Кровопостачання сигмовидної і прямої кишок - хвороба фаваллі-гіршспрунга у дітей
Збереження харчування низведенной при операції кишки має велике значення, так як від цього залежить безпосередній результат операції. Російським вченим В. О. Костянтиновичу (1873), А. В. Старкова (1912), В. Р. Брайцева (1952), Т. А. Ястребової (1955), Е. І. Гончаренко (1958) та інших належить пріоритет в справі докладного вивчення кровопостачання прямої кишки.
Кровопостачання товстої кишки від селезінкової кута до ануса здійснюється в основному за рахунок a. mesenterica inferior, лише нижній відділ прямої кишки додатково забезпечується кров`ю за допомогою аа. rectalis mediae et inferiores.
- sigmoidea частіше починається безпосередньо від a. mesenterica inferior, але іноді може відходити і від a. colica sinistra. Вона зазвичай представлена кількома гілками (від 2 до 9) і значно рідше - одиночним стволом. Як правило, ці артерії йдуть в радіальному напрямку до сигмовидної кишці і на відстані 2 4 см від місця прикріплення брижі до кишки з`єднуються між собою, утворюючи крайові аркади першого порядку - крайової посудину, який вгорі переходить у великий тракт аркад висхідній гілки a. colica sinistra, а внизу з`єднується через аркади з a. rectalis superior (рис. 3).
Мал. 4. Варіанти кровопостачання прямої і сигмовидної кишок (по Шалье і Мондора).
1 a. mesenterica inferior- 2 - a. colica sinistra: 3 - a. rectalis superior- 4 - a. sigmoidea- 5 - критична точка 6 - a. sigmoidea ima- 7 - a. rectalis superior- 8 - a. hypogastrica- 9 - a. rectalis media- 10 - a. pudenda interna- 11 - a. rectalis inferior.
Мал. 3. Артерії прямий і сигмоподібної кишок (по А Н. Рижих):
У напрямку до кишки від крайового судини йде безліч дрібних артеріальних стовбурів, які, не досягнувши кишки, з`єднуються між собою за допомогою аркад, утворюючи дуги другого порядку. Вони більш тонкі і не представляють безупинного ланцюга, як аркади першого порядку. Від аркад першого і другого порядку до кишки відходять прямі стовбури, які проходять по бічних поверхнях кишки і з`єднуються між собою дрібними стволами на стороні, протилежній брижі.
Судинна мережа a. mesenterica inferior володіє великою варіабельністю і залежить від вікових, конституціональних і індивідуальних особливостей. Не останню роль в цьому відіграє і довжина самої сигмовидної кишки і її брижі.
Як ілюстрацію наводимо схеми варіантів кровопостачання лівої половини товстої кишки по Шалье і Мондор (цит. За С. А. Холдинг, 1955) - рис. 4.
Безперечно, прав С. А. Холдинг, який стверджує, що судинна мережа сигмовидної кишки тим більш розвинутою, а крайової посудину розташовується від стінки кишки тим далі, чим більш рухливими і довше сигмовиднакишка. Як видно з представлених ілюстрацій, ніби ободова кишка позбавлена цієї системи дуг, і крайової посудину її нерухомої частини розташований поблизу самої кишки, паралельно їй. Безпосередньо від нього виникають невеликі, майже ніколи не анастомозирующие один з одним стволики, що йдуть прямо до кишці. Досить імовірно, що характер будови судинної мережі сигмовидної кишки залежить не тільки від подовження і мобільності кишки, але також і від постійної і тривалої затримки калових мас (С. А. Холдинг).
Крайовий посудину - це особливо важлива зона при мобілізації сигмовидної кишки. Знання розташування його по відношенню до стінки кишки з урахуванням наявних варіантів вкрай необхідно, тому що при перев`язці брижі і відсікання кишки він повинен бути збережений. В даний час більшість авторів як вітчизняних, так і зарубіжних вважає, що у випадках зведення сигмовидної кишки на промежину виникає необхідність перев`язки a. mesenterica inferior. При перев`язці нижньої брижової артерії вище місця відходження її правій гілці зі збереженням безперервності тракту аркад порушення в харчуванні мобілізованою і низведенной сигмовидної кишки не спостерігається (А. В. Старков, 1904- В. Р. Брайцев, 1952).
З огляду на те, що резекція сигмовидної кишки за методом Дюамеля (при хворобі Фаваллі-Гиршспрунга) передбачає утворення своєрідного анастомозу міжкуксою прямої кишки і низведенной сигмовидної, знання кровопостачання прямої кишки є обов`язковою умовою. Великий внесок у вивчення кровопостачання прямої кишки внесли вітчизняні автори (В. О. Константинович, 1873 А. В. Старков, 1912-
В. Р. Брайцев, 1952- С. А. Холдинг, 1955 А. Н. Рижих, 1956- А. С. Ланцетова, 1956- Е. І. Гончаренко, 1958- Т. А. Ястребова, 1965).
Відомо, що a. rectalis superior є продовженням a. mesenterica inferior. На рівні початку прямої кишки вона поділяється частіше на 2, рідше - на 3-4 гілки, з яких 1 (рідше 2) йде по задній поверхні кишки, а друга (рідше 2) проходить по бічних поверхнях.
