Рентгенодіагностика вогнепальних поранень черепа - невідкладна рентгенодіагностика

Поранення черепа прийнято поділяти на вогнепальні і Неогнестрельние. Останні зустрічаються головним чином в мирний час і бувають колоті, різані і рубані. Вогнепальні поранення (кульові, осколкові) є типовими бойовими ушкодженнями, але можуть зустрічатися і в мирний час, частіше в результаті нещасних випадків на полюванні (як правило, дробові), осколкові (переважно при вибухових роботах) і кульові (при необережному користуванні зброєю і т . п.).
Залежно від стану твердої мозкової оболонки прийнято розрізняти проникаючі і непроникаючі поранення черепа. Непроникаючі поранення можуть обмежуватися лише пошкодженням м`яких тканин або одночасно викликати переломи кісток. Тоді, незважаючи на цілість твердої мозкової оболонки, внаслідок бокового удару при непроникаючих пораненнях пошкоджується речовина мозку і утворюються гематоми.
Проникаючі поранення в свою чергу поділяються на наскрізні і сліпі. Наскрізні поранення можуть бути дотичними, сегментарними і діаметральним. При дотичних пораненнях ранить снаряд проходить поверхнево і пошкоджує м`які тканини голови, кістки, тверду мозкову оболонку і периферичні ділянки головного мозку. Однак і при цих пораненнях внаслідок впливу тимчасової пульсуючої порожнини може призвести до пошкодження значного обсягу головного мозку на видаленні від раневого каналу. При сегментарних пораненнях куля або осколок проходять в порожнину черепа по одній з хорд. Рановий канал розташовується на деякій глибині від поверхні мозку, маючи значне протяг. Для діаметральні поранень характерно ще більш глибоке розташування раневого каналу, який проходить по великій хорді або діаметру окружності черепа.
Сліпі поранення характеризуються наявністю вхідного отвору і ранить снаряда, який розташовується в кінці ранового каналу. За аналогією з наскрізними сліпі поранення в залежності від протяжності раневого каналу поділяють на прості, радіальні, сегментарні і діаметральні.
При обстеженні поранених в голову перед рентгенологом стоять такі основні завдання: 1) встановити наявність, характер і локалізацію ушкоджень черепа і головного мозку;

1. виявити сторонні тіла, визначити чисельність, розміри, анатомо-топографічну локалізацію і з`ясувати характер пошкоджень, що виникли по ходу раневого каналу внаслідок впровадження чужорідних тіл і кісткових уламків;
2. оцінити ефективність хірургічного лікування і простежити динаміку процесу при повторних рентгенологічних ісследованіях- 4) своєчасно розпізнати ускладнення поранення, визначити їх характер і локалізацію.

Мал. 50. Основні види вогнепальних переломів черепа (схема) [Косинська Н. С. 19501].
1 - неполний- 2 - лінейний- 3 - вдавленний- 4 - раздробленний- 5а - дірчастий отвесний- 56 - дірчастий слепой- 5в - дірчастий сквозной- 6 - осколковий.

Досить повна характеристика рентгенологічної картини вогнепального поранення черепа може бути дана на основі класифікації, запропонованої Н. С. Косинской (1949). Відповідно до цієї класифікації розрізняють 6 груп вогнепальних переломів черепа: неповні, лінійні, вдавлені, роздроблені, дірчасті (стрімкі, сліпі і наскрізні), осколкові. Деякі з цих пошкоджень мають багато спільного з закритими переломами, інші істотно відрізняються від них (рис. 50).

неповні переломи

Неповні переломи характеризуються руйнуванням однієї з платівок зводу черепа (рис. 50, 1) і зазвичай виникають при дотичних пораненнях. На відміну від закритих неповних переломів, при яких, як правило, страждає внутрішня пластинка, для вогнепальних переломів більш типово руйнування зовнішньої пластинки. При цьому невелику ділянку її виявляється як би вибитим разом з прилеглим шаром диплоические речовини. У зоні кісткового дефекту, який часто має вигляд жолоба ( «желобоватий перелом»), можуть розташовуватися невеликі кісткові осколки. Оптимальне зображення неповного перелому може бути отримано тільки на знімках, зроблених з виведенням зони пошкодження в краеобразующей положення. На оглядових рентгенограмах пошкодження такого типу зазвичай відображаються нечітко (за винятком випадків, коли оглядові знімки одночасно є дотичними по відношенню до зони ушкодження).

