Переломи основи черепа - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Внутрішнє підставу черепа
Переломи основи черепа належать до числа найбільш важких пошкоджень, при яких смертність коливається від 24 до 52% [Білозір І. С, 1935- Зограбян С. Г., 1965]. Це пояснюється не тільки переломами кісток, скільки супутніми травмі несприятливими в прогностичному відношенні забоями базальних відділів головного мозку і ушкодженнями судин. Стосовно загальної кількості травм черепа і головного мозку переломи основи черепа складають 6-26,3% [Іргер І. М., 1962- Оглезнев К. Я., 1976- Пустовойтенко В. Т., 1978].
Розрізняють продовжені і ізольовані переломи основи черепа. Перші зустрічаються значно частіше і по суті є поєднаними ушкодженнями склепіння та основи черепа. Зазвичай вони виникають при впливі травмуючої сили на зведення та парабазальні відділи. Утворені тут вертикальні тріщини лобової, скроневої або потиличної кісток поширюються в каудальному напрямку, переходять на дно передньої, середньої, задньої черепних ямок і піраміди скроневих кісток.
Ізольовані переломи основи черепа виникають переважно від удару при «зіткненні» кісток основи черепа з шийними хребцями.
Важливе значення для діагностики та визначення локалізації переломів основи черепа, а також правильного вибору методики і тактики рентгенологічного дослідження мають вивчення механізму травми і ретельне клінічне обстеження хворого.
Найбільш типове розташування тріщин в залежності від механізму травми показано на рис. 41. При травмі потилиці виникає поздовжній перелом основи черепа. Травма бічній поверхні голови в залежності від сили удару супроводжується відносно обмеженим або поширеним поперечним переломом. При падінні на підборіддя виникає кільцеподібний перелом основи черепа, а при падінні на ноги - кільцеподібний перелом задньої черепної ямки.
Провідними клінічними симптомами переломів основи черепа є крововилив в область навколо очей клітковину ( «окуляри»), кровотеча або витікання цереброспінальної рідини з вух і носа, порушення функції проходять в зоні пошкодження черепних нервів (частіше V, VII і VIII пари), гіпер- або гіпотензіонний синдром [Самотокін Б. А., 1966]. Для перелому кожної черепної ямки характерні відповідні неврологічні і рентгенологічні прояви [Пустовойтенко В. Т., 1977].
При пошкодженнях передньої черепної ямки можна спостерігати ліквору, виходження мозкового детриту і кровотеча з носа, крововиливи під кон`юнктиву, випинання і зміщення очного яблука, підшкірну емфізему орбіт і вік, порушення нюху, зниження чутливості в області надбрів`я, ейфорію, неадекватна поведінка, симптоми здавлення головного мозку при наростаючій пневмоцефалии, що виникла внаслідок пошкодження гратчастої або лобової пазухи.
Для виявлення переломів кісток передньої черепної ямки при задовільному загальному стані потерпілого необхідно, крім оглядових рентгенограм черепа в стандартних проекціях, зробити додаткові знімки в носоподбородочной і підборіддя проекціях (для найкращого «розгортання» верхньої стінки очниці), а також знімки очниць при укладанні по Резі ( рис. 42).
При цьому на оглядових знімках в прямій і бічній проекціях виявляються вертикальні лінійні переломи луски лобової кістки, що переходять на підставу передньої черепної ямки. Крім того, можуть виявлятися пошкодження верхньої стінки очниці, емфізема м`яких тканин в області очниці, затемнення лобних пазух, обумовлене гемосінусом. На рентгенограмі в передній полуаксіальной проекції ті ж зміни, а також пошкодження стінок лобової пазухи і гратчастого лабіринту виявляються зазвичай більш чітко (рис.43). На знімку при укладанні по Резі може бути виявлено пошкодження стінок зорового каналу.
Мал. 41. Типове розташування тріщин основи черепа в залежності від механізму травми (схема) [Науменко В. Г., Гріхів В. В., 1967].
а - при ударі по затилку- б - при ударі середньої сили, по голові сбоку- в - при ударі великої сили по голові сбоку- г - при ударі в області лба- д - при падінні на подбородок- е - при падінні на ноги.
