Рентгенодіагностика ушкоджень черепа, закриті травми - невідкладна рентгенодіагностика
Пошкодження черепа не у всіх випадках відповідає тяжкості ураження головного мозку [Баронів В. А., 1966, і ін.]. Однак в процесі рентгенологічного дослідження необхідно перш за все встановити, пошкоджені кістки черепа. Це пояснюється тим, що зміни в різних відділах черепа вказують на місце дії травмуючого агента, а отже, на зони найбільш імовірною локалізації ушкоджень головного мозку. При вдавлених переломах від характеру зміщення кісткових уламків в багатьох випадках залежить лікувальна тактика. Наявність на краниограммах тріщин, які перетинають судинні борозни, побічно свідчить про можливість пошкодження судин головного мозку. На знімках нерідко вдається виявити переломи склепіння та основи черепа і в тих випадках, коли при клінічному обстеженні відповідні пошкодження не передбачалися.
Такий далеко не повний перелік клінічних ситуацій, що обумовлюють необхідність вдаватися до краниографии в гострому періоді травми з метою отримання чіткого уявлення про характер пошкоджень черепа.
Розрізняють відкриті (при наявності рани) і закриті травми черепа. Перші в свою чергу діляться на Неогнестрельние (рваноушібленние, колоті, рубані і ін.) І вогнепальні поранення мирного і воєнного часу (кульові, дробові, осколкові).
Травма голови може супроводжуватися і не супроводжуватися пошкодженням кісток черепа, проте в тому і в іншому випадку можуть спостерігатися струси, удари і здавлення головного мозку. Не у всіх випадках пошкодження черепа по тяжкості відповідає травмі головного мозку. Так, щодо локалізовані лінійні переломи нерідко супроводжуються важкими пошкодженнями головного мозку, а поширені осколкові переломи можуть протікати без істотних пошкоджень його.
По механізму пошкодження переломи черепа бувають прямими, що виникають в місці прикладання травмуючої сили, і непрямими, що виникають на видаленні. Останні поділяють на продовжені переломи (перехід лінії перелому зі склепіння на основу черепа), переломи від розриву і від противоудара.
Залежно від стану твердої мозкової оболонки розрізняють проникаючі (з пошкодженням твердої мозкової оболонки) і непроникаючі (без пошкодження твердої мозкової оболонки) в порожнину черепа переломи.
ЗАКРИТІ ТРАВМИ
Закриті пошкодження черепа спостерігаються при тупий травмі голови. За локалізацією розрізняють переломи склепіння, основи черепа, поєднані ушкодження склепіння та основи черепа, переломи лицьового черепа.
Переломи склепіння черепа
Типовими ушкодженнями черепа при закритій травмі є лінійні (тріщини), вдавлені (Імпресійна і депресивні) і осколкові переломи [Рейнберг С. А., 1955 Майкова-Строганова В. С., 1955, Рохлін Д. Г. та ін.]. М. Б. Копилов (1968), П. К. Солдатов (1969), деталізуючи пошкодження черепа, крім перерахованих видів, в залежності від напрямку тріщин і розташування уламків розрізняють зірчасті, кільцеподібні та черепітчатие переломи. Крім того, переломи ділять на повні, при яких пошкоджена вся товща кістки (зовнішня кісткова пластинка, диплоические речовина і внутрішня кісткова пластинка), і неповні, що супроводжуються пошкодженням однієї з кісткових пластинок (частіше внутрішньої), а також травматичні розбіжності швів.
Мал. 20. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Лінійний перелом тім`яно-скроневої області. Чітко виражений симптом яскравості. Зображення тріщини (стрілка) значно більш яскраве, ніж зображення борозни теменнокліновідного венозного синуса (подвійна стрілка).
Лінійні переломи (тріщини). Складають більшість переломів черепа. Розрізняють наскрізні лінійні переломи, при яких ушкоджуються обидві (зовнішня і внутрішня) замикають пластинки склепіння черепа і ізольовані тріщини однієї з платівок. Лінійні переломи можуть бути поодинокими або множинними, мати різні напрямки. Однак найчастіше вони розташовуються вертикально, що створює умови для переходу перелому кісток склепіння на основу черепа.
Рентгенологічна діагностика лінійних переломів грунтується на виявленні порушення (перерви) кісткової структури у вигляді лінії (площини) перелому, яка відображається на знімках у вигляді яскравої, Місцями роздвоюється смуги просвітління. В. С. Майкова-Строганова і Д. Г. Рохлін (1955) виділяють наступні рентгенологічні симптоми тріщин: яскравість або прозорість зображення, симптом роздвоєння з втратою яскравості, прямолінійність, зигзагоподібно і вузькість просвіту. Виявлення перших двох симптомів і характер їх відображення на знімках залежать від співвідношення площини перелому і центрального пучка рентгенівського випромінювання. При їх збігу рентгенівське випромінювання безперешкодно проходить через всю товщу пошкодженої кістки і зображення тріщини при цьому відрізняється найбільшою контрастністю. Воно також має значно більшу яскравість (симптом яскравості), ніж зображення інших анатомічних утворень кісток склепіння черепа, що мають лінійну форму: борозни оболонкових артерій і венозних синусів, диплоические каналів (рис. 20). Це пояснюється тим, що судинні борозни створюють поглиблення лише на внутрішній кістковій пластинці, а диплоические канали - невеликі дефекти в глибині диплоические речовини. Цілість кісткових пластинок і діплое при цьому не порушуються.
Мал. 21. Особливості зображення тріщини черепа на знімку в залежності від співвідношення площини перелому і напрямки центрального пучка рентгенівського випромінювання (схема).
а - площина перелому і центральний промінь збігаються (виявляється симптом яскравості) - б - площина перелому і центральний промінь не збігаються (виявляється симптом роздвоєння з втратою яскравості зображення тріщини) - в - центральний промінь перетинає площину перелому під кутом, близьким до 90 °. Перелом непомітний.
При розбіжності напрямки центрального пучка рентгенівського випромінювання і площини перелому ушкодження кожної кісткової пластинки відображається ізолірованно- визначається роздвоєння лінії перелому, але яскравість зображення знижується при цьому. У тих випадках, коли пучок рентгенівського випромінювання проходить в
площині, близькій до перпендикулярної площині перелому, останній на знімку не виявляється (рис. 21). Практично на протязі ходу тріщини в різних її ділянках зазвичай створюються різні співвідношення площини перелому і площині падіння пучка рентгенівського випромінювання. Це обумовлює чергування ділянок підвищеної яскравості і ділянок роздвоєння лінії перелому (рис. 22). Іноді спостерігається тільки симптом роздвоєння, коли на всьому протязі пошкодження обох кісткових пластинок видно ізольовано (симптом мотузочки). Однак і в цих умовах яскравість зображення перелому трохи вище, ніж судинних борозен і диплоические каналів. При локалізації тріщини в тонких ділянках склепіння черепа, що не містять диплоические речовини (наприклад, в лусці скроневої кістки), симптом роздвоєння не визначається.
Мал. 22. Фрагмент рентгенограми черепа в прямій проекції. Видно дві пересічні тріщини лобової луски. Чітко виражені симптоми яскравості і роздвоєння.
Мал. 23. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Лінійний перелом тім`яно-скроневої області з переходом на середню черепну ямку. Виражені симптоми зигзагоподібний і яскравості.
Інші рентгенологічні ознаки лінійного перелому мають меншу діагностичну цінність, так як зустрічаються не постійно. Досить часто окремі ділянки тріщин мають прямолінійний характер і розташовані під кутом один до одного (симптоми прямолінійності і зигзагоподібно) (рис. 23). При крайньої вираженості цих особливостей лінія перелому схожа на блискавку (симптом блискавки). Нерідко тріщини мають досить плавні вигини без будь-яких кутів (рис. 24).
Мал. 25. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Два лінійних перелому: скроневої і тім`яно-скроневої області з переходом на середню черепну ямку і піраміду скроневої кістки. Добре виражені симптоми яскравості зображення і вузькості просвіту тріщини.
Мал. 24. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Лінійний перелом лобно-тім`яної області. Визначається симптом раздвоенія- вигини тріщини мають плавні обриси.
Ширина тріщини також може варіювати в значних межах, але в більшості випадків тріщина вже, ніж зображення судинних борозен і диплоические каналів (рис. 25). Разом з тим виявляються і широкі тріщини, особливо в молодому віці. При наявності множинних пересічних тріщин ширина їх різна.
