Пряма кишка - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак прямої кишки частіше зустрічається в промислово розвинених країнах. Низький рівень вживання м`яса і жирів, багата клітковиною, овочами і свіжими фруктами дієта можуть бути хорошими засобами первинної профілактики раку прямої кишки. Стандартизований показник захворюваності в розвинених країнах становить 12 на 100 000 населення, в країнах, що розвиваються - 5 на 100 000. Раком прямої кишки дещо частіше хворіють чоловіки, ця пухлина становить 30% від усіх випадків раку товстого кишечника.
Фактором ризику є наявність вказівок на захворювання родичів поліпоз кишечника, рак молочної залози, ендометрія, яєчників або прямої кишки. Персональні чинники ризику полягають у попередньому лікуванні з приводу раку товстої кишки, наявності доброякісних аденоматозних і ворсинчастий поліпів, виразкового коліту і хвороби Крона.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Найбільш частим симптомом є наявність крові в калі. При поширеній пухлини виникають симптоми непрохідності, тазових або проміжних абсцесів, виявляються віддалені метастази в якості першого ознаки на тлі загального погіршення стану здоров`я.
На ранніх стадіях рак прямої кишки є поліповідную пухлина розміром 2-3 см, яка в подальшому стає виразок і поширити;

ється циркулярно, проростає через стінку кишки в періректальную клітковину і навколишні тканини (піхва і матку у жінок, передміхурову залозу у чоловіків, сечовий міхур і сечовипускальний канал, бічну і задню стінку таза). Часто уражаються периректальні лімфатичні вузли, в подальшому ракові клітини поширюються через лімфатичні протоки до початку нижньої брижової вени на рівні III крижового хребця, а потім уздовж цих судин в парааортальной область. Метастази найбільш часто виявляються в печінці, рідше в легенях, головному мозку, кістках, підключичних лімфатичних вузлах.

1. патогістології

У більшості випадків при патогистологическом дослідженні виявляють добре або помірно диференційовану аденокарциному. Може мати місце колоїдний компонент, що, як і недиференційований тип, є прогностично несприятливою ознакою. Рідко зустрічаються лімфоми і карциноїдні пухлини.

1. ДІАГНОСТИКА

Діагноз часто може бути встановлений на підставі ретельного ректального дослідження, яке дає інформацію про поширеність і резектабельності пухлини. Ректоскопія використовується для огляду і біопсії пухлини. Барієва клізма дає хорошу інформацію про поширення пухлини в просвіті кишки. При можливості проводять сонографію або комп`ютерну томографію для оцінки первинної пухлини, наявності парааортальних лімфатичних вузлів і, що найбільш важливо, для виявлення метастазів в печінці. Рівень карциному-ембріонального антигену зазвичай корелює з поширеністю пухлини.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Існують різні класифікації післяопераційного стадирования, перша з яких була запропонована
Таблиця 7.1 Класифікація раку прямої кишки

Dukes (категорії А, В і С, Dukes, 1932). Широко застосовується класифікації пухлин на дотерапевтіческой стадії не існує. Клінічна класифікація TNM- UICC (1987) ідентична патологічної (післяопераційної) класифікації (табл. 7.1).
Встановлено, що дистанційна променева терапія в поєднанні з операцією дозволяє знизити частоту місцевого рецидивування, проте дані про її вплив на показники виживаності неоднозначні, так само як і думки
про перевагу перед-або післяопераційного опромінення, хоча в останніх рандомізованих дослідженнях показано перевагу передопераційного опромінення в плані досягнення місцевого результату.
При неможливості видалення всієї пухлини внаслідок її фіксації до стінки таза або через поширення на парааортальні лімфатичні вузли або при наявності метастазів у печінці або інших органах хворому можна запропонувати тільки паліативне лікування. Полегшення болю і зменшення кров`яних виділень
Таблиця 7.2 Результати лікування раку прямої кишки

