Лікування хронічної серцевої недостатності - серцева недостатність

• Усунення симптомів хронічної серцевої недостатності
• Уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту органів-мішеней (мозок, серце, нирки, судини)
• Поліпшення якості життя хворих на хронічну серцеву недостатність
• Зменшення госпіталізацій (і витрат)
• поліпшення прогнозу

Перше завдання - позбавити хворого від тяжких симптомів.
Найважливіше значення набуває уповільнення прогресування хронічної серцевої недостатності, пов`язане із захистом органів-мішеней, насамперед серця, від прогресуючих патологічних змін (ремоделювання). А оскільки хронічна серцева недостатність - це системний процес, при якому відбувається рсмоделірованіе не тільки серця, а й нирок, судин, м`язів і т. Д., Ми говоримо про системну захисту органів-мішеней.
Застосовується лікування повинно добре суб`єктивно переноситися хворими, покращувати або, по крайней мере, не погіршувати якість їх життя. Цей аспект визначає і прихильність пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю до проведених процедур, без якої неможливо розраховувати на успішну боротьбу з синдромом декомпенсації.
Зменшення числа госпіталізацій має двоякий сенс. По-перше, це свідчить про стабільному перебігу захворювання і відсутності екстрених декомпенсації, які потребують повторних звернень до лікаря. З іншого боку, госпіталізації вносять основний «внесок» в структуру витрат на лікування хронічної серцевої недостатності. Найважче завдання при лікуванні хронічної серцевої недостатності - це продовження життя пацієнтів, оскільки декомпенсація серця є хворобою з вкрай поганим прогнозом.
Шляхи досягнень поставлених цілей при лікуванні хронічної серцевої недостатності

• дієта
• Режим фізичної активності
• Психологічна реабілітація, організація лікарського контролю, шкіл для хворих з хронічною серцевою недостатністю
• медикаментозна терапія
• Хірургічні, механічні та електрофізіологічні методи лікування

Ігнорування немедикаментозних методів боротьби з хронічною серцевою недостатністю ускладнює досягнення кінцевого успіху і знижує ефективність лікувальних (медикаментозних) впливів.

Немедикаментозне лікування хронічної серцевої недостатності
Для всіх немедикаментозних методів лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю рівень доказів є низьким.

Дієта хворих з хронічною серцевою недостатністю
На сьогоднішній день рекомендації але дієті хворих з хронічною серцевою недостатністю мають досить конкретний характер. Основні позиції полягають у наступному:
1. При хронічній серцевій недостатності рекомендується обмеження прийому кухонної солі, причому тим більше, чим виражено симптоми хвороби і застійні явища.
I ФК - не вживати солоної їжі (до 3 г NaCI в день) -
II ФК - Плюс не досолювати їжу (до 1,5 г NaCl в день) -
III ФК - плюс продукти з зменшеним вмістом солі і приготування без солі (lt; 1,0 г NaCI в день).

• Обмеження споживання рідини актуально тільки в крайніх ситуаціях: при декомпенсованому тяжкому перебігу хронічної серцевої недостатності, що вимагає в / в введення діуретиків. У звичайних ситуаціях обсяг рідини не рекомендується збільшувати більше 2 л / добу (максимум прийому рідини - 1,5 л / добу).
• Їжа повинна бути калорійна, легко засвоюється, з достатнім вмістом вітамінів, білка.

4. Вживання алкоголю: сувора заборона для хворих з алкогольною кардиопатией. У пацієнтів з ішемічним генезом хронічної серцевої недостатності вживання до 20 мл етанолу на добу може сприяти поліпшенню прогнозу.
Контроль за масою тіла пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю набуває найважливіше значення. Необхідно розрізняти такі патологічні стани, що представляють найбільшу загрозу: ожиріння і кахексія. Наявність ожиріння погіршує прогноз хворого з хронічною серцевою недостатністю і у всіх випадках при індексі маси тіла (ІМТ) більше 25 кг / м2 вимагає спеціальних заходів і обмеження калорійності харчування. Патологічну втрату маси тіла верифицируется при:

• документованої ненавмисної втрати маси тіла на 5 і більше кг або більш ніж на 7,5% від вихідної «сухий» (вага без набряків, тобто вага пацієнта в компенсованому стані) маси тіла за 6 місяців.
• при вихідному ІМТ менше 19 кг / м2.

