Ускладнення і післяопераційна летальність - хвороба фаваллі-гіршспрунга у дітей
Післяопераційні ускладнення прийнято ділити на ранні і пізні в залежності від терміну їх виникнення. Важких післяопераційних ускладнень в ранньому періоді ми не спостерігали (крім зазначених вище, див. Стор. 96). У 9 оперованих в перші 10 днів спостерігалося короткочасне підвищення температури до 39 °. Однак загальний стан хворих, незважаючи на таку високу температуру, залишалося непошкодженими. Ретельне об`єктивне обстеження цих хворих в момент підвищення температури і спостереження в наступні дні не допомогли нам знайти морфологічні зміни, які пояснили б причину лихоманки. Ми припускаємо, що висока температура є наслідком ще ненормалізованих після операції раніше порушеного сольового обміну.
У одного хворого в післяопераційному періоді ми спостерігали утворення інфільтрату в малому тазі, який після застосування антибіотиків і клізм з 0,5% розчином протарголу розсмоктався. Очевидно, інфільтрат виник внаслідок того, що в момент накладення механічного шва апарат укл-60 не прошу кишку і частина вмісту товстої кишки потрапила в рану.
Пізні ускладнення ми розглянемо при аналізі віддалених результатів операції. При виписці з відділення батькам дають детальний рада щодо білоруського режиму та харчування дитини в перші 3 місяці. Харчування оперованого хворого не повинно нічим відрізнятися від харчування здорової дитини такого ж віку. Якщо хворий до моменту виписки мав стілець 3-4 рази на добу, то батькам радили висаджувати дитину на горщик кожен ранок і вечір в один і той же час, щоб виробити рефлекс на час. Ми не обмежуємо активності дитини і дозволяємо йому грати з однолітками.
Аналіз летальності при застосуванні нового методу операції займає особливе місце.
З 52 оперованих померло 6 хворих, все в післяопераційному періоді. Причиною смерті одного хворого з`явився двосторонній ателектаз легенів, який розвинувся внаслідок некротично-геморагічного трахеобронхіту, який в свою чергу є одним з найбільш грізних ускладнень интубационного ефірно-кисневого наркозу. Доречно зазначити факт, на який вказують Е. Н. Мешалкин і В. П. Смольников (1959): при операціях під інтубаційної ефірно-кисневим наркозом, які тривають більше 2 годин, легеневі ускладнення спостерігаються частіше (20,4%), а при тривалості операції до 2 годин вони становлять 13,7%.
Після 47 операцій будь-яких ускладнень, пов`язаних з наркозом, ми не спостерігали. Безсумнівно, що відсутність ускладнень при інтубаційних ефірно-кисневому наркозі із застосуванням релаксантів пов`язано як з поліпшенням техніки інтубації, так і з скороченням тривалості операції.
Причиною смерті другого хворого з`явився гипертермический синдром.
Гіпертермічний синдром важко попередити, так як причина виникнення його не ясна (С. Л. Лібов, К. Ф. Ширяєва, 1957- С. Я. Долецький, 1958- Л. І. Снешко, Н. Л. Кущ, 1963). Однак аналіз спостережуваного нами випадку показав, що хворому не ввели необхідну кількість 40% розчину глюкози, що не застосували аміназин як одне з могутніх засобів в боротьбі з гіпертермією.
Тому всім хворим до зняття з операційного столу необхідно проводити термометрію з метою більш раннього виявлення гипертермического синдрому. У разі підвищення температури до 38 ° слід тут же, як рекомендують А. В. Габай (1956), С. Д. Тернівський (1958), С. Л. Лібов, К. Ф. Ширяєва (1958), С. Я. Долецкий, А. Г. Пугачов (1958), Л. І. Снешко, Н. Л. Кущ (1963) та інші, почати протівогіпертерміческую терапію: внутрішньовенне вливання 40% розчину глюкози, охолодження тіла шляхом направлення струменя повітря від вентилятора, накладання міхурів з льодом на область великих судин і голову. Якщо температура не знижується, слід підшкірно ввести 2,5% розчин аміназину (з розрахунку 0,5 мг. На 1 кг ваги, не більше 4 мг на 1 кг ваги на добу), промити шлунок холодною водою, зробити обгортання тулуба хворого холодними простирадлами .
Наводимо коротку виписку з історії хвороби померлого.
Хворий Саша У., 6 місяців, поступив в клініку 8 / V 1963 р приводу хвороби Фаваллі-Гиршспрунга. Болен з перших днів життя. Запори придбали завзятий характер в 4-місячному віці. Проведена консервативна терапія безуспішна.
Об`єктивно: загальний стан задовільний. Нижня аппертурой грудної клітини розгорнута. Живіт кулястої форми. Видно перистальтика товстого кишечника.