важливо, оскільки середня тривалість життя таких хворих становить 6-12 міс, а деякі живуть 2-3 роки. У табл. 7.2 наведені дані про середню тривалість життя при різних стадіях і різних варіантах лікування.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Операція є основним методом лікування раку прямої кишки. При наявності непрохідності або перфорації та інфекції на першому етапі зазвичай виконують розвантажувальну колостомию. Радикальна операція при можливості виконується на другому етапі.
В основному дистанційне опромінення поєднують з операцією для поліпшення місцевого результату. Хіміотерапія з включенням в схеми 5-фторурацилу досі застосовується тільки в дослідницьких цілях в якості компонента радикального лікування. При наявності великої фіксованої в тазі пухлини передопераційне опромінення представляється корисним для скорочення розмірів пухлини і забезпечення можливості виконання радикальної резекції. В окремих випадках видалення метастазів в печінці може дати тривалу виживаність і іноді навіть вилікувати.

1. паліативне лікування

При неможливості виконання операції на стадії ТЗ- Т4 або при рецидивах в порожнині тазу лікування нереально. Розвантажувальна колостома рекомендується при стенозах, нетриманні або рясних кров`яних виділеннях.
Терапевтична тактика при місцево поширеному раку прямої кишки спрямована в першу чергу на досягнення досить стійкого контролю симптомів, що представляє особливу складність при поєднанні болю з обструкцією кишечника і інвазією в крестцовое сплетіння. Для досягнення ефекту в таких випадках клінічна практика свідчить про більшу ефективність звичайних курсів променевої терапії проти укорочених. При неоперабельних пухлинах, що не піддавалися раніше опроміненню, і при поширеному процесі і наявності супутніх симптомів, можливо опромінення області тазу в дозі 30 Гр за 10 фракцій або 35 Гр за 14 фракцій.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальне післяопераційне опромінення

Воно починається через 4-6 тижнів. після радикальної операції у випадках високого ризику рецидиву в задньому відділі таза (р ТЗ, Т4, N1, N2). В обсяг опромінення включається задній відділ таза. Рекомендована доза на цей обсяг 50 Гр.
Методика полягає в використанні чотирьох полів на тілі кобальтовою установці.

1. Положення: на животі з наповненим сечовим міхуром.
2. Розмітка: мітки на промежинним рубці, краї заднього проходу і / або піхви.
3. Межі полів.

Переднє і заднє поля (12 х 10 - 18 х 13 см):
верхня межа: при ураженні нижнього відділу прямої кишки рівень SI-S2- при пухлини верхнього відділу прямої кишки L5-S1, нижня межа: після ампутації по Miles: нижня межа промежинного рубца- після передньої резекції: на 4 см донизу від рівня анастомозу, бічна межа: стінка тазового кільця.
Бічні поля (12x9-18x12 см):
верхня і нижня межа: такі ж, задня межа: на 2 см до заду від передньої поверхні крижів,
передня межа: на 1 см допереду від Промонторі (може змінюватися в залежності від анатомії хворого і локалізації пухлини).

1. Формування пучка: блоки на переднезаднее і заднепередней поля.
2. Рекомендована доза (рис. 7.1): сумарна доза на осі перетину пучків 50 Гр за 25 фракцій протягом 5 тижнів.
3. Примітка: якщо можливо, слід додати опромінення в дозі 10 Гр зменшеним прицільним полем 7 х 7 см, особливо якщо обсяг мішені позначений кліпсами і тонкий кишечник не включено до зони опромінення.
4. Радикальне передопераційне опромінення

Операція виконується через 4 тижні. після закінчення променевої терапії. В обсяг опромінення включають пухлина і задні відділи таза. Рекомендована доза на цей обсяг становить 46 Гр. Використовується трехпольная методика з клиноподібними фільтрами на лінійному прискорювачі з енергією 18 MB.

1. Положення: на животі з повністю наповненим сечовим міхуром.
2. Розмітка: пряма кишка наповнюється барієвої клізмою, мітки на анальному краї.
3. Межі полів (рис. 7.2 і 7.3):

Заднє поле (12 х 10 - 16 х 13 см):
верхня межа: при пухлини нижнього відділу прямої

Мал. 7.1. Післяопераційне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 104%. Укладання: (1) задня: 80 сГр / фр- (2) передня: 60 сГр / фр- (3) права бічна: 30 сГр / фр- (4) ліва бічна: 30 сГр / фр.
мій кишки: S1-S2- при пухлини верхнього відділу: L5-S1,
нижня межа: на 4 см нижче краю пухлини або
по анального краю,
бічна межа: тазове кільце.
Бічні поля (12 х 19 - 16 х 12 см):
верхні і нижні межі: такі ж,
задня межа: на 2 см до заду від переднього контуру
крижів,
передня межа: на 1 см допереду від Промонторі (може змінюватися в залежності від анатомії хворого і локалізації пухлини, але повинна бути не менше ніж на 3 см допереду від пухлини).

1. Формування пучка: клиновидні фільтри з кутом 45 ° повинні застосовуватися при кожному сеансі з бічних полів.

Мал. 7.2. Радикальне передопераційне опромінення. Шкірні мітки: (а) заднє полі- (б) бокове поле.

Мал. 7.3. Радикальне передопераційне опромінення. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) заднє полі- (б) бокове поле. Задня межа розташована тангенциально до задньої частини крижової кістки. А - край анального каналу.

Мал. 7.4. Передопераційне опромінення. Розподіл ізодоз для гальмівного випромінювання з енергією 18 MB при РІО = 100 см. | N] точка нормування 100% дози (1CRU) - (В) максимальна доза 104%. Укладання: (1) задня: 100 сГр / фр- (2) права бічна: 50 сГр / фр- (3) ліва бічна: 50 сГр / фр.

1. Рекомендована доза (рис. 7.4): сумарна доза в точці перетину пучків повинна скласти 46 Гр за 23 фракції протягом 4,5 тижнів.
2. Примітка: якщо можливо, то слід використовувати прискорене опромінення з підведенням дози 36 Гр за 12 фракцій по 3 Гр протягом 17 днів (5 фракцій в тиждень) або 25 Гр у вигляді 5 фракцій по 5 Гр протягом 5 днів. Якщо можливо, то опромінення бажано проводити фотонами з енергією 10-20 MB.

7.7.3 Паліативне опромінення
Воно використовується при фіксованій нерезектабельних пухлини (Т4), при пухлини ТЗ у хворих, неоперабельних
за загальним станом, або при рецидивах в порожнині тазу. В обсяг опромінення включають визначається пухлина. Чи не включають зони можливого субклінічного поширення пухлини. Рекомендована доза становить 40-45 Гр зазвичай вона підводиться в прискореному режимі. Використовуються два зустрічних переднезадніх поля.

1. Положення: на животі з розведеними сідницями щоб уникнути розвитку вологого епідерміта в меж`ягодічной складці.
2. Розмітка: мітки на краї анального каналу.
3. Межі полів.

Переднє і заднє поля (12 х 10 - 16 х 13 см):

Мал. 7.5. Паліативне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [Nj точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 112%. Укладання: (1) задня: 150 сГр / фр- (2) передня: 150 сГр / фр.
верхня межа: при пухлини нижнього відділу прямої кишки рівень SI- S2, при ураженні верхнього відділу L5-S1,
нижня межа: на 4 см нижче краю пухлини або на анальному отворі, бічні кордону: стінки таза.

1. Рекомендована доза (рис. 7.5): сумарна доза на осі перетину пучків 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів.
2. Примітка: у випадках хорошою регресії і добру переносимість другий курс в дозі 12 Гр за 4 фракції по 3 Гр кожна може бути проведений через 4-6 тижнів. Якщо передньозадній розмір опромінюється зони хворого перевищує 20 см, слід використовувати четирехпольние методику щоб уникнути передозування на поверхневі тканини.
3. Ускладнення

Опромінення тазу може привести до гострих побічних ефектів, таких як ректит, цистит, ілеїт або епідидиміт, які можуть зажадати симптоматичного лікування. Передопераційне опромінення уповільнює загоєння промежностной рани після операції по Miles, але не збільшує ризик неспроможності анастомозу після передньої резекції. Пізні ускладнення головним чином виражаються ушкодженнями тонкої кишки у випадках післяопераційного опромінення.