Генетичні і сімейні чинники - мікроальбумінурія, кров`яний тиск і діабетична нефропатія
Питання про розвиток ураження нирок і ретинопатії не є остаточно вирішеним, оскільки ретинопатія зустрічається набагато частіше, ніж нефропатія. Можливо, не враховується те, що діагноз ретинопатії встановлюється дещо простіше - на підставі фотографування сітківки - і таким чином, є морфологічним. Навпаки, ураження нирок диагносцируется на підставі наявності мікроальбумінурії або протеїнурії, і вкрай рідко -біопсіі нирок. По своїй морфології ці два види судинних уражень є дуже схожими. Дійсно, як показано Мельбурнській групою, розвиток клінічно значущої ураження нирок тісно пов`язане з виникненням ретинопатії (60,61). Таким чином чітко диференціювати і прогнозувати розвиток нефропатії або ретинопатії навряд чи буде можливо. При 2 типі діабету ті ж стадії ретинопатії виникають пізніше, ніж при 1 типі, але чітко корелюють при наявності ретинопатії (78). Тим не менш, до цих пір не піддається поясненню, чому у деяких пацієнтів з 2 Типом діабету, мають протеїнурію, звичайними методами ретинопатію виявити не вдається (78).
Іншим ключовим моментом є те, що для розвитку клінічно вираженого захворювання необхідна наявність більше одного фактора ризику. Таким чином наявність ізольованої гіперглікемії ще недостатньо для розвитку клінічно вираженого захворювання нирок, а наявність двох факторів ризику, наприклад, гіперглікемії і високого кров`яного тиску призводить до виникнення нефропатії, як підкреслюється в Британському проспективному дослідженні діабету (79,80). З іншого боку, розвиток мікроальбумінурії зазвичай супроводжується підвищенням артеріального тиску. Таким чином, слід враховувати обидва фактори ризику. У довготривалих дослідженнях у пацієнтів без клінічно значущих ушкоджень мікросудинних русла кров`яний тиск нижче, ніж в загальному по популяції, що знову підтверджує необхідність наявності хоча б двох факторів ризику для генезу нефропатії (81).
Цікаво, що клінічна стратегія протягом багатьох років була неправильно зорієнтована результатами досліджень Siperstein і співр. (82), які вважали, що морфологічні ушкодження можуть передувати клінічним проявам діабету. Це підтримувало точку зору про вирішальне значення генетичних факторів у розвитку серцево-судинних захворювань. Був зроблений спокусливий, але небезпечний висновок про те, що розвиток мікроваскулярних порушень не пов`язано з якістю метаболічного контролю та лікування, але лише з генетичною "долею" (83). Ці концепції були невірні, принаймні щодо захворювань нирок, що обгрунтував R.Osterby, що показав, що структурні зміни розвиваються лише після того, як маніфестувати діабет існує протягом вже декількох років (42-48).
У своєму довготривалому послідовному дослідженні Pirart показав, що для мікроваскулярних порушень, нейропатії важливу роль відіграє глікемічний контроль (84). Кілька Європейських досліджень підтвердили наявність зв`язку між гіперглікемією і розвитком нефропатії (85). Це було чітко доведено в Дослідженні по Контролю Діабету і його Ускладнень (DCCT) (41) для цукрового діабету 1 типу та Британською проспективним дослідженням (UKPDS) для хворих на цукровий діабет 2 типу (79).
Дослідження генетичної схильності повинні розглядатися в контексті декількох факторів ризику (15). Таким чином, показано, що можливо, на неї можуть впливати певні генотипи ангіотензинперетворюючого ферменту, хоча дані досить суперечливі і не мають відношення до всієї Західної популяції (87,88), оскільки повинні трактуватися лише після проведення великого мета-аналізу (86) . Сімейна схильність до підвищення тиску, що спостерігається у пацієнтів, може бути до певної міри важливою, враховуючи мультифакторіальні гіпертензії (89,90), і лікування може призначатися в більш ранні терміни. Останні роботи також припускають наявність деяких расових і сімейних відмінностей захворювань нирок у чорношкірих пацієнтів (91-92), однак кількість обстежених пацієнтів було невелике і при аналізі не можна було виключити впливу на сім`ї шкідливих факторів навколишнього середовища (93).