лінійні переломи

Лінійні переломи вогнепальної походження розпізнаються на підставі тих же симптомів, що і тріщини, що виникають при закритих травмах (див. Рис. 50, 2). Найчастіше при вогнепальної травмі визначаються множинні тріщини, які поєднуються з дефектами кісткової тканини (рис. 51), але можуть спостерігатися і поодинокі тріщини, що локалізуються в області склепіння черепа, або переходять на дно передньої, середньої і задньої черепних ямок. Диференціальна діагностика тріщин і нормальних анатомічних структур грунтується на ознаках, описаних в попередньому розділі.

вдавлені переломи

При вогнепальних пораненнях вони здебільшого відповідають Імпресійна переломів, що виникають при тупий травмі (див. Рис. 50,3). Глибина зсуву кісткових уламків визначається по тангенціальним знімкам і зазвичай коливається в межах від 1,5 до 3 см. Тверда мозкова оболонка в більшості випадків не пошкоджується. Після хірургічної обробки залишається трепанаціонное дефект, чітко видимий на рентгенограмах. Завданням рентгенологічного дослідження в цей період є контроль за загоєнням кісткової рани, про що свідчить утворення по краях післяопераційного дефекту кісткової замикаючої пластинки.

роздроблені переломи

Характеризуються локальним роздроблення всієї товщі кістки з утворенням безлічі дрібних осколків, розташованих в зоні пошкодження або незначно зміщених в порожнину черепа (див. Рис. 50,4). Зазвичай вони чітко відображаються на оглядових знімках, а положення кісткових фрагментів уточнюється за допомогою тангенціальної рентгенографії. При роздроблених переломах, якщо осколки зміщуються інтракраніальних на глибину більше 1 см, може призвести до пошкодження твердої мозкової оболонки. Зона пошкодження підлягає обов`язковій хірургічної обробки з видаленням кісткових уламків, інакше неминуче розвивається остеомієліт.

Відео: FNN Хомс Кусейр Операція на людину, яка поранений осколками в своєму кишечнику з коментарями доктора Касим 9 7 2012

дірчасті переломи

 На відміну від перерахованих типів переломів дірчасті завжди є проникаючими. Зазвичай їх без праці розпізнають на підставі аналізу двох оглядових рентгенограм, виконаних в стандартних проекціях. Відмінною особливістю цього виду перелому є наявність дірчастого дефекту в кістках склепіння і кісткових уламків в порожнині черепа. Якщо напрямок центрального пучка рентгенівського випромінювання на одному зі знімків збігається з напрямком площині, в якій відбувається зміщення уламків, то на даній рентгенограмі зображення їх проекционно збігається із зображенням дефекту в черепі. Очевидно, що в таких умовах не можна визначити справжнє розташування уламків. Однак при рентгенографії в другій проекції зазвичай вдається встановити, що кісткові осколки зміщені інтракраніальних (по ходу раневого каналу) і розташовуються на тій чи іншій відстані від зони ушкодження (рис. 52).
Мал. 51. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Дефект в верхньому відділі тім`яної кістки з розбіжними від нього тріщинами.

Мал. 52. Рентгенограма черепа в задній полуаксіальной проекції. Дірчастий стрімкий перелом потиличної кістки. Дефект потиличної луски розміром 1,5x2 см в парасагіттальная відділі зліва. Кісткові осколки впроваджені в порожнину черепа на глибину до 2 см. Рикошетировать металевий осколок розташований в м`яких тканинах голови нижче зони перелому.