Індекс маси тіла розраховується, як: ІМТ = маса тіла (кг) / ріст (м2)
У лікуванні таких хворих з кахексією необхідним є поєднання медикаментозної корекції нейрогормональних розладів і нутритивного підтримки (введення поживних сумішей). У хворих з декомпенсацією кровообігу, коли різко погіршуються показники всмоктування, оптимальним є застосування олігомерних поживних сумішей. У період стабілізації стану для щоденного прийому можна рекомендувати високомолекулярні збалансовані суміші (Уніпіт, Нутріен-стандарт). Питання про поєднання ентерального і парентерального харчування ставиться при вираженій серцевій кахексії, коли застосування лише ентеральногохарчування неможливо або недостатньо ефективно.

Режим фізичної активності
Спокій не показаний будь-яким хворим з хронічною серцевою недостатністю незалежно від стадії процесу. Фізична реабілітація рекомендується всім пацієнтам з I-IV ФК хронічної серцевої недостатності, єдиною вимогою можна вважати стабільне протягом декомпенсації, коли немає необхідності в екстреному прийомі сечогінних і внутрішньовенному введенні вазодилататорів і позитивних інотропних засобів.
Фізична реабілітація протипоказана при: активному міокардиті, стенозі клапанних отворів, ціанотіческіх вроджених вадах, порушеннях ритму високих градацій, нападах стенокардії у пацієнтів з низькою ФВ ЛШ.
Вихідним для вибору режиму навантажень є визначення вихідної толерантності за допомогою 6-хвилинного тесту. Для літніх пацієнтів II-IV ФК XCН найбільш чутливим і інформативним в оцінці фізичної працездатності є тест з 6-ти хвилинною ходьбою ..
Для пацієнтів, які пройшли менше 150 м, т. Е. Перебувають в III- IV ФК, а також мають виражений дефіцит маси тіла, кахексию, загальноприйняті фізичні навантаження не показані (по крайней мере, на початковому етапі). У цих випадках на першому етапі (період стабілізації стану) пацієнт виконує вправи для тренування м`язів вдиху і видиху. Це може бути просте роздування кульки або гумової іграшки, в залежності від самопочуття по кілька разів на день. При можливості проводиться тренування вдиху і видиху за допомогою спеціальних спірометрів. Доведено, що через 3-4 тижні регулярні фізичні навантаження в формі дихальних вправ з утрудненим видихом призводять до системного впливу на організм. Збільшується толерантність до фізичних навантажень, поліпшується якість життя, сповільнюється прогресія кахексії, поліпшується перебіг хронічної серцевої недостатності, достовірно сповільнюється прогресія захворювання.
При стабілізації стану пацієнта необхідно зробити спробу провести 6-хв тест. Подальша тактика залежить від отриманих результатів.

• Якщо пройдена відстань менше 150 м, то пацієнтам рекомендується продовжити дихальні вправи.
• Якщо пройдена відстань більше (150-300 м, то доцільно рекомендувати перехід до фізичних навантажень у формі ходьби.

Методика проведення фізичних навантажень у формі ходьби.
I етап. Входження. Тривалість етану - 6-10 тижнів. Частота занять 5 разів на тиждень. Швидкість руху - 25 хв / 1 км. Відстань - 1 км. При стабільній клінічній картині можливий перехід до II етапу.
II етап. Тривалість етапу - 12 тижнів. Частота занять 5 разів на тиждень. Швидкість руху - 20 хв / 1 км. Відстань - 2 км.
При стабільному клінічному стані - перехід на постійну форму занять. Погіршення стану (посилення задишки, тахікардія, прогресія втоми, зниження загальної маси тіла) є підставою для переходу на попередню щабель або повернення до дихальних вправ. Повна відмова від фізичних навантажень небажаний і повинен розглядатися, як крайній захід.
3) Для пацієнтів, які пройшли 300-500 метрів, показані динамічні фізичні навантаження, наприклад, ходьба з прогресивним підвищенням навантаження до швидкості 6 км / год і тривалістю до 40 хвилин в день. Титрация навантаження до 6-8 місяців.
У літніх хворих з хронічною серцевою недостатністю II-IV ФК важливі індивідуальні принципи дозування фізичних навантажень при проведенні тренувань: 1) використання режиму «вільного» довільного вибору навантаження (тривалість, потужність, швидкість) - 2) самостійний вибір хворим інтервалів відпочинку.
Проведення курсів фізичних тренувань терміном від 3 міс дозволяє збільшити толерантність і максимальне споживання кисню. При цьому доведено відновлення структури і функції скелетної мускулатури у хворих з хронічною серцевою недостатністю. При проведенні навантажень пацієнти краще реагують на терапію, що проводиться. Однак вплив фізичної реабілітації на прогноз декомпенсованих хворих поки не відомо.

Режим. загальні рекомендації
Вакцинація. Немає доказів впливу на результати хронічної серцевої недостатності. Тим не менше, використання вакцини проти грипу і гепатиту В є доцільним.
Подорожі. Не рекомендується перебування в умовах високогір`я, високих температур, вологості. Бажано проводити відпустку в звичній кліматичній зоні. При виборі транспорту - перевага віддається нетривалим (до 2-2,5 годин) авіаційним перельотів. Тривалі перельоти загрожують виникненням зневоднення, посиленням набряків нижніх кінцівок і / або розвитком тромбозу глибоких вен гомілки. Корекція доз сечогінних при перебуванні в незвичайному для хворого, перш за все жаркому і вологому кліматі, є обов`язковим до виконання, хоча і суворо індивідуальний характер.
Куріння. Строго не рекомендується всім пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю.
сексуальна активність. Як правило, поліпшення перебігу декомпенсації відновлює знижені сексуальні можливості. Обмеження актуальні для хворих IV ФК і носять загальний характер:

• уникати надмірного емоційного напруження;
• в ряді випадків приймати нітрати сублінгвально перед статевим актом.

Застосування віагри не протипоказане, за винятком сполучень з довго діючими нітратами.
Для пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю з меншими (чим IV) ФК ризик розвитку декомпенсації хронічної серцевої недостатності при регулярному статевому активності носить досить помірний характер.

Психологічна реабілітація та створення шкіл амбулаторного спостереження для хворих з хронічною серцевою недостатністю
Сьогодні пацієнт з хронічною серцевою недостатністю, виписувати з клініки після усунення загострення декомпенсації, повинен мати можливість контролювати свій стан і бути під наглядом спеціально навченого персоналу. Цей своєрідний принцип диспансерного спостереження носить різні назви: мультидисциплінарного підходу у веденні хворих з хронічною серцевою недостатністю або школи для хворих з декомпенсацією. Завдання - навчити хворого і його найближчих родичів прийомам контролю за перебігом хронічної серцевої недостатності, методам самодопомоги і дати можливість регулярного контакту з фахівцями для своєчасної корекції стану та недопущення екстрених декомпенсації.

Медикаментозне лікування хронічної серцевої недостатності.
Принципи медикаментозної терапії будь-якого захворювання і хронічній серцевій недостатності, зокрема, в першій декаді XXI століття будуються на основі «медицини доказів» Іншими словами, тільки ті препарати, ефективність (в тому числі і за впливом на прогноз хворих) і безпеку яких доведені в тривалих багатоцентрових подвійних, сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях, можуть бути рекомендовані до широкого клінічного застосування. На підставі наявних в даний час відомостей і формуються сучасні принципи медикаментозної терапії хронічної серцевої недостатності.
Всі лікарські засоби для лікування хронічної серцевої недостатності можна розділити на три основні категорії, відповідно до ступеня доведеності.
1. Основні - це ліки, ефект яких доведено, сумнівів не викликає, і які рекомендовані саме для лікування хронічної серцевої недостатності (ступінь доведеності А): інгібітори АПФ (іАПФ), b-адреноблокатори, діуретики, серцеві глікозиди, антагоністи рецепторів до альдостерону ( альдактон).
2. Додаткові кошти, ефективність і (або) безпеку яких показана в окремих великих дослідженнях, але вимагає уточнення (ступінь доказів В): антогоністи до рецептора ангіотензину II (АРА), інгібітори вазопептідаз (омапатрілат). Цей розділ найбільш динамічний і мінливий, т. К. Складові його препарати, підтвердивши свою ефективність і безпеку, переходять в розряд основних, а не підтвердивши, залишаються лише допоміжними засобами лікування хронічної серцевої недостатності.
3. Допоміжні засоби, ефект яких і вплив на прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю не відомі або не доведені (рівень доказів С). Такими препаратами не потрібно лікувати власне хронічну серцеву недостатність, і їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями: периферичні вазодилататори (ПВД) - (нітрати), блокатори повільних кальцієвих каналів (БМКК), антиаритмічні засоби, аспірин (і інші антиагреганти), Неглікозидні інотропні стимулятори, непрямі антикоагулянти, кортикостероїди, статини, цітопротектори.

Основні препарати для медикаментозного лікування хронічної серцевої недостатності

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Цей клас ліків, безумовно, відноситься до першої лінії в лікуванні хронічної серцевої недостатності
Основні позиції щодо застосування іАПФ в лікуванні хронічної серцевої недостатності:

• іАПФ показані всім хворим з хронічною серцевою недостатністю, при будь-якої етіології і стадії процесу
• іАПФ покращують клінічну симптоматику, якість життя, уповільнюють прогресувати хвороби, знижують захворюваність і покращують прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю, тобто дозволяють досягти всіх п`яти цілей в лікуванні XCН
• Ці препарати ефективні від самих початкових, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ, до найпізніших стадій декомпенсації
• Чим раніше починається лікування, тим більші шанси на успіх і продовження життя пацієнтів
• іАПФ є найбільш обґрунтованим способом лікування і хронічної серцевої недостатності із збереженою систолічною функцією серця (ступінь доказів В).
• Непризначення іАПФ не може вважатися виправданим і веде до свідомого підвищення ризику смерті декомпенсованих хворих
• Загальноприйнята точка зору, що має місце так званий «клас-ефект», тому в лікуванні хронічної серцевої недостатності можна використовувати будь-які іАПФ.
• Побічні ефекти (що вимагають зупинки лікування) ускладнюють застосування іАПФ досить рідко: в 1-2% через азотемии (крім фозиноприла) - в 2-3% через сухого кашлю і в 3-4% через гіпотоніі- в цих випадках іАПФ можуть бути замінені на АРА.
• Абсолютними протипоказаннями до призначення іАПФ є непереносимість (аігіоневротіческій набряк), двосторонній стеноз ниркових артерій, вагітність.
• Призначення всіх іАПФ починається з маленьких доз, при їх поступовому (не частіше одного разу до 2-3 дня, а при системній гіпотонії ще рідше - не частіше ніж один раз на тиждень) титрування до оптимальних (середніх терапевтичних) доз.
• При відсутності клінічних протипоказань (і зниження артеріального тиску) необхідно намагатися збільшувати дозу, однак, не прагнучи досягти максимуму, тому що при цьому хоча і знижується число загострень хронічної серцевої недостатності, але зростає кількість ускладнень. Однак пам`ятайте, що зупинятися на мінімальних дозах іАПФ, якщо пацієнт добре їх переносить і у нього немає зниження АТ - це помилка. При цьому ви позбавляєте свого хворого додаткових шансів на зменшення загострень хвороби.
• іАПФ можна призначати хворим з хронічною серцевою недостатністю при рівні систолічного артеріального тиску вище 85 мм рт. ст.- при початково низькому АТ (85 100 мм Hg) ефективність іАПФ зберігається, тому їх завжди і обов`язково слід призначати, знижуючи стартову дозу в два рази.
• Ризик гіпотонії зростає у найбільш важких хворих з хронічною серцевою недостатністю IV ФК при поєднанні іАПФ з ПВД (нітрати, БМКК) і при призначенні після рясного діурезу. Для уникнення гіпотензії першої дози іАПФ слід призначати не менше ніж через 24 години після рясного діурезу, попередньо скасувавши вазодилатуючі кошти.

У таблиці 1 показані дози семи найбільш популярних іАПФ, що застосовуються в Росії. У тих випадках, коли в дужках наведена цифра 2, це означає, що може мати місце як одно-, так і дворазове призначення препарату.

Таблиця 1. Найбільш часто застосовуються в Росії іАПФ

Слід пам`ятати, що при зниженні ниркової фільтрації нижче 60 мл / хв, дози всіх іАПФ повинні бути зменшені вдвічі, а при зниженні нижче 30 мл / хв - на . Це саме можна сказати і до лікування літніх хворих з хронічною серцевою недостатністю, у яких ниркова функція, як правило, порушена. Винятком з представленого списку є фозиноприл, дозу якого не потрібно адаптувати при нирковій недостатності і у літніх хворих, тому що він має два взаімокомпенсірующіхся шляхи виведення з організму - нирки і шлунково-кишковий тракт.

Блокатори b - адренергічних рецепторів (БАБ)
Доведено якась двухфазность впливу БАБ на міокард хворих з хронічною серцевою недостатністю:

• в перші два тижні лікування серцевий викид може знижуватися і перебіг хронічної серцевої недостатності навіть кілька погіршуватися,
• потім в результаті зменшення тахікардії і споживання міокардом кисню, гібернованого кардіоміоцити відновлюють свою скоротність і серцевий викид починає рости. Причому деякі БАБ дозволяють домагатися більшого зростання ФВ, ніж номінальні позитивні інотропним агенти (зокрема, серцеві глікозиди).

Основні положення щодо лікування хронічної серцевої недостатності БАБ:

• Принаймні два типу b-блокаторів - кардіоселективні бісопролол і метопролол (з уповільненим вивільненням препарату), а також некардиоселективного з додатковими властивостями a-адреноблокатора, антиоксиданту і антипролиферативного кошти - карведилол довели ефективність і безпеку, а також здатність покращувати прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю.
• На відміну від іАПФ в даному випадку «клас-ефект» не доведений, і три препарати, зазначені вище, плюс неселективний БАБ з властивостями антиаритмика III класу соталол є рекомендованими засобами для лікування хронічної серцевої недостатності. Для інших БАБ, включаючи атенолол і звичайний метопролол, доказів їх ефективності в лікуванні хронічної серцевої недостатності немає.
• За здатністю знижувати ризик захворюваності і смерті декомпенсованих хворих БАБ навіть перевершують іАПФ.
• Сьогодні БАБ поряд з іАПФ є головними засобами лікування хронічної серцевої недостатності. Їх здатність сповільнювати прогресування хвороби, число госпіталізацій і покращувати прогноз декомпенсованих хворих не викликає сумнівів.
• БАБ повинні призначатися всім хворим з хронічною серцевою недостатністю, які не мають протипоказань (звичайних для цієї групи ліків). Тяжкість декомпенсації, рівень вихідного тиску (природно, якщо АТ сис .. початково більше 85 мм рт.ст.) і частота серцевих скорочень (ЧСС) не грають самостійної ролі у визначенні протипоказань до призначення БАБ. Хоча, зрозуміло, ефект буде вище у хворих з вихідною тахікардією і досить високим артеріальним тиском (систолічний більше 100 мм рт. Ст.).

• Проте, БАБ повинні застосовуватися тільки додатково до іАПФ, і у хворих з досягнутою стабілізацією стану.

• Лікування БАБ при хронічній серцевій недостатності має починатися обережно, починаючи з терапевтичної дози. Дози збільшуються повільно (не частіше одного разу на два тижні, а при сумнівній переносимості і надмірному зниженні артеріального тиску - раз на місяць), до досягнення оптимальної дози.