Іригоскопія: на глибині 3,5 см від перехідної складки визначається звуження просвіту прямої кишки довжиною до 3 см, вище якого кишка різко розширена (до 7 см). Гаустри не виражені, перистальтика не простежується. 27 / V 1963 р проведена резекція сигмовидної кишки по Дюамелю. До кінця 2-х діб після вилучення тампона з низведенной сигмовидної кишки з`явився самостійний стілець кашкоподібної консистенції. До 6-го дня післяопераційний період протікав без особливостей, якщо виключити грижу, що формувалася на місці операційної рани, поява якої ми пов`язуємо з недостатньо ретельно ушиванням апоневрозу. З 6-го дня у хлопчика початок відзначатися здуття живота, з`явилися зригування, однак загальний стан залишалося непошкодженими: температура нормальна, дитина охоче брав груди, був активним, мав самостійний стілець до 4 разів на добу. Гази стали відходити гірше в порівнянні з попередніми днями. 2 / V 1963 р зняті шви. Рана загоїлася первинним натягом. У той же день температура раптово підвищилася до 40 °, з`явилася різко виражена задишка, здуття живота. Перистальтика млява.
З боку рани на промежині і при пальцевому дослідженні прямої і сигмовидної кишок патологічних змін не виявлено. У нижньому кутку післяопераційного рубця на передній черевній стінці розійшлися краї шкірної рани (1x1,5 см). З неї виділялася серозно-геморагічна рідина. При розведенні країв рани видно незмінна петля тонкої кишки. У черевну порожнину введений тампон з маззю Вишневського. Промитий товстий кишечник, відійшло незначна кількість калу нормальної забарвлення і газів, але здуття живота майже не зменшилася.
Підшкірно введені: 2,5% розчин аміназину, 2% розчин пірамідону, кордіамін- внутрішньовенно - 40% розчин глюкози, призначені внутрішньом`язово ін`єкції пеніциліну, стрептоміцину і коліміцина, зволожений кисень. Після вжитих заходів температура знизилася до 38,4 °. Однак задишка прогресивно наростала (дихання - 112 в 1 хвилину) і 3 / V 1963 р хворий помер.
Встановити причину смерті в цьому випадку важко, так як розтин не проводилося. Проте, ми можемо припускати, що у хворого в післяопераційному періоді розвинувся серозно-фібринозний перитоніт, про що свідчить поява серозного випоту з нижнього кута рани передньої черевної стінки. Раптове погіршення загального стану на 7-у добу після операції (різке підвищення температури тіла, виражена задишка і здуття живота) ми пояснюємо приєдналася енцефалітом з блискавичною формою перебігу. Це припущення в поясненні причини смерті хворого нам здається найбільш правильним, так як важко уявити, щоб серозно-фібринозний перитоніт, який ускладнився спайкової або паретичною кишкової непрохідності, міг так різко змінити перебіг післяопераційного періоду. 2 хворих померло після операцій від гострого енцефаліту. Походження його не цілком ясно. Ми вважаємо, що це вторинні енцефаліти інтоксикаційної етіології. Якщо у хворого на 3-5-е добу висока температура (38-39 °), з боку операційної рани і промежини відсутні ознаки запалення, а тим часом з`являється млявість, адинамія, сонливість, затьмарення свідомості, зрачковие розлади, ністагм і, нарешті, судорогі- це не що інше як гострий енцефаліт.
Хвора Таня Ю., 1 року 2 місяців, надійшла в клініку 20/1 1964 року з скаргами матері на відсутність самостійного стільця з дня народження. Проведена консервативна терапія безуспішна.
Об`єктивно: млява, адинамічна. Живіт різко роздутий, видно перистальтика кишечника. При ирригоскопии виявлено різке звуження всього товстого кишечника до сліпої кишки. Кал і гази відходять дуже погано під час сифонної клізми. З огляду на безуспішність консервативної терапії, вирішено накласти ілеостому. Після операції 9/02 1964 р стан хворої помітно покращився. Набрала у вазі 2 кг. Стала активною. Живіт зменшився в розмірах. Зникла видимаперистальтика.
Через 1,5 місяця хворий проведена радикальна операція - вимикання товстого кишечника з низведением клубової кишки по Дюамелю. На 2-у добу після операції стан різко погіршився: з`явилася здуття живота, задишка, тахікардія, t-38 °. Потім приєдналася блювота. 30/03 1964 р відзначені судоми верхніх і нижніх кінцівок, ністагм. Свідомість стало заплутаним. Незважаючи на проведену терапію (внутрішньом`язове введення пеніциліну і стрептоміцину, призначення ауреомікоіна, кордіаміну, промедолу, атропіну, корглюкона з глюкозою, кортизону, зволоженого кисню, введення 5% розчину глюкози, фізіологічного розчину), 30/03 1964 р при падінні серцевої діяльності хвора померла.
На секції виявлено: набряк м`яких оболонок і речовини мозку. Точкові крововиливи в речовині мозку. Гіпостатична двостороння пневмонія. Фібринозний перитоніт.
Ми поділяємо точку зору Ю. Ф. Ісакова (1965), що перитоніти у оперованих хворих, що протікають на тлі застосування масивних доз антибіотиків широкого спектру дії, протікають атипово. Відсутня виражена хворобливість і напруга м`язів передньої черевної стінки, властиві перитоніту. Явища парезу кишечника розвиваються пізно. Але разом з тим у хворих з мляво поточним перитонітом пульс частий, перистальтика млява, живіт помірно роздутий і при пальпації найбільш хворобливий в місцях скупчення гною. Якщо діагностовано перитоніт, показана термінова релапаротомія з подальшим дренуванням і іригації черевної порожнини антибіотиками у поєднанні з комплексом загальнозміцнюючу терапії. 1 хворий помер в першу добу після операції від гострої серцевої недостатності, 1 - від виразкового ентероколіту, ускладнилися множинними перфораціями тонкого і товстого кишечника.
Гострий ентероколіт - одне з найнебезпечніших і грізних ускладнень, які спостерігалися після оперативних втручань на товстому кишечнику, зроблених з приводу аномалій його.
Stefan (1965) спостерігав дитини з гострим ентероколітом (після операції по Дюамелю), у якого після сфинктеротомии настало одужання.
Гострий ентероколіт характеризується високою температурою, нестримним блюванням, різким здуттям живота, затримкою стільця і газів. Часом затримка стільця може змінюватися частим рідким стільцем з домішкою слизу, проте живіт залишається роздутим. Прогресивно наростають явища токсикозу і ексикозу. Діагностика і диференціальна діагностика гострого ентероколіту, що розвинувся в перші 10 днів після операції, представляє великі трудності- особливо важко відрізнити його від кишкової непрохідності.
Хворий Гена Ч., 1 року, поступив у клініку 29 / IX 1966 р.- підозрою на хворобу Фаваллі-Гиршспрунга.
Болен з перших днів життя. Стілець тільки після клізми. З 4-місячного віку після введення прикорму запори посилилися, з`явилася затримка газів. Консервативна терапія безуспішна.
При надходженні загальний стан середньої тяжкості. Дитина бліда, млява, адінамічние. Дефіцит ваги 2000 р Обсяг живота збільшений. Видно перистальтика кишечника.
При ирригоскопии виявлено різке подовження і розширення сигмоподібної кишки. Інші відділи товстого кишечника виконати не вдалося. Клінічний діагноз - мегадоліхоколон. Після ретельної передопераційної підготовки 14 / Х 1966 р хворий прооперований. Встановлено, що товстий кишечник різко подовжений (довжина 140 см) і розширений (діаметр 8 см). Проведена мобілізація сигмовидної, висхідної і поперечноободочной кишок з подальшою резекцією 1 м товстого кишечника за методом Соаве.
На 2-у добу після операції почали наростати явища атонії шлунка і парезу кишечника. Проведена терапія (промивання шлунка, внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, розчину Рінгера, фізіологічного розчину, 10% розчину хлористого натрію і 2% розчину хлористого калію, гемотрансфузії, внутрішньом`язове введення кордіаміну, неоміцину, підшкірне - прозерина, промедолу) безуспішна. Явища інтоксикації не зменшилися. Періодично повторювалася блювота. 23 / Х 1966 р.- підозрою на мляво поточний перитоніт і динамічну кишкову непрохідність хворий прооперований. Під час операції виявлено розлитої гнійний перитоніт в результаті перфорації новоствореної низхідній кишки. Перфоративное отвір 0,4X0,3 см. Вироблено ушивання дефекту стінки кишки і дренування черевної порожнини.
Після операції хворому проводилася іригація черевної порожнини антибіотиками.
При наростанні явищ серцево-судинної недостатності 25 / Х 1966 р хворий помер. На секції виявлено некротичний виразковий гастроентероколіт. При посіві калу виділено патогенний стафілокок.
Ці дані дозволяють зробити практичний висновок. З метою боротьби з гострим виразковим ентероколітом, який розвинувся в післяопераційному періоді, коли консервативна терапія безуспішна, показано накладення ентеростоми для відключення товстого кишечника і зменшення явищ кишкової інтоксикації. На закінчення ми хочемо відзначити, що смерть хворих, безсумнівно, пов`язана з операцією, але не залежить від виду її.