Щодо великі артеріальні стовбури прямої кишки проходять в товщі власної фасції і лише дрібні гілки розташовуються під внутріфасціальном просторі і проникають в товщу стінки кишки. A. rectalis superior у заднього проходу утворює анастомоз з аа. rectales inferiores et mediae. Своїми дослідженнями Е. В. Литвинова (1952) і С. А. Холдинг (1955) переконливо довели, що перетин a. rectalis superior на різних рівнях не викликає небезпечне порушення кровопостачання прямої кишки. Прекратившийся приплив крові до прямої кишки компенсується за рахунок середніх і нижніх ректальних артерій.
Середні ректальні артерії (аа. Rectales mediae) - це невеликого калібру артеріальні стовбури, що відходять від a. hypogastrica і забезпечують кров`ю ампулу прямої кишки. За даними В. Р. Брайцева, аа. rectales mediae вирішального значення в харчуванні прямої кишки не мають. В. Р. Брайцев, препаруючи 19 дитячих трупів, які не виявив їх в 3 випадках зліва і в 4 справа, на трупах дорослих (6) - 2 рази праворуч і 1 раз зліва. Ще більш переконливі дані А. В. Старкова, який на 37 дитячих трупах 4 рази праворуч і ліворуч знайшов недорозвинення цих артерій, а у 13 трупів дорослих згадані артерії були добре розвинені в 2 випадках. Ці дані досить переконливо показують, що середні ректальні артерії в кровопостачанні прямої кишки не мають особливо важливого значення. Однак, за даними Б. А. Александрова, що досліджував 31 труп, більш ніж у 1/3 a. rectalis media була добре виражена (цит. за С. А. Холдинг, 1955).
Нижні ректальні артерії (аа. Rectales inferiores) у функціональному відношенні в порівнянні, з середніми ректальні артеріями є прямою протилежністю. Якщо добре розвинені аа. rectales mediae зустрічаються вкрай рідко, то аа. rectales inferiores дуже рідко бувають недорозвиненими.
Аа. rectales mediae при недорозвиненні a. rectalis superior грають особливо важливу роль в харчуванні прямої кишки, в той час як нижня частина її, зовнішній сфінктер і шкіра промежини харчуються в основному за рахунок аа. rectales inferiores. Останні починаються від внутрішніх сороміцьких артерій (аа. Pudendae internae) частіше у вигляді 2-3 стовбурів і рідше - у вигляді 1 гілки. До нижньої частини
задньої стінки прямої кишки підходять дрібні гілки від середньої крижової артерії (a. sacralis media). Роль її в харчуванні прямої кишки незначна (В. О. Константинович, 1873 Н. В. Старков, В. Р. Брайцев).
Мал. 5. Схема розташування лімфатичних шляхів і вузлів, що приймають лімфу з різних відділів прямої кишки (по С. А. Холдинг):
а - пахові лімфатичні узли- б - підчеревні лімфатичні узли- в - ректальні лімфатичні узли- г - клубові лімфатичні узли- д - лімфатичні шляхи по ходу верхніх ректальних судин.
Венозні стовбури прямої кишки йдуть поруч з однойменними артеріями і забирають кров від стінок прямої кишки в дві системи: в систему ворітної вени (v. Portae) приходить кров через верхню ректальну вену, в систему нижньої порожнистої вени (v. Cava inferior) кров надходить з середніх і нижніх ректальних вен. В системі прямої кишки є потужні венозні сплетення: подслизистое, подфасціальной і підшкірне.
Розбираючи питання хірургічної анатомії прямої кишки, ми зупинимося також на шляхах лімфовідтоку з прямої кишки. В. Р. Брайцев розрізняє 4 шляхи відтоку лімфи з прямої кишки (рис. 5).
Відтік лімфи з подкожножировой клітковини заднього проходу, промежинного відділу прямої кишки і ішіо-ректальної западини йде по лімфатичних судинах, які розташовуються в товщі поверхневої пахової складки і вливаються в середню групу пахових лімфовузлів. У випадках запалення параректальної клітковини через ці шляхи інфекція потрапляє в пахові лімфатичні вузли і передню черевну стінку. Лімфатичні судини задньої стінки прямої кишки починаються від подкожножировой клітковини заднього проходу до місця прикріплення m. levator ani, проходять по передній стінці крижів і впадають в бічні крижові лімфовузли і лімфовузли.
розташовані біля мису. Поширення інфекції цим шляхом призводить до виникнення позадіпрямокішечних гнійників. Лімфатична мережа нижнього відділу ампули прямої кишки (відповідно площі розгалуження нижніх і середніх ректальних артерій), з`єднуючись, утворює лімфатичні стовбури, що йдуть з однойменними артеріями. Вони вливаються спочатку в лімфовузли, розташовані на місцях розгалуження артерії, а потім - в лімфатичні вузли бічної стінки таза, брижі сигмовидної кишки, ніжнебрижеечной артерії і по ходу аорти (В. Р. Брайцев, Е. Н. Оленева, 1955).
З верхньої частини прямої кишки лімфа відтікає по лімфатичних судинах, які повторюють хід верхньої ректальної артерії. Далі лимфоотток здійснюється по лімфатичних судинах, які йдуть паралельно ніжнебрижеечной артерії і, нарешті, по лімфатичних стовбурів, які лежать поблизу аорти.
