Рекомендації по інтенсивному контролю глюкози при імпst - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st
6. Рекомендації з інтенсивного контролю глюкози при ІМПST
6.1. Інтенсивний контроль глюкози
Як докладно показано в практичному посібнику з ІМПST 2004 і практичному посібнику з НС / ІМПST 2007, дані рандомізованого дослідження підтримують використання інфузії інсуліну для контролю гіперглікемії (3, 97).
Таблиця 6. Рекомендації по інтенсивному контролю глюкози при ІМПST
Рекомендаціі2004 / 2005/2007: Додати Практичний посібник з ІМПST 2004 | Спільне спеціальноедополненіе Рекомендацій по ІМПST / ЧКВ 2009 | Коментарі |
клас I | ||
1. Інфузії інсуліну длянормалізаціі рівня цукру крові рекомендуються хворим з ІБПST і тяжелимтеченіем. (Уровеньдоказательності: B) | Рекомендація не існує. Див. 2009 Клас IIa, рекомендація № 1. | |
клас IIa | ||
1. Доцільно іспользоватьінсуліновий контроль для досягнення і підтримки рівня глюкози менш чем180 мг / дл, уникаючи гіпоглікемії * у хворих з ІБПST без або з ускладненим перебігом (16, 94-96). (Рівень доказовості: B) | нові рекомендації | |
1. В гострому періоді (перші 24-48 годин) ведення пацієнтів з ІБПST з гіперглікеміейцелесообразно призначити інфузії інсуліну для нормалізації рівня сахаракрові навіть у пацієнтів з неускладненим перебігом. (Рівень доказовості: B) | Рекомендація не існує. Див. 2009 Клас IIa, рекомендація № 1. |
* Існує невпевненість щодо ідеального цільового діапазону глюкози необхідного для досягнення оптимального співвідношення ризик / користь.
Нещодавно опубліковане рандомізоване клінічне дослідження в порівнянні інтенсивного і звичайного контролю глюкози у важких пацієнтів викликало невпевненість щодо оптимального цільового рівня глюкози. Велике міжнародне рандомізоване дослідження NICE-SUGAR у дорослих (N = 6104), що надійшли до відділення інтенсивної терапії або для медикаментозного, або для хірургічного втручання, порівняло інтенсивний контроль глюкози (цільовий рівень глюкози коливався в діапазоні від 81 до 108 мг / дл) зі звичайним контролем глюкози (досягнення рівня глюкози менше 180 мг / дл зі зниженням і припиненням інсуліну, якщо рівень глюкози в крові впав нижче 144 мг / дл) (16).
Навантажувальний рівень глюкози склав 115 ± 18 мг / дл в групі інтенсивного контролю глюкози в порівнянні з 144 ± 23 мг / дл в групі звичайного контролю глюкози. Ризик смерті в групі інтенсивного контролю глюкози до 90 дня спостереження був підвищений на 2,6% (27,5% проти 24,9% - відношення шансів 1,14- 95% ДІ від 1,02 до 1,08- р = 0 , 02- індекс потенційної шкоди = 38). Результат залишився тим самим після коригування з урахуванням можливих ускладнень. У групі інтенсивного контролю епізодів, пов`язаних з лікуванням гіпоглікемії, було значно більше (6,8% проти 0,5% - р = 0,001), хоча внесок гіпоглікемії в надлишкову смертність є невизначеним (94, 98). В цілому, в 2 групах госпітальні та безпосередні причини смерті були аналогічні. Перевищення смертності в групі інтенсивного контролю переважно було через серцево-судинних захворювань (абсолютна різниця 5,8% - р = 0,02). У групі інтенсивного контролю пацієнтів, які лікувалися кортикостероїдами, було більше, ніж в групі звичайного контролю.
Оскільки дослідження NICE-SUGAR включало медикаментозних і хірургічних хворих в критичному стані, то залишається незрозумілим, якою мірою його результати можуть бути екстрапольовані на лікування хворих з ІМПST. Хоча останні дані невеликого механістичного клінічного дослідження (28, 29, 98) свідчать, що контроль рівня глюкози може зменшити запалення і поліпшити фракцію викиду лівого шлуночка у хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ), але, чи поліпшить це результати лікування пацієнтів, залишається невизначеним .
Узгоджену заяву Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американської асоціації діабету (99) резюмував, що, "хоча гіперглікемія пов`язана з несприятливими наслідками після ГІМ, зниження глікемії як такої і не обов`язкове використання інсуліну пов`язано з поліпшенням результатів. Залишається неясним, чи є гіперглікемія маркером основного стану здоров`я або посередником ускладнень після ГІМ. Неятрогенного гіпоглікемія була також пов`язана з несприятливими результатами і є предиктором високої смертності "(Стор. 1120) (99).
Існує явна необхідність в добре продуманих, безумовно рандомізованих дослідженнях по досягненню цільового рівня глюкози при ІМЖТ, які мають значущі клінічні кінцеві точки для визначення порогів лікування гіперглікемії та цільових рівнів глюкози. До завершення такого дослідження і на основі балансу сучасних даних (99-101) Робоча група прийшла до висновку, що доцільно змінити рекомендації щодо застосування інсуліну для контролю рівня глюкози в крові при ІМПST в класах I і IIa рекомендацій (Рівень доказовості: B) і рекомендується лікувати гіперглікемію вище 180 мг / дл, уникаючи при цьому гіпоглікемії.