У тих випадках, коли тріщини важко диференціювати від лінійних утворень зводу черепа в нормі, доцільно з метою зміни співвідношень площині перелому і напрямки пучка рентгенівського випромінювання робити повторні знімки з невеликим зсувом голови хворого або рентгенівської трубки. При цьому змінюється чергування ділянок яскравого зображення тріщини і ділянок її роздвоєння. Крім того, нерідко змінюється відстань між тонкими смужками просвітління, що відображають переломи окремих кісткових пластинок: в одних ділянках вони зближуються, в інших, навпаки, відстань між ними збільшується і в цих умовах симптом роздвоєння стає більш виразним. Конфігурація і яскравість зображення судинних борозен і диплоические каналів при зміні ходу пучка рентгенівського випромінювання подібним чином ніколи не змінюються (рис. 26).
У ряді випадків на підставі оглядових знімків черепа можна з упевненістю діагностувати лінійний перелом, однак визначити сторону ураження, зокрема при вертикальних тріщинах тім`яно-скроневої області, не вдається. На знімку в бічній проекції зазвичай такі переломи відображаються чітко. Однак на знімках в прямій передній або задній проекції лінія перелому потрапляє в проміжну зону знімка, проекционно спотворюється і стає невиразною. У таких випадках для визначення боку ураження рекомендується виконувати знімки в обох бічних проекціях при одному і тому ж фокусній відстані (оптимально 40-50 см). При цьому тріщина, розташована на стороні черепа, прилеглої до касеті, відображаються більш чітко (рис. 27).
Необхідно підкреслити, що не завжди можна керуватися чіткістю зображення лінії перелому на бічних знімках. Найменше зміщення голови під час рентгенографії веде до втрати чіткості одержуваного зображення. Встановити локалізацію перелому за такими знімками не представляється можливим. У подібних випадках для визначення зони ураження доцільно проводити порівняльну контактну рентгенографію симетричних ділянок черепа, при якій лінія перелому відображається тільки на тому знімку, при виконанні якого сторона поразки прилягала безпосередньо до касеті.
Мал. 26. Особливості зображення тріщин і нормальних лінійних анатомічних утворень зводу черепа при невеликих змінах положення голови під час зйомки (схеми) [Есіновская Г. Н., 1973].
а - зображення тріщин змінюється за рахунок зміни чергування ділянок підвищеної прозорості та раздвоенія- б - зображення судинних борозен і диплоические каналів не змінюється (симптом роздвоєння з втратою яскравості не виникає).
Мал. 27. Оглядові рентгенограми черепа в бічних проекціях.
а - лінійний перелом лівої лобно-тім`яної області на знімку в лівому проекціі- б - на знімку в правій бічній проекції лінія перелому має значно менш чіткі обриси.
Мал. 28. Фрагменти рентгенограм черепа в прямій передній (а) і в задній полуаксіальной (б) проекціях. Лінійний перелом потиличної кістки більш чітко відображається на знімку в задній проекції.
У процесі аналізу оглядових рентгенограм певні труднощі виникають також при вирішенні питання про локалізацію вертикально йдуть тріщин луски лобової і потиличної кісток, якщо площину перелому розташована поблизу серединної лінії. На рентгенограмах у бічній проекції такі тріщини, як правило, потрапляють в проміжну зону знімка і не виявляються. На знімках ж в прямій проекції (передньому і задньому) на підставі чіткості зображення лінії перелому не завжди можна точно встановити, є перелом лобової або потиличної кістки. Різниця в ширині і чіткості зображення тріщини луски лобової і потиличної кісток помітно зростає при зменшенні фокусної відстані до 40-50 см (рис. 28). У сумнівних випадках вирішальне значення для діагностики має рентгенографія в задній полуаксіальной проекції. Локалізація тріщини може бути виявлена також шляхом послідовного виробництва контактних знімків луски лобової і потиличної кісток.
Особливо вирішується питання про перехід тріщини склепіння на основу черепа. Пошкодження структур передньої, середньої і задньої черепних ямок не завжди залежить від локалізації і напрямку лінії перелому склепіння черепа і уточнюється на знімках в спеціальних проекціях.
