Хірургічна коронарна реваскуляризація - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. хірургічна реваскуляризація

Мета-аналіз 6 досліджень, що проводилися в початковий період використання КШ (між 1972 і 1978 г.), містив свідчення чіткого переваги КШ над медикаментозною терапією в плані виживання пацієнтів з клінічними проявами ураження основного стовбура ЛКА і трехсосудістом коронарною хворобою серця, яка не залежала від функції ЛШ (322). Для пацієнтів з одно- або двухсосудістой коронарною хворобою не було зареєстровано ніякої різниці у виживанні між цими 2 видами лікування. Однак потім відбулися кардинальні зміни як в техніці хірургічного втручання (включаючи використання внутрішньої маммарно артерії як шунт до передньої низхідної артерії), так і в медикаментозної терапії (наприклад, потужна антикоагулянтная і антитромботична терапія). S. Pocock і співавт. (608) виконали мета-аналіз результатів 8 рандомізованих досліджень, які пройшли з 1986 по 1993 р, і порівняли результати після коронарного шунтування і ЧТКА у 3371 пацієнтів з многососудістого коронарною хворобою серця до широкого поширення стентування. Багато з цих пацієнтів демонстрували симптоми НС. В ході подальшого спостереження через 1 рік не було зафіксовано різниці між двома цими видами лікування щодо серцевої смерті або ІМ, але після коронарного шунтування відзначалася менша частота виникнення стенокардії і необхідності в реваскуляризації.
Дослідження BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation - Дослідження КШ і ангіопластики в реваскуляризації), найбільше рандомізоване порівняння КШ і ЧТКА, було виконано за участю 1 829 пацієнтів з дво- або трехсосудістом коронарною хворобою серця (609,610). При госпіталізації 64% з цих пацієнтів був поставлений діагноз нестабільної стенокардії і 19% раніше проходили лікування з приводу цукрового діабету. Через 7 років спостерігалося статистично значуще перевагу КШ над ЧКВ в виживаності без ІМ незалежно від вираженості симптомів при госпіталізації (84,4% проти 80,9%, p = 0,04) (611). Аналіз у підгрупах продемонстрував, що перевага в виживання відносилося до пацієнтів з цукровим діабетом, які вимагають лікування (76,4% в групі КШ в порівнянні з 55,7% в групі ЧТКА, p = 0,001). У дослідженні CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation - Порівняльне вивчення реваскуляризації за допомогою коронарної ангіопластики і шунтування) також показано перевагу виживання після коронарного шунтування у пацієнтів з цукровим діабетом з многососудістого коронарною хворобою серця (612). Підтверджує дослідження Університету Еморі продемонструвало, що з поправкою на вихідні відмінності виживаність інсулінзавісимих пацієнтів з многососудістим поразкою була вище після коронарного шунтування, ніж після ЧТКА (613) (див. Розділ 6.2).
У великому регістрі пацієнтів з послідовною коронарною хворобою серця порівнювалися 5-річні показники виживаності при медикаментозному лікуванні, ЧТКА і КШ в період з 1984 по 1990 г. (584). У пацієнтів з трьох- або двухсосудістим захворюванням з вираженим стенозом проксимальної частини (95% або більше) ПНА, які отримали лікування у вигляді КШ, відзначалися значно кращі 5-річні показники виживаності, ніж у тих, хто отримував медикаментозне лікування або переніс ЧТКА. У пацієнтів з менш обтяжливою двухсосудістой коронарною хворобою серця або однососудістой коронарною хворобою серця як одна, так і інша форма реваскуляризації покращували виживаність в порівнянні з медикаментозною терапією. Ці 2 види реваскуляризації були рівноцінними для пацієнтів з нетяжким двухсосудістим поразкою. ЧТКА забезпечувала кращі показники виживаності, ніж КШ у пацієнтів з однососудістим поразкою, за винятком хворих з вираженим стенозом проксимальної частини ПНА, для яких дві розглянуті стратегії реваскуляризації були рівноцінними. Однак для пацієнтів з однососудістим поразкою всі види лікування асоціювалися з високими 5-річними показниками виживаності, а відмінності серед груп, що проходили різне лікування, були дуже незначними.
Е. Hannan і співавт. (585) порівняли 3-річні показники виживаності з поправкою на ризик серед 29 646 пацієнтів, які пройшли КШ, і 29 930 пацієнтів, які пройшли ЧТКА, піддавалися реваскуляризації в штаті Нью-Йорк в 1993 р, з поправками на відмінності у вихідних і ангіографічних характеристиках . Анатомічна поширеність захворювання була єдиною змінною, яка взаємодіяла з конкретним видом реваскуляризації, що впливав на довгострокову виживаність. Нестабільна стенокардія або цукровий діабет не приводили до пов`язаних з лікуванням відмінностей за показниками довгострокової виживаності. У пацієнтів з однососудістим поразкою, що не торкається ПНА, або зі стенозом ПНА менше 70% були вищі скориговані 3-річні показники виживаності при ЧТКА (95,3%), ніж при КШ (92,4%). У пацієнтів зі стенозом проксимальної частини ПНА, що складали принаймні 70%, відзначалися більш високі скориговані 3-річні показники виживаності при КШ, ніж при ЧТКА незалежно від кількості уражених коронарних судин. У пацієнтів з трехсосудістом поразкою були вищі скориговані 3-річні показники виживаності при КШ незалежно від ураження проксимальної частини ПНА. Серед пацієнтів з іншим одно- або двухсосудістим захворюванням не відзначалося пов`язаної з лікуванням різниці у виживанні. Показник 3-річний повторної інтервенції був значно вище в групі ЧКВ, ніж в групі КШ, як щодо подальшого КШ (10,4% проти 0,5%), так і по відношенню до подальшого ЧКВ (26,6% проти 2,8 %).
Е. Hannan і співавт. провели подальше дослідження з використанням того ж регістра реваскуляризації в штаті Нью-Йорк, щоб порівняти результати 37212 пацієнтів, які зазнали КШ, з наслідками у 22102 пацієнтів, які зазнали ЧКВ зі стентування (614). Максимальний період подальшого спостереження в кожній групі становив понад 3 років. Пацієнти були розділені на 5 анатомічних груп: двухсосудістое поразку без поразки ПНА- двухсосудістое поразку з ураженням проксимальної частини ПНА- двухсосудістое поразку з ураженням непроксімальной частини ПНА- трехсосудістом поразку з ураженням проксимальної частини ПНА- і трехсосудістом поразку з ураженням непроксімальной частини ПНА. Пацієнти з однососудістим поразкою в цілому отримували лікування у вигляді ЧКВ. Непередбачених результатом стало те, що довгострокова летальність з поправкою на ризик серед пацієнтів у всіх 5 підгрупах була нижче в групі КШ. Співвідношення ризиків (СР) летального результату після коронарного шунтування в порівнянні з імплантацією стента варіював від нижнього значення 0,64 (при 95% ДІ від 0,56 до 0,74) у пацієнтів з тьрехсосудістим поразкою з ураженням проксимальної частини ПНА до верхнього значення 0 , 76 (95% ДІ від 0,60 до 0,96) у пацієнтів з двухсосудістим поразкою з залученням непроксімальной частини ПНА. Ризик віддаленій летальності для пацієнтів з цукровим діабетом також був нижче при КШ в кожній з цих анатомічних подгрупп- СР варіювали від 0,59 до 0,69. У всіх підгрупах, за винятком пацієнтів з двухсосудістим поразкою без залучення ПНА, підвищення смертності, що асоціювалося з ЧКВ в порівнянні з коронарним шунтуванням, було значним для пацієнтів з цукровим діабетом. Відсутність значущості в цій підгрупі, цілком ймовірно, відображало менша кількість пацієнтів (КШ плюс ЧКВ в сукупності). В даному дослідженні (614), як і в більш ранньому дослідженні Е. Hannan і співавт. (585), трирічний показник повторної інтервенції був значно вище в групі ЧКВ, ніж в групі КШ, як щодо подальшого КШ (7,8% проти 0,3%), так і по відношенню до подальшого ЧКВ (27,3% проти 4 , 6%). Навпаки, рандомізовані дослідження многососудістого захворювання не показали будь-яких відмінностей у пацієнтів без цукрового діабету. Ця невідповідність результатів могло стати наслідком упередженості на користь несприятливого зсуву в відборі пацієнтів для ЧКВ. У той же час даний реєстр є дуже великим і містить широкий спектр ангіографічних характеристик, які не включені в рандомізовані дослідження. Однак незмінним є те, що локалізація коронарного стенозу в ПНА, особливо якщо він є вираженим і зачіпає проксимальную частина артерії, є характеристикою, що асоціюється з більш високими показниками смертності і з успішним результатом при КШ.
Гадали, що рандомізовані дослідження BARI і CABRI виявили групу пацієнтів з цукровим діабетом, y яких результати були кращими при КШ, ніж при ЧТКА - результат досягнуто не відзначався в більш ранніх когортних дослідженнях (609,610,612), але підтверджений в більш пізньому когортного дослідження, в якому стенти використовувалися виключно в групі ЧКВ (614). Як в дослідженні BARI, так і в дослідженні CABRI аналіз в підгрупах з цукровим діабетом проводився ретроспективно. Більш того, пов`язаний з лікуванням ефект не відтворювався в популяції регістра BARI (615). Розумним поясненням цих неоднозначних результатів є те, що лікарі можуть бути здатні розпізнати у пацієнтів з цукровим діабетом характеристики КБС, які дозволять хворим більш безпечно пройти той чи інший вид реваскуляризації. Однак, коли всіх пацієнтів з цукровим діабетом у випадковому порядку визначають в групи того чи іншого лікування без додаткового клінічного висновку, лікувальний перевага КШ очевидно. З урахуванням комбінації даних, отриманих з рандомізованих досліджень і пізніших когортних досліджень, які порівнюють ЧКВ зі стентування і КШ, доцільно розглядати КШ в якості кращою реваскуляризаційних стратегії для більшості пацієнтів з трехсосудістом поразкою, особливо якщо воно зачіпає проксимальную частина ПНА, і для пацієнтів з многососудістим поразкою і лікованим на цукровий діабет або дисфункцією ЛШ. У той же час було б нерозумно на базі справжньою інформації заперечувати переваги ЧКВ для пацієнта з цукровим діабетом і менш вираженою коронарною хворобою серця. Крім того, видається, що використання в останні роки блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів разом з ЧКВ при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST призвело до більш сприятливих результатів (133,616).
Важливим аспектом в порівнянні різних реваскуляризаційних стратегій є те, що жодна з цих великих рандомізованих досліджень не відображає прийняту в даний момент практику інтервенційної кардіології, що включає загальноприйняте використання стентів при все більш частому застосуванні СВЛ, а також все більш широке застосування інгібіторів рецепторів тромбоцитів. Коронарне стентування підвищує безпеку процедур, а СВЛ зменшують рестеноз в порівнянні з ЧТКА і стандартними металевими стентами. Допоміжне використання інгібіторів тромбоцитів, особливо стосовно пацієнтам з групи високого ризику, також асоціюється з поліпшеними коротко- і середньостроковими наслідками. Незважаючи на те що ефекти СВЛ і блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів могли б поліпшити спостерігалися результати ЧКВ, їх додану користь відносно КШ важко припустити або оцінити на базі попередніх звітів про результати рандомізованих досліджень або великих регістрів. У той же час оптимізація хірургічного ведення за допомогою шунтів з використанням правої внутрішньої маммарно артерії, шунтів з променевої артерії, поліпшених стратегій захисту міокарда і менш інвазивної методики могла б зменшити показники захворюваності і смертності при КШ. Насправді, судячи з даних Національної бази даних Товариства торакальних хірургів (відхо) по дорослим пацієнтам, смертність при КШ з поправкою на ризик протягом останнього десятиліття поступально зменшується (617).
Найостанніші порівняння ЧКВ і операцій КШ, що відносяться до сучасної медичній практиці, можна підсумувати наступним чином: в рандомізованому дослідженні за участю пацієнтів з рефрактерною до медикаментів ішемією міокарда, що піддавалися високому ризику несприятливих результатів при операції КШ (дослідження AWESOME: the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation - Оцінка стенокардії з надзвичайно високою операційної летальністю), виживаність була зіставною в групах традиційного КШ і ЧКВ, яке включало стентування або атеректомія (618). Мета-аналіз КШ в порівнянні зі стентування при лікуванні многососудістого захворювання (619) охоплював пацієнтів в рандомізованих дослідженнях ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study - Дослідження реваскуляризації коронарних артерій), SoS (Stent or Surgery - Стент або хірургічне втручання), ERACI-II (Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs. CIrugia-II) і MASS-II (Multicenter Anti Atherosclerotic Study-II - Багатоцентрове антиатеросклеротическое дослідження-II) (620- 624). ERACI-II включало когорту, в якій у 92% пацієнтів була НС- у пацієнтів в дослідженні SoS не було очевидних недавніх гострих подій-у пацієнтів в MASS-II була стабільна стенокардія і сохранная функція ЛШ, а хворі, включені в ARTS (з даними по 5-річному подальшого спостереження), не отримали специфічного опису. Проте, в даних дослідженнях, в яких включалися пацієнти в період з 1995 по 2000 р і використовувалися переважно традиційне КШ зі штучним кровообігом (ІК) і ЧКВ з установкою стандартних металевих стентів, які не виявлені відмінності по первинній сукупної кінцевої точки смерті, ІМ і інсульту, а також відмінностей по смертності між групами КШ і стентування. У дослідженні ARTS, який включав пацієнтів з НС, але не обмежуються ними, пацієнти з многососудістим захворюванням були рандомізовані для коронарного стентування в порівнянні з коронарним шунтуванням. Трирічні показники виживаності без інсульту і ІМ в обох групах були ідентичними.
Проте, еволюційні зміни в методиці реваскуляризації обумовлюють необхідність проведення рандомізованих досліджень, що охоплюють найбільш сучасні види такого лікування. Двома прикладами таких є КШ без ІК і ЧКВ з імплантацією СВЛ. У насправді не всі еволюційні зміни в терапії показали збільшення чистих клінічних переваг. Дані рандомізованих досліджень свідчать про те, що показники прохідності коронарних шунтів трохи нижче при використанні КШ без ІК (625). Застосування СВЛ не зменшило частоту летальних випадків або ІМ у порівнянні зі стандартними металевими стентамі- крім того, СВЛ схильні невеликого збільшення частоти пізніх (пізніше 6 міс, після припинення двухкомпонентной антитромботичної терапії) тромботичних ускладнень в стенті і пов`язаних з тромбозом клінічних подій (399,400,402,403,411,626). Картина ще більше ускладнюється тим, що пацієнти після коронарного шунтування все частіше отримують АСК і клопідогрель і інші види фармакотерапії (627), що ускладнює порівняння медикаментозної терапії, ЧКВ і хірургічного лікування. Вимога тривалого подальшого спостереження і необхідність в адекватному статистичному аналізі з великою кількістю спостережень посилюють складність визначення унікальних переваг кожної з доступних форм лікування окремо. Підводячи підсумки, слід зазначити, що не всі еволюційні зміни в даних видах лікування нададуть благотворний вплив на віддалені ісходи- рекомендується використовувати клінічне висновок при виборі лікування для конкретних пацієнтів, а також консервативний підхід щодо нових видів лікування.

1. висновки

В цілому показання до проведення ЧКВ і КШ при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST схожі з показаннями для пацієнтів зі стабільною стенокардією (628-633). Пацієнти з групи високого ризику з систолічною дисфункцією ЛШ, пацієнти з цукровим діабетом, а також хворі з двухсосудістим поразкою зі значним ураженням проксимальної частини ПНА або з вираженим трехсосудістом поразкою або поразкою основного стовбура ЛКА повинні бути розглянуті як кандидати на проведення КШ (див. Рис . 20). У багатьох інших пацієнтів буде менш виражена КБС, що не піддає їх до високого ризику серцевої смерті. Однак навіть менш важке захворювання може зробити істотний негативний вплив на якість життя. У порівнянні з пацієнтами з групи високого ризику, пацієнти з групи низького ризику матимуть незначно підвищені шанси віддаленій виживаності при проведенні КШ (або черезшкірним коронарним втручанням) і, отже, повинні проходити медикаментозне ведення. Проте у випадку з пацієнтами низького ризику при виборі стратегії лікування крім виключно клінічних результатів до уваги можуть бути прийняті якість життя і переваги пацієнта. Пацієнтів низького ризику, чиї симптоми не реагують належним чином на максимальний обсяг медикаментозної терапії, а якість життя і функціональний статус зазнають значного негативного впливу, слід розглянути в якості кандидатів на проведення реваскуляризації. Пацієнти в даній групі, які не бажають приймати підвищені безпосередні процедурні ризики для отримання довгострокової користі, або ті, хто задоволений своїми існуючими можливостями, повинні спочатку проходити медикаментозне ведення, а потім - ретельне амбулаторне спостереження. Інші пацієнти - ті, хто готовий прийняти ризики реваскуляризації і хоче поліпшити свій функціональний статус або зменшити симптоми, можуть вважатися придатними кандидатами на ранню реваскуляризацію.