Рекомендації по ангіографії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st
СПЕЦІАЛЬНА ДОПОВНЕННЯ ДО РЕКОМЕНДАЦІЙ ПО ЧКВ
9. Рекомендації по ангіографії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю
9.1. Ангіографія у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю
Пацієнти з хронічною хворобою нирок (ХХН) без або з цукровим діабетом, які проходять ангіографію, мають високий ризик контраст- індукованої нефропатії (КІН). Спірне питання - це вибір контрастної речовини для мінімізації цього ризику. У практичному посібнику з НС / ІМБПST 2007 рекомендовано, що хворим з хронічним захворюванням нирок, що піддаються ангіографії, «показані і більш кращі Ізоосмолярна контрастні речовини (Рівень доказовості: A)» (стор. E112) (97). Пацієнтам з ХХН або ХХН і цукровим діабетом, які зазнали ангіографії, Ізоосмолярна контрастні речовини були показані з метою мінімального підвищення рівня креатиніну. Це було засноване на доказах, які аж до середини 2007 року припускали, що Ізоосмолярна агенти знижують ризик КІН і в рандомізованому клінічному дослідженні (RECOVER [Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography]), яке порівнювало Йодиксанол і йоксаглат (119), і в метааналізу 16 невеликих, більш ранніх клінічних досліджень (120).
Таблиця 9. Рекомендації по ангіографії у хворих з хронічною хворобою нирок
Рекомендації 2004/2005/2007: Оновлене Практичний посібник з ЧКВ 2007, таблиця 9 | Спеціалізірованноеобновленіе рекомендацій по ЧКВ 2009 | Коментарі |
клас I | ||
2. При хроніческойболезні нирок у пацієнтів, що піддаються ангіографії, ізоосмолярниеконтрастние препарати показані і є кращими. (Рівень доказовості: | 1. Пацієнтам з хроніческойболезнью нирок, що піддаються ангіографії, які не перебувають нахроніческом діалізі, показані або Ізоосмолярна (19, 119) (Уровеньдоказательності: A), або нізкомолекулярниеконтрастние речовини, крім йоксаглата або йохексола (19). (Рівень доказовості: B) | Модіфіцірованниерекомендаціі (змінений текст). |
Однак в середині 2007 року було опубліковано дослідження CARE - найбільше американське рандомізоване дослідження контрастних речовин у хворих на ішемічну хворобу серця і обчисленої швидкістю клубочкової фільтрації від 20 до 59 мл / хв, які проходили ангіографію. CARE порівнювало нізкоосмолярний препарат Йопамідол і Ізоосмолярна препарат Йодиксанол і не виявило яких-небудь відмінностей в первинній кінцевій точці (сироватковий рівень креатиніну збільшився на 0,5 мг / дл і вище в порівнянні з базовим) між Йопамідол (4,4%) і Йодиксанол ( 6,7% - р = 0,39) (19).
З тих пір було опубліковано кілька великих рандомізованих досліджень, які резюмували, що немає ніякої різниці в КІН при порівнянні Йодиксанол з іншими різними нізкоосмолярнимі контрастними препаратами (НОКП) (19, 121-123). Ці та інші рандомізовані дослідження, які порівнюють Ізоосмолярна Йодиксанол з НОКП, були узагальнені в 2 взаємодоповнюючих мета-аналізах за участю 16 клінічних досліджень на 2763 пацієнтах (124) і 25 досліджень на 3260 пацієнтах (125) відповідно. Коли нові дослідження були об`єднані з більш старими дослідженнями, тенденція на користь Йодиксанол була недостовірна (загальна ЗР 0,79- 95% ДІ від 0,56 до 1.12, р = 0,29- загальна ЗР 0,80, ДІ від 0,61 до 1,04- р = 0,10 відповідно) (124, 125). Однак субаналіз показав відмінності у відносній ниркової безпеки певних НОКП: зниження КІН спостерігалося при порівнянні Йодиксанол з йоксаглатом, тільки з одним іонним НОКП (ОР 0,58, ДІ від 0,37 до 0,92- р = 0,02 (124)) і з йохексолом, неіонних НОКП (ОР від 0,19 до 0,38- рlt; 0,01) (124, 125), але без будь-якої різниці при порівнянні Йодиксанол з Йопамідол, Йопромід або йоверсалом (124) - ще одне клінічне дослідження показало перевагу йомепрола (123).
Об`єднане порівняння Йодиксанол з усіма Неіонний НОКП, крім йохексола, показало еквівалентну безпеку (ОР 0,97, ДІ від 0,72 до 1,32- р = 0,86) (125). Результати були підтверджені незалежно від допоміжної превентивної терапії (гідратація, ацетилцистеїн), способу введення (внутрішньовенний або внутрішньоартеріальний), віку, статі, дози або існувала ХХН або цукрового діабету. При подальшому дослідженні результатів схожі результати були отримані в 8 дослідженнях (N = 1793 пацієнтів) при проведенні коронарографії (124).
Недавні спостереження показують, що ризик КІН не може бути обумовлений однією лише осмолярностью, певну роль можуть грати ионности і інші невідомі характеристики конкретного речовини. Таким чином, оновлені бази даних мають на увазі, що під час коронарографії рекомендується вибирати або Ізоосмолярна контрастну речовину, або НОКП, за винятком йоксаглата або йохексола.