Вдавлені переломи. Характерною ознакою є наявність локального ділянки пошкодження кісток склепіння черепа з впровадженням кісткових уламків в його порожнину. Розрізняють два різновиди вдавлених переломів - Імпресійна і депресивні. При імпресійної переломах кісткові фрагменти зміщуються в порожнину черепа під кутом (рис. 29). Від глибини їх проникнення залежить пошкодження головного мозку і в першу чергу твердої мозкової оболонки. Очевидно, що зі збільшенням внутрішньочерепного зміщення кісткових фрагментів ймовірність пошкодження твердої мозкової оболонки гострими кінцями відламків зростає, тому важливо визначити справжню глибину їх проникнення в порожнину черепа.
При депресивних переломах найчастіше утворюється один великий кістковий фрагмент, який цілком зміщується в порожнину черепа (рис. 30). Тверда мозкова оболонка при цьому, як правило, не пошкоджується.
Залежно від локалізації вдавленого перелому на оглядових знімках черепа або відразу ж виявляють його характер (в разі потрапляння області пошкодження в краеобразующей зону), або встановлюють лише наявність обмеженого ділянки руйнування кістки. Якщо на підставі оглядових рентгенограм важко судити про характер перелому і глибині розташування кісткових фрагментів, то виробляють додаткові знімки з виведенням зони руйнування в краеобразующей положення. У цих випадках доцільно здійснювати рентгенотелевізійного контроль або користуватися індикатором (рис. 31, 32).
Однак деякі відділи зводу черепа (область скроневої і підскроневої ямок) неможливо вивести в краеобразующей положення, так як при будь-яких поворотах голови вони перекриваються переднім або заднім відділом черепа. Глибину впровадження кісткових фрагментів при пошкодженнях цих зон можна визначити тільки орієнтовно. Точніші дані можуть бути отримані при пошаровому дослідженні черепа.
Вдавлені переломи необхідно відрізняти від роздроблених. Для останніх характерна локальна зона руйнування без вираженого зсуву кісткових фрагментів (рис. 33). Зазвичай роздроблені переломи чітко відображаються на оглядових рентгенограмах. Лише при попаданні пошкодженої ділянки в проміжну зону знімка зображення різко спотворюється і може бути невиразним. З метою діагностики та визначення розташування кісткових фрагментів по відношенню до пошкодженої кістки необхідно, крім оглядових рентгенограм, робити і дотичні знімки. Наявність осколків тільки в зоні зруйнованого відділу кістки свідчить про роздробленому, а зміщення їх в порожнину черепа - про вдавленого перелому.
осколкові переломи. Найбільш важка травма черепа, так як зазвичай супроводжується великими пошкодженнями головного мозку. Ці переломи характеризуються утворенням безлічі кісткових фрагментів і тріщин, що розходяться від зони ушкодження (рис. 34). При послідовному однонаправленому зміщенні кісткових уламків М. Б. Копилов (1968) пропонує виділяти так звані черепітчатие переломи (рис. 35). У тих випадках, коли радіарну розходяться від центру перелому тріщини облямовуються дугоподібної тріщиною, прийнято говорити про кільцеподібній переломі черепа (рис. 36).
Вдавлені переломи невеликих розмірів, що супроводжуються внутрішньочерепних зміщенням уламків і утворенням кісткового дефекту, називають дірчастими (по аналогії з вогнепальними переломами, що мають схожу рентгенологічну картину). Будучи типовими для вогнепальних і невогнепальних (удар ножем, сокирою і ін.) Поранень, такі переломи при закритій травмі зустрічаються відносно рідко.
Рентгенологічна діагностика осколкових переломів грунтується на виявленні безлічі тріщин, які, перетинаючись, утворюють окремі кісткові фрагменти. При заходженні одного уламка за одною площину перелому в результаті сумації тіней кожного фрагмента може відображатися у вигляді лінійного ущільнення.
Зазвичай осколкові переломи добре видно на оглядових рентгенограмах в двох проекціях, так як внаслідок значної поширеності ушкодження неминуче повністю або частково потрапляє в центральну або краеобразующей зону. Однак для вирішення приватних завдань (визначення глибини зміщення кісткових фрагментів в порожнину черепа) нерідко виникає необхідність зробити додаткові тангенціальні знімки.