Приклад тирования дози для бісопрололу: 1,25 мг - 2 тижні-потім 2,5 мг до четвертої тижні-3,75 мг до 6 тижнів, 5 мг до 8 тижнів, 7,5 мг до 10 тижня і потім, нарешті, - 10 мг. При сумнівною переносимості періоди титрування складуть проміжки по 4 тижні і оптимальна доза буде досягнута лише до 20 тижня.
Для метопрололу ЗОК кроки титрування складуть: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг - 75 мг - 100 мг - 200 мг.
Для карведилол, відповідно: 3,125 2, потім 6,25 2, потім 12,5 мг 2, потім 18,75 мг 2 і, нарешті, - 25 мг 2.
Для соталола, відповідно: 20 мг 2, потім 40 мг 2, потім 80 мг 2, і, при необхідності, 160 мг 2.
• У перші два тижні лікування БАБ можливе зниження серцевого викиду і загострення симптомів хронічної серцевої недостатності, що вимагає ретельного контролю.

• Контроль за симптомами серцевої недостатності, ознаками застою рідини, рівнем артеріального тиску, частоти серцевих скорочень.
• При наростанні симптомів серцевої недостатності в першу чергу слід збільшувати дозу діуретиків та інгібіторів АПФ- при неефективності цього заходу - тимчасове зниження дози b-блокатора.
• При розвитку гіпотонії слід зменшити дозу вазодилататорів, і тільки при неефективності цього заходу показано тимчасове зниження дози БАБ.
• При виникненні брадикардії слід зменшити дозу або припинити прийом препаратів, урежающіх ЧСС при необхідності можливе тимчасове зниження дози b-блокаторів або їх повне скасування в разі крайньої необхідності.

Відео: Центр лікування хронічної серцевої недостатності на базі 38 лікарні

Протипоказання до призначення b-блокаторів при серцевій недостатності: бронхіальна астма, важка ХОЗЛ, брадикардія (lt; 50 уд / хв), гіпотонія (lt; 85 мм рт. Ст.), Блокади II (і більше) ступеня, важкий облітеруючий ендартеріїт.

Диуретические (сечогінні) кошти в лікуванні хронічної серцевої недостатності

Затримка рідини в організмі і формування набряковогосиндрому є одним з найбільш відомих проявів хронічної серцевої недостатності. Тому дегідратаційних терапія являє собою одну з найважливіших складових успішного лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю. Однак при цьому необхідно пам`ятати, що в розвитку набряковогосиндрому задіяні складні нейрогормональні механізми і бездумна дегідратація викликає лише побічні ефекти і рикошетну затримку рідини. Надлишкова рідина спочатку повинна бути переведена з позаклітинної рідини в судинне русло, доставлена в нирки, повинна профільтрувати, і лише потім діуретики в канальцях повинні блокувати її реабсорбцію. Тільки при виконанні цих умов розвинеться позитивний діурез і почнеться дегідратація.
Отже, діуретики виконують роль лише одного з елементів дегидратационного лікування. Тому застосування сечогінних препаратів повинно бути строго обґрунтованим, обов`язково поєднуватися з використанням нейрогормональних модуляторів, таких як іАПФ і антагоністи альдостерону, а також препаратів, що утримують рідину в судинному руслі і поліпшують нирковий кровообіг і фільтрацію.
Основні положення дегідратаційних терапії, в тому числі застосування діуретиків, зводяться до наступного:

• Діуретики застосовуються для усунення набрякового синдрому і поліпшення клінічної симптоматики хворих з хронічною серцевою недостатністю. Діуретики не уповільнюють прогресування хронічної серцевої недостатності і не покращують прогнозу хворих. Їх вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози раз в 3-4-5-7 днів) може бути навіть негативним.
• Лікування сечогінними засобами починається лише при клінічних ознаках застою (II А стадія, II ФК).
• Лікування сечогінними починається з застосування препарату, слабкішого з ефективних у даного конкретного хворого.
• Перевагу слід віддавати тіазидних діуретиків (гіпотіазид) і лише при їх недостатній ефективності переходити до призначення потужних «петльових» діуретиків (фуросемід. Урегит, буметанід).
• Лікування необхідно починати з малих доз (особливо у хворих, які не отримували раніше сечогінних препаратів), в подальшому підбираючи дозу за принципом quantum satis.
• Рекомендовані дози:
• Гипотиазида - стартова - 25 мг, максимальна - 75-100 мг
• Фуросеміду - стартова -20-40 мг, максимальна -до 500 мг
• Урегіта- стартова - 25-50 мг, максимальна - до 250 мг
• Буметанід - стартова - 0.5-1,0 мг, максимальна - до 10 мг.

Два найсильніших сучасних діуретиків - петлевий торасемід (дози від 5-10 мг до 100-200 мг) і тіазідний - метолазон (дози від 2,5 до 10 мг).
• діуретики (гіпотіазид) порушують реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті висхідної частини петлі Генле і в початковій частині дистальних канальців. Підвищують діурез і натрійурез на 30-50%, ефективні при рівні фільтрації до 30-50 мл / хв. Тому при нирковій недостатності їх застосування марно.

• «Петльові» діуретики (фуросемід, урегит, буметанід) - найефективніші сечогінні, що блокують реабсорбцію натрію на всьому протязі висхідної частини петлі Генле і зберігають активність навіть при хронічній нирковій недостатності і фільтрації lt; 5 мл / хв. Іншими словами, вони ефективні навіть при явищах ниркової недостатності.
• Ці два класи діуретиків застосовуються для дегідратації при хронічній серцевій недостатності-терапія має дві фази - активну і підтримуючу.
• В активній фазі перевищення діурезу над прийнятої рідиною має становити 1-2 літри на добу, при зниженні ваги щодня ~ на 1 кг. Ніяка стрімка дегідратація не може бути виправданою і лише призводить до гіперактивації нейрогормонів і рикошетного затримці рідини в організмі.
• У підтримуючої фазі діурез повинен бути збалансованим і маса тіла стабільною при регулярному (щоденному) призначення сечогінних.
• Алгоритм призначення діуретиків в залежності від тяжкості хронічної серцевої недостатності представляється наступним:

I ФК - не лікувати сечогінними
II ФК (без застою) - не лікувати сечогінними
II ФК (застій) - тіазиди
III ФК (декомпенсація) - петльові (тіазидні) + антагоністи альдостерону, у великих дозах

• ФК (підтримуючу терапію) - тіазидні (петльові) + альдактон (малі дози)
• ФК петльові + тіазидні (слід при можливості використовувати метолазон) + антагоністи альдостерону + інгібітори карбоангідрази (діакарб по 0,5 г 3 рази / добу протягом 2-3 днів, раз в 3 тижні, для підкислення середовища і підвищення чутливості до активних діуретиків) .

Дотримуючись зазначених принципів, можна успішно лікувати більшість пацієнтів з декомпенсацією серцевої діяльності і набряклим синдромом. Однак в ряді випадків може розвиватися толерантність до дегідратаційні лікуванню, зокрема, до використання діуретиків.
Рефрактерність буває рання (так зване «гальмування ефекту») і пізня.
Рання розвивається в перші години або дні після початку активного призначення сечогінних засобів, залежить від гіперактивації нейрогормонів і тим сильніше, чим активніше дегідратація (при профузном диурезе). Долається адекватним (не надмірна) диурезом плюс обов`язковим спільним застосуванням іАПФ і / або альдактона.
Пізня рефрактерность, розвивається через тижні постійної діуретичної терапії, пов`язана з гіпертрофією апікальних клітин ниркових канальців, де якраз і діють діуретики. Боротися з цим видом рефрактерности складніше. Потрібно періодична (раз в 3-4 тижні) зміна активних діуретиків і в їх комбінація з іАПФ.
При рефрактерном набряковому синдромі існують відносно прості прийоми подолання стійкості до використання сечогінних засобів:

• Застосування діуретиків тільки на тлі іАПФ і альдактона. Це головна умова успіху.
• Введення великих (вдвічі більших, ніж попередня неефективна доза) доз діуретиків тільки внутрішньовенно.
• Поєднання діуретиків з препаратами, що поліпшують фільтрацію. При АД сис. більше 100 мм рт. ст. - Еуфілін (10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно крапельно та відразу після крапельниці - лазикс) або серцеві глікозиди, при більш низькому АТ - допамін (2-5 мкг / хв).
• Застосування діуретиків з альбуміном або плазмою.
• При гіпотонії - комбінація зі стероїдами.
• Сполучення діуретиків за тими принципами, що вказані вище.
• Використання механічних способів видалення рідини (плевральна, перикардіальна пункція, парацентез) проводиться лише по вітальним показаннями.
• Ізольована ультрафільтрація - ефективний спосіб лікування стійкого до медикаментозного лікування набрякового синдрому. Протипоказання - стенози клапанних отворів, низький серцевий викид і гіпотонія. На жаль, ці симптоми присутні у більшості пацієнтів з рефрактерний набряками.

серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди залишаються в числі основних засобів лікування хронічної серцевої недостатності, хоча і не знаходяться на чолі цього списку. Препарати цієї групи не покращують прогнозу хворих з хронічною серцевою недостатністю і не уповільнюють прогресування хвороби, але покращують клінічну симптоматику, якість життя, знижують потребу в госпіталізації через загострення декомпенсації.
Глікозиди мають три основних механізми дії - позитивний інотропний, негативний хронотропний і нейромодуляторний ефекти. Дигоксин у хворих з хронічною серцевою недостатністю завжди повинен застосовуватися в малих дозах: до 0,25 мг / сут (для хворих з масою тіла більше 85 кг до 0,375 мг / добу), коли він діє переважно як нейрогормональний модулятор, має слабку позитивну інотропну дію і не стимулює розвиток порушень серцевого ритму.
При явищах ниркової недостатності добова доза дигоксину повинна бути зменшена пропорційно зниженню кліренсу креатиніну (в цих випадках можливе застосування дигитоксина). У літніх хворих добові дози дігоксину повинні бути знижені до 0,0625-0,0125 мг ( - таблетки).
При миготливої аритмії дігоксин можна використовувати як засіб «першої» лінії завдяки його здатності уповільнювати атріовентрикулярну провідність і знижувати ЧСС, а не через позитивний інотропної дії.
При синусовому ритмі дігоксин - лише четвертий препарат після іАПФ, БАБ і сечогінних. Його застосування вимагає обережності, особливо у пацієнтів з коронарною патологією та стенокардією.
Предикторами успіху лікування глікозидами хворих з хронічною серцевою недостатністю є низька ФВ (lt; 25%), великі розміри серця (кардиоторакального індекс gt; 55%), неішемічна етіологія серцевої недостатності. Вигідним є поєднання серцевих глікозидів з БАБ, при якому краще контролюється ЧСС, знижується ризик небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму серця і зменшується небезпека загострення коронарної недостатності.

Антагоністи альдостерону (альдактон)

При загостренні явищ декомпенсації альдактон використовується в високих дозах (150-300 мг або 6-12 таблеток, що призначаються одноразово вранці або в два прийоми - вранці і в обід) на період 2-3 тижні до досягнення компенсації. Після цього доза альдактона повинна бути зменшена. Критеріями ефективності застосування альдактона в комплексному лікуванні наполегливої набряковогосиндрому є:

• збільшення діурезу в межах 20-25%, це хоча й трохи, але особливо важливо при наполегливих, рефрактерних набряках;
• показником ефективності лікування є зменшення спраги, сухості в роті і зникнення специфічного «печінкового» запаху з рота;
• стабільна концентрація калію і магнію в плазмі (відсутність зниження), незважаючи на досягнення позитивного діурезу.

Надалі для тривалого лікування хронічної серцевої недостатності хворих з вираженою декомпенсацією III -IV ФК рекомендується використання малих (25-50 мг) доз альдактона додатково до іАПФ і БАБ в Як нейрогуморального модулятора, що дозволяє більш повно блокувати РААС, покращувати перебіг і прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю.
З основних побічних реакцій альдактона (крім можливої гіперкаліємії і наростання рівня креатиніну) слід зазначити розвиток гінекомастії (до 10%), імпотенція (до 2%), порушення менструального циклу у жінок (до 2%). Це пов`язано з неселективних дії препарату на рецептори альдостерону. Незважаючи на це, альдактон по праву займає місце в списку п`яти основних груп препаратів, що застосовуються для лікування хронічної серцевої недостатності.