групи лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми, а також селезінка (III стадія) і, нарешті, можуть залучатися і інші органи - легені, печінку, кістковий мозок і ін. (IV стадія).
Для вибору методики опромінення і величини осередкової дози велике значення мають дані лімфографії, а також скеннірованіе селезінки.
Складання топографо-анатомічних карт - в залежності від рівня ураження по відповідним малюнків.
Методика опромінення. 1. При локалізованих формах спочатку опромінення відповідної анатомічної області. При первинній локалізації на шиї опромінення з одного великого поля, що включає Наді підключичну області- верхня межа його - на рівні соскоподібного відростка (рис. 78). При ураженнях вальдейерова кільця і носоглотки опромінення з двох зустрічних полів трапецієподібної форми (рис. 79). При інших локалізаціях в I і II стадіях опромінення всієї відповідної анатомічної області, а також суміжних областей, з одного або двох зустрічних полів (див. Рис. 77).
В останньому випадку співвідношення дози з переднього і заднього нулів 2: 1 або 3: 2.
Мал. 78. Поле опромінення при односторонньому ураженні лімфатичних вузлів шиї злоякісної лімфомою.
Мал. 77. Анатомічні області, що підлягають опроміненню при злоякісних лімфомах.
Відео: Імуно-онкологія: новий напрямок в терапії злоякісних пухлин (Л.В. Демидов)
- - Опромінення тільки спереду;
- - Опромінення тільки ззаду-3 - опромінення зустрічними полями.
- Опромінення за радикальною програмою (прилімфогранулематозі):
а) послідовне опромінення всіх анатомічних областей з окремих полів. Відстань між суміжними полями відповідає геометричним кордонів пучків з таким розрахунком, щоб сусідні пучки перехрещувалися на рівні вогнища (див. Рис. 70, в). При опроміненні середостіння з заднього поля спинний мозок екранується свинцевим блоком до рівня IV грудного хребця. Селезінку опромінюють лише при наявності показань. Слід звернути увагу на захист легких і нирок-
б) «маітіевідное» опромінення. За допомогою фігурних блоків формують передні і задні зустрічні поля складної форми (рис. 80) при відстані джерело - поверхня 100-120 см.
Мал. 79. Поля опромінення при злоякісних лімфомах вальдейерова кільця.
Верхні поля включають всі підлягають опроміненню області наддіафрагмальной простору з екрануванням гортані і трахеї, головок плечових кісток, легенів і спинного мозку. Для опромінення поддиафрагмального простору використовують дві пари зустрічних полів: верхню - для опромінення заочеревинних лімфатичних вузлів і селезінки (у вигляді букви Г) з ретельним екрануванням нирок при опроміненні ззаду-нижню - для опромінення лімфатичних вузлів малого таза, а також пахових і стегнових лімфатичних вузлів ( останні опромінюються тільки спереду).
Нижня межа переднього поля - 5 см нижче лонного зчленування, заднього поля - на рівні сідничних горбів. Співвідношення дози з передніх і задніх полів 2: 1 або 3: 2.
- При множині ураженні заочеревинних лімфатичних вузлів з поширенням на органи черевної порожнини опромінення за методом «смещающихся смуг», як при пухлинах яєчників (див. Рис. 75).
Вогнищева доза при лімфогранулематозі і ретикулосаркоме в клінічних уражених групах лімфатичних вузлів-1400-1550 од. НСД (4000-4500 радий-екв. За 4 тижні, по 3 або 5 сеансів на тиждень), в зонах субклинического поширення - до 1400 од. НСД (3500- 4000 радий-екв.). Лімфатичні вузли, що залишилися збільшеними після проведення основного курсу лікування, можна додатково опромінити до 1750 од. НСД (5500- 6000 радий-екв.). При опроміненні всієї черевної порожнини - не більше 3000 радий за 4-5 тижнів (940-1000 од. НСД).
Мал. 80. Поля при мантіевідном опроміненні за радикальною програмою при злоякісних лімфомах. а - вид спереду, б - вигляд ззаду.
При лімфосаркомі - до 1400 од. НСД (3500- 4000 радий-екв. За 3-4 тижні), в сусідніх ділянках - до 1250 од. НСД (3600 радий-екв.). При гігантофоллікулярной саркоме- 1100-1400 од. НСД (від 2500-3000 радий- екв. За 2 тижні до 4000 рад-екв. За 4 тижні) в залежності від розмірів і швидкості росту пухлини.
Укладання і центрация. При опроміненні передніх полів становище на спині, голова разогнута (підставка під шиєю), руки помірно відведені. При опроміненні задніх полів становище на животі, підборіддя па підставці, руки відведені.
Для центрации - рентгенограми в положенні опромінення (фас) з координатними сітками або свинцевими мітками на рівні рукоятки грудини і пупка - спереду,
Diy і Liv - ззаду. Для контролю розмітки полів рекомендується гаммаграфія зі свинцевими мітками, відповідними краях полів опромінення.