Дірчасті переломи можуть бути стрімкими, сліпими і наскрізними. Нерідко вони поєднуються з тріщинами, які відходять від дефекту в кістки в різних напрямках. Формування дірчастого перелому того чи іншого типу залежить головним чином від енергії і маси ранить снаряда. Так, якщо
енергія щодо невелика, то вона майже повністю, передається кістковим осколках і вони впроваджуються в порожнину черепа. Ранящий же снаряд не може піти за кістковими осколками і рикошетирующих від черепа. Такий перелом називають дірчастим стрімких (див. Рис. 50, 5а). При великий енергії ранить снаряда він не тільки руйнує кістку і передає частину поступальної енергії кістковим осколках, але і сам впроваджується в порожнину черепа, внаслідок чого відбувається дірчастий сліпий перелом (див. Рис. 50, 56). Нарешті, при ще більшому запасі поступальної енергії ранить снаряд не тільки проникає в порожнину черепа, але і виходить з неї, викликаючи дірчастий наскрізний перелом (див. Рис. 50, 5в).
При дірчастих стрімких переломах чужорідне тіло здебільшого розташовується в м`яких тканинах голови недалеко від дефекту кістки або рикошетирующих і на знімках не визначається. Кісткові уламки можуть впроваджуватися в порожнину черепа на значну глибину і викликати великі пошкодження мозку. Положення їх найбільш точно визначається на тангенціальних знімках. Наявність в порожнині черепа невидалених при хірургічній обробці кісткових уламків може викликати розвиток абсцесу мозку, тому безпосередньо після операції необхідно робити контрольні знімки (рис. 53). Для дірчастих сліпих переломів, крім дефекту в кістки і інтракраніальних розташованих кісткових осколків, характерна наявність в порожнині черепа чужорідного тіла. При даному типі ушкодження порівняно просто шляхом аналізу двох рентгенограм, виконаних в стандартних проекціях, орієнтовно відтворити напрямок ранового каналу, для чого проводять лінію від вхідного отвору (дефект в кістки) до чужорідного тіла (сліпий кінець раневого каналу). І. С. Бабчіним (1950) запропонована класифікація ранових каналів в залежності від глибини розташування чужорідного тіла, згідно з якою розрізняють чотири види каналів: простий, радіальний, сегментарний і діаметральний.
При дірчастих наскрізних переломах в кістках черепа утворюються два дефекту, відповідні вхідного і вихідного отворів. На оглядових і тангенціальних знімках, крім двох дірчастих дефектів, визначаються невеликі кісткові осколки. Зазвичай в області вхідного отвору вони зміщені ендокраніально, а в області вихідного - екзокраніально. При близькому розташуванні вхідного і вихідного отворів кісткові дефекти часто з`єднані між собою тріщиною.
Мал. 53. Оглядові рентгенограми черепа перед хірургічною обробкою черепно-мозкової рани, а, б - у прямій і бічній проекціях. Дірчастий дефект правої тім`яної кістки. Кісткові осколки впроваджені в порожнину черепа на глибину 8 см і розташовуються поблизу серпоподібного отростка- в - в прямій проекції після операції. Великий післяопераційний дефект- г - знімок віддалених кісткових уламків.

осколкові переломи

Осколкові переломи характеризуються великою зоною ушкодження, яка нерідко охоплює кілька кісток черепа (див. Рис. 50, 6). Вони можуть виникати при наскрізних, сліпих і дотичних пораненнях. Зазвичай утворюється безліч великих і дрібних кісткових фрагментів, роз`єднаних пересічними між собою тріщинами. Осколкові переломи, як правило, супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки, хоча кісткові осколки зазвичай зміщуються екзокраніально.
Таким чином, встановивши в процесі рентгенологічного дослідження тип вогнепальної перелому черепа, характер і локалізацію ушкоджень, а також глибину залягання кісткових уламків і чужорідних тіл, необхідно прагнути реконструювати хід ранового каналу. Ці відомості надзвичайно
важливі для нейрохірурга при первинній обробці черепно-мозкової рани.
Переломи основи черепа при вогнепальної травмі можуть виникати або в результаті безпосереднього впливу ранить снаряда, або шляхом переходу на основу черепа тріщин, що спускаються зі зводу (так само, як при закритій черепно-мозковій травмі). Прямі переломи передньої черепної ямки частіше спостерігаються при наскрізних і сліпих пораненнях лобно-орбітальної області. При цьому наскрізні поранення орбіти можуть супроводжуватися пошкодженням і середньої черепної ямки. В області задньої черепної ямки виявляються ті ж види вогнепальних ушкоджень, що і в кістках склепіння черепа. Однак кісткові уламки тут внаслідок тяги потиличних м`язів зміщуються переважно екзокраніально.
Рентгенологічна діагностика вогнепальних переломів основи черепа ґрунтується на тих же принципах, що і розпізнавання закритих пошкоджень цій галузі. Однак на відміну від останніх при визначенні характеру вогнепальних ушкоджень велике значення мають локалізація сторонніх тіл і реконструкція раневого каналу, яка здійснюється шляхом зіставлення на знімках розташування вхідного і вихідного отворів, а також вхідного отвору і стороннього тіла.

Відео: Надання першої медичної допомоги під час війни - Частина 1