Перелом середньої черепної ямки відноситься до найбільш частих пошкоджень основи черепа. За даними Г. А. Зедгенідзе і П. Л. Жаркова (1984), вони становлять дві третини розташованих тут переломів. Типовими симптомами ушкодження середньої черепної ямки є ликворея і кровотеча з вуха, мозковий детрит в слуховому проході, кровотеча з слухової труби, блювота кров`ю, емфізема області соскоподібного відростка, обмежене відкривання рота, сліпота або зниження зору (частіше на одне око), обмеження полів зору , птоз верхньої повіки, диплопія, асиметрія особи, зниження слуху або глухота на одне вухо, діенцефальні порушення.
Мал. 42. Продовження переломи передньої черепної ямки на знімках в прямий (а), бічний (б), аксіальної (в), передній полуаксіальной (г) проекціях, на знімку очниці при укладанні по Резі (д) (схема).
Мал. 43. Рентгенограма черепа в передній полуаксіальной проекції. Визначається лінія перелому, що переходить на стінку лобової пазухи і верхню стінку очниці. Пневматоцеле.
Лінія перелому при пошкодженні середньої черепної ямки, як уже зазначалося, часто проходить через піраміду скроневої кістки. При цьому виникає поздовжній перелом піраміди з пошкодженням структур середнього вуха. Якщо тріщина розташовується ближче наперед, то вона може проникати в височно- нижньощелепний суглоб.
Мал. 44. Продовження переломи середньої черепної ямки на оглядових знімках в прямий (а), бічний (б) проекціях, на знімках скроневої кістки по Шюллеру (в), Майеру (г), а також на прицільний знімку області вісочной- нижньощелепного суглоба (д) (схема).
Очевидно, що для виявлення перерахованих ушкоджень, крім виконання знімків в прямій і бічній проекціях, слід вдаватися до рентгенографії скроневої кістки в косою (по Шюллеру) і осьової (по Майєру) проекціях, а також виробляти прицільну рентгенографію області скронево-нижньощелепного суглоба (рис. 44).
У цих випадках на рентгенограмі в бічній проекції зазвичай добре визначаються вертикально йдуть тріщини тім`яно-скроневої області, що досягають піраміди скроневої кістки. На знімках при укладаннях по Шюллеру і Майеру часто видно, що тріщина доходить до структур середнього вуха, пошкоджуючи стінку печери (рис. 45).
Переломи задньої черепної ямки зустрічаються найбільш рідко. За даними Г. А. Зедгенідзе і П. Л. Жаркова (1984), вони зустрічаються в 2,5% випадків. Такі переломи розпізнаються головним чином на підставі рентгенографічного виявлення перелому потиличної кістки.
Клінічно переломи цієї локалізації характеризуються важким загальним станом потерпілого, крововиливом і припухлістю тканин позаду соскоподібного відростка і нижче зовнішньої потиличної горбистості, підшкірної емфіземою області соскоподібного відростка, закидання голови, напругою потиличних м`язів, симптомами ураження X, XI і XII пар черепних нервів (ослаблення блювотного і кашльового рефлексів, сиплий голос, відхилення мови в сторону і ін.), мозочковими порушеннями (запаморочення, порушення статики).
Для діагностики переломів задньої черепної ямки виробляють рентгенограми черепа в прямій задній, бічний, задній полуаксіальной і прямою передньою проекціях з виведенням зображення пірамід в проекцію очниць або в Надочноямкова область (передня пряма лобова укладання). Необхідні також знімки пірамід скроневих кісток при укладанні по Стенверсу і томографія в задньому оглядовому положенні (рис. 46).
Мал. 45. Рентгенограми черепа. Чітко визначається роздвоюється тріщина тім`яно-скроневої області. Передня частина тріщини переходить на дно середньої черепної ямки, а задня - на піраміду скроневої кістки, поздовжній перелом якої добре видно на знімках по Шюллеру і Майєру, а - оглядова рентгенограма в бічній проекціі- б - прицільний знімок по Шюллеру- в - прицільний знімок по Майеру.
Мал. 46. Продовження переломи задньої черепної ямки на знімках і прямий (а), бічний (б), задній полуаксіальной (в) проекціях, на знімку скроневої кістки по Стенверсу (г) і на прямому знімку з виведенням пірамід в проекцію очниць (д) ( схема).
Відео: Суперпозиція основи черепа
Аналіз рентгенограм, виконаних в цих проекціях, дозволяє виявити тріщину луски потиличної кістки, пошкодження краю великого потиличного отвору, перехід тріщини на піраміду скроневої кістки з утворенням поперечного перелому.
Особливо добре поперечні переломи пірамід відображаються на пошарових знімках - Томо і зонограммах (рис. 47). До пошаровому дослідженню доцільно вдаватися для визначення характеру і поширеності ушкоджень, виявлених на оглядових і прицільних знімках, а також в тих випадках, коли при наявності клінічних симптомів перелому основи черепа на рентгенограмах пошкодження не відзначені. Для виявлення переломів задньої черепної ямки і поперечних переломів пірамід скроневих кісток томографію доцільно проводити в задній оглядовій проекції. При цьому хворий лежить на спині, підборіддя кілька приведений до грудей, сагітальній площині голови перпендикулярна площині столу. Краї великого потиличного отвори оптимально відображаються на глибині 6-7 см, а структури скроневої кістки, краю яремного отвори - на глибині зовнішніх слухових отворів (найчастіше 8 см). Зазвичай цей томографічний зріз доповнюють ще двома - на 0,5 см допереду і на 0,5 см ззаду від основного зрізу. При зонографіі виконують всього один знімок на глибині 8 см.
Цінна додаткова інформація про стан кісток основи черепа може бути отримана при застосуванні комп`ютерної томографії. Її виконують в положенні хворого лежачи на спині. Голову при цьому міцно фіксують до підголовника щоб уникнути появи на томограмах рухових артефактів. Томографічний зріз орієнтують паралельно основи черепа. Товщина його повинна бути мінімальною (не більше 2 мм). Доцільно використовувати спеціальні математичні програми обробки одержуваного зображення, що підвищують дозвіл комп`ютерно-томографічної установки по відношенню до кісткової тканини (наприклад, «кісткове вікно» і ін.).
Мал. 47. Рентгенограма черепа в прямій проекції (а), фрагмент томограми черепа на рівні слухових отворів (б). Чітко виражений лінійний перелом потиличної кістки з переходом на основу задньої черепної ямки і піраміду скроневої кістки. Поперечний перелом піраміди правої скроневої кістки.
Мал. 48. Фрагмент комп`ютерної томограми з триразовим збільшенням зображення області лівої скроневої кістки. Перелом основи піраміди з латеральним зміщенням кісткового фрагмента (1). Згортки крові в повітроносних осередках скроневої кістки (2). Бульбашка повітря в бічній цистерні моста зліва (3).
При пошкодженнях кісток основи черепа на комп`ютерних томограмах вдається виявити як прямі, так і непрямі ознаки переломів: лінію перелому, зниження пневматизации повітроносних порожнин і Пневмоцефалія [Kuckein D., 1982- Terrier F. et al., 1984, і ін.].
Особливо чітко лінія перелому відображається на комп`ютерних томограмах при локалізації пошкодження в області повітроносних порожнин, а також при зміщенні кісткових уламків. У таких випадках можна виявити не тільки структурні пошкодження кісток черепа, а й вторинні ознаки перелому - зниження пневматизации повітроносних порожнин: лобових і клиновидного синусів, соскоподібного і ґратчастих осередків за рахунок скупчення в них згустків крові (рис. 48). У зв`язку з тим що зменшення легкості цих порожнин може спостерігатися і при хронічних запальних захворюваннях (фронтит, етмоїдит), обов`язковою вимогою, дотримання якого необхідно при диференціальної діагностики, є денситометрическое дослідження вмісту синусів: щільність згустків крові в кілька разів перевищує щільність слизової оболонки або запальної рідини.
Мал. 49. Комп`ютерна томограма на рівні пірамід скроневих кісток. Бульбашка повітря в субарахноїдальномупросторі базальних відділів правої скроневої кістки (1). Скупчення крові в лівій половині клиноподібної пазухи (2).
У 43,2% постраждалих з пошкодженням кісток основи черепа на комп`ютерних томограмах виявляється пневмоцефалія (рис. 49), причому навіть в тих випадках, коли кількість повітря в порожнині черепа настільки незначний, що його не можна виявити на звичайних краниограммах. Однак даний симптом інформативний лише при виконанні комп`ютерної томографії до люмбальної пункції, під час якої з діагностичною і гемостатической цілями нерідко ендолюмбально вводять кисень.
За даними С. В. Кузнєцова (1984), чутливість комп`ютерної томографії в розпізнаванні переломів кісток основи черепа в 11/2 рази перевершує чутливість оглядової і прицільної краниографии. Так, у 27,7% хворих з ізольованими (за даними рентгенографії) переломами склепіння спостерігалися також пошкодження кісток основи черепа, а у 5,2% ознака перелому основи черепа відзначалися на комп`ютерних томограмах у постраждалих з незміненими краніограмми.
