Операція за методом дюамеля - хвороба фаваллі-гіршспрунга у дітей
Методом вибору операції в даний час може бути тільки одномоментна резекція агангліонарной ректосігмоідальний зони. Лише в окремих випадках у дуже ослаблених хворих, коли наполегливо і правильно проведена консервативна терапія не полегшує страждання хворого, може бути виправдано попереднє накладення колостоми.
Ми користуємося резекцією сигмовидної кишки за методом Дюамеля.
техніка операції
Хворого укладають на операційному столі як для звичайної нижнесрединной лапаротомії з тією відмінністю, що ноги знаходяться на підставці (рис. 23). Для постійного відведення сечі під час операції хворому попередньо вводять гумовий катетер.
Мал. 23. Положення хворого на операційному столі.
Серединним нижнім розрізом на 2 см вище пупка у дітей молодшого віку, від лобка до пупка - у дітей старшого віку, розкривають черевну порожнину. Розширену подовжену сигмовидную кишку виводять в рану, петлі кишечника відсувають догори за допомогою двох марлевих серветок. Проводять мобілізацію дистального відділу сигмовидної кишки зі збереженням кровопостачання тієї її частини, яка буде зведена (рис. 24). На кордоні мобілізованого ділянки роблять мітку розчином зеленки, а стінку кишки прошивають шовковою ниткою на кордоні пульсуючих судин. Частина сигмовидної кишки, яка буде зведена, повинна вільно досягати правої пахової складки. Потім надсекают тазову очеревину лірообразную розрізом по задній і бічний півкола прямої кишки, і клітковину між хрестцем і прямою кишкою розшаровують пальцем, відсуваючи кишку наперед (слід пам`ятати про можливість пошкодження сечоводів). Тунель зазвичай доходить до m. levator ani (рис. 25).
Мал. 25. Відшарування задньої стінки прямої кишки від крижів.
Мал. 24. Етап мобілізації сигмовидної кишки.
У перших 8 хворих ми намагалися зберегти а. гесtalis superior. Однак в подальшому її перетинали, так як збереження цієї артерії при великому діаметрі сигмовидної кишки певною мірою перешкоджає її низведению.
Мал. 26. Накладення апарату укл-60 на пряму кишку.
Довгими ножицями в сагітальній напрямку тупо поділяють m. levator ani. Незначне кровотеча зупиняють марлевим тампоном, введеним в тунель. На бічні стінки прямої кишки праворуч і ліворуч на 1-1,5 см нижче перехідної складки очеревини накладають держалкі. Сигмовидну кишку один помічник підтягує догори з тракцией до головного кінця столу. Одночасно другий асистент за допомогою раніше накладених держалок підтягує пряму кишку, яку якнайнижче перетинають в тазі з застосуванням апарату укл-60 (рис. 26). Додатково на куксу прямої кишки накладають ряд серозно-м`язових вузлових шовкових швів. 
Мал. 27. Етап ушивання брюшно-промежностной частини прямої кишки (кукса ушіта наглухо).
Культ сигмовидної кишки, яка в подальшому буде резецировать, вшивають наглухо вузловими шовковими швами (чотири пари ниток НЕ відсікають, і вони служать держалкамі для проведення сигмовидної кишки по тунелю на промежность- рис. 27). Хворого переводять в положення для промежностной операції, піднявши ноги за допомогою підставок. Друга бригада хірургів в цей момент починає операцію з боку промежини. Просвіт кукси кишки (ампулу її) обробляють 2% розчином хлораміну, а потім змащують настоянкою йоду. Операційне поле обробляють по Филончикова.
Ми, на відміну від оригінальної методики Дюамеля, сфінктер прямої кишки не розтягувати. На місці переходу шкіри в слизову оболонку (відповідно розташуванню цифр 3, 6 і 9 на циферблаті), накладаємо держалкі, які асистент розводить в сторони. За задній півкола ануса роблять розріз на кордоні слизової та шкіри до держалок. Частково гострим, частково тупим шляхом отсепаровивают задню стінку прямої кишки зі збереженням її сфінктерів (рис. 28). Пальцем розсовують надсеченную ш. levator ani, і рановий канал, зроблений на промежини, з`єднують з тунелем в черевній порожнині.
Мал. 28. Мобілізація задньої стінки прямої кишки з боку промежини.
У черевну порожнину з боку промежини вводять корнцанг. Захоплюють їм держалкі і сигмовидную кишку зводять на промежину до раніше зробленої мітки - кордони пульсуючих судин. Проводять ампутацію звисає частини сигмовидної кишки. Брижеечную півколо сигмовидної кишки (на місці прямої кишки) підшивають до шкіри. На передню стінку сигмовидної і задню стінку прямої кишок накладають 2 затиску Кохера у вигляді перевернутої латинської букви «V» (рис. 29) або затиск Г. А. Баірова. У сигмовидную кишку (промежностную частина) вводять тампон з маззю Вишневського і гумову трубку, тунель позаду сигмовидної кишки «припудривают» антибіотиками в порошку. Культ прямої кишки прикривають передньою стінкою сигмоподібної кишки. 
Мал. 29. Положення затискачів, накладених на задню стінку прямої кишки і передню стінку низведенной сигмовидної кишки.
Мал. 30. Положення товстого кишечника після операції по Дюамелю.
Цілість тазової очеревини відновлюють, підшиваючи її до сигмовидної кишці. Передню черевну стінку зашивають наглухо. На рис. 30 представлено схематично положення товстого кишечника після операції по методу Дюамеля.
Для прискорення проведення операції найзручніше включати другу бригаду хірургів для промежностной операції після того, як мобілізована кишка. Описана нами техніка дещо відрізняється від класичного опису методики Дюамеля, яку ми почали застосовувати з 1961 р Як ми вже вказували, технічні труднощі змусили нас її дещо видозмінити.
Для промежинного етапу операції за методом Дюамеля хворому на операційному столі необхідно надати «гінекологічне» положення. Наш вітчизняний універсальний операційний стіл ГСУ-1 придатний для таких операцій тільки у дітей старше 8 років.
Мал. 31. Загальний вигляд приставки до операційного столу.
Ширина операційного столу значно більше відстані між розведеними стегнами маленьку дитину, тому використовувати підколінниками, щоб надати необхідне положення, не представляється можливим. Остання обставина спонукало нас зробити приставку для столу (рис. 31), якій ми користувалися при 27 операціях.
Значний час, що витрачається на ушивання кукси прямої кишки, а також великі технічні труднощі, що виникли при ушивання її у дітей перших років життя в зв`язку з глибокою і вузькою операційної раною, наштовхнули нас на думку замінити ручну шов (кукси прямої кишки) механічним швом. Для цієї мети (починаючи з 6-ї операції) ми використовували вітчизняний апарат укл-60. Застосування механічного шва спростило техніку операції і зробило її більш Асептичність.
Від розтягування анального сфінктера під час операції, як передбачається в оригінальною методикою Дюамеля, ми згодом відмовилися. Розтягування анального жому веде до тимчасової втрати тонусу м`язи, що стискає задній прохід і під час отсепаровкі кишки важко орієнтуватися в розташуванні м`язи. Ось чому виникає небезпека порушення анатомічної цілісності анального жому. При нерозтягнутому жоме кишки м`яз, що стискає анальний отвір, зберігає свій тонус і добре відчувається пальцем. Щоб краще пальпувати сфінктер прямої кишки, ми просимо наркотизатор зробити наркоз більш поверхневим і кілька хвилин (1-2) не вводити міорелаксантів. При цих умовах нам легко вдається уникнути пошкодження анального жому. Ми також рекомендуємо проводити розріз на промежині не по межі переходу шкіри в слизову (як передбачається класичною методикою Дюамеля), а відступивши 1,0-1,5 см вглиб від перехідної складки. При цьому менше ймовірності пошкодити цілість сфінктера, а слизова прямої кишки значно легше отсепаровивается.
У літературі є вказівки, що після розтягування анального сфінктера при операціях з приводу поліпів прямої кишки у деяких хворих розвивається слабкість його з подальшим нетриманням калу і газів. Нам здається, що ця небезпека в значній мірі перебільшена.
Нами за вищеописаною методикою прооперовано 52 хворих, які страждають на хворобу Фаваллі-Гиршспрунга. З них хлопчиків 42, дівчаток 10. За віком хворі розподілялися наступним чином: від 6 місяців до 1 року - 7 хворих, від 1 року до 2 років - 10, від 2 до 3 років 7, від 3 до 5 років - 12, від 5 до 8 років - 10 і від 8 до 12 років 6 хворих. 48 операцій виконано під інтубаційної ефірнокіслородним наркозом із застосуванням релаксантів (листенон), 4 - під масочний ефірно-кисневим наркозом.
Перші операції тривали 2 години - 1 година 45 хвилин. Удосконаливши техніку операції, ми скоротили тривалість її до 1 години.
Під час операції ми вдавалися до крапельному і струменевого переливання 5% розчину глюкози, крові, фізіологічного розчину, враховуючи крововтрату хворого і його загальний стан. Це є однією з кращих заходів профілактики шоку. Катетер, введений в сечовий міхур, витягується після завершення операції на операційному столі.
