Рекомендації з відбору та направлення на чкв - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st

1. Рекомендації з відбору та направлення на ЧКВ (див. Таблицю 5 і додаток 5)

5.1 Відбір та направлення на ЧКВ

Пацієнти з ІМПST - кандидати на реперфузію

Спеціалізоване оновлення по ІМПST 2007 року описує
кілька стратегій для реперфузії, серед них допоміжне (полегшує) ЧКВ і екстрене ЧКВ (4). Ці терміни не використовуються для рекомендацій у цьому оновленні, щоб сучасні терапевтичні рішення, що ведуть до реперфузії як частини лікування хворих з ІМПST, могли бути описані без цих назв, потенційно здатних ввести в оману.
Однак короткий огляд допоміжного ЧКВ необхідний. Ця стратегія передбачає повну або половинну дозу фібринолітичної терапії без або з допомогою антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів відразу після ЧКВ. З цього питання існує два дослідження: дослідження ASSENT-4 PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy With Percutaneous Coronary Intervention) (70), яке було детально описано в спеціальному додатку ІМПST і ЧКВ 2007, і дослідження FINESSE (71 ), яке представляло собою рандомізоване подвійне сліпе клінічне дослідження на 2452 рандомізованих пацієнтів протягом 6 годин після появи симптомів хвороби для прийому зменшеною дози ретеплази з абциксимаб після ЧКВ (комбіноване допоміжне ЧКВ), одного тільки абциксимаба після ЧКВ (абциксимаб - допоміжне ЧКВ) або плацебо (первинне ЧКВ).
У дослідженні ASSENT-4 пацієнти, проліковані фібринолітичної терапією, до ЧКВ мали високу частоту несприятливих наслідків, в тому числі госпітальну смертність (6% проти 3%). Дослідники припустили, що субоптимальное антитромботична терапія (тобто відсутність інфузії гепарину після болюсного призначення, відсутність навантажувальної дози клопідогрелю, заборона на використання ДП IIb / IIIa антагоністів, за винятком критичних станів) і короткий

у пацієнтів помірного і високого ризику, але їх переваги і ризики не встановлені. Переваги невідкладних лікувальних ЧКВ тим більше, чим раніше вони розпочаті від початку ішемічного дискомфорту. (Рівень доказовості: C)
* 
Високий рівень ризику був визначений в дослідженні CARESS-in-AMI (15) як пацієнти з ІБПST c gt; 1 фактором високого ризику (виражений підйом сегмента ST, новий епізод блокади лівої ніжки пучка Гіса, повторний ІМ, Кілліп классgt; 2 або фракція викиду лівого шлуночка lt; 35% при нижніх ІМ, ізольований передній ІМ з підйомом сегмента ST gt; 2 мм в gt; 2 відведеннях характеризував пацієнта з високим ризиком). У дослідженні TRANSFER-AMI (14) було встановлено, що підйом сегмента ST gt; 2 мм в 2 передніх відведеннях або підйом сегмента ST не менше 1 мм в нижньому відведенні призводить, по крайней мере, до одного з наступних характеристик: систолічний артеріальний тиск lt; 100 мм рт.ст., ЧСС gt; 100 уд / хв, по Кілліпу клас II-III, депресія сегмента ST в передніх відведеннях gt; 2 мм або gt; 1 мм підйом сегмента ST в правостороннем V4 відведенні, що свідчить про залучення правого шлуночка.

проміжок часу від фібринолітичної терапії до ЧКВ частково сприяли несприятливим клінічним результатам.
Дослідження FINESSE (8) показало, що ні ЧКВ з попереднім йому введенням абциксимаба і ретеплази, ні ЧКВ з попереднім введенням тільки абциксимаба не перевищували абциксимаб, призначений під час ЧКВ серед пацієнтів, які перебувають під медичним контролем протягом 4 годин. Ні первинна кінцева точка (композитна смерть від усіх причин, функція шлуночків більше 48 годин після рандомізації, кардіогенний шок, застійна серцева недостатність протягом перших 90 днів після рандомізації), ні смертність суттєво не відрізнялися між групами. Хоча дослідження було припинено достроково, ймовірність того, що різниця в первинному лікуванні між групами буде значною, якби воно завершилося згідно з попереднім планом, становила менше 2%.
Показання для екстреного ЧКВ були визначені шляхом поєднання клінічних і електрокардіографічних даних, які свідчили про оклюзії інфарктної артерії. До них відносяться полегшення болю і відновлення сегмента ST. Хоча повне полегшення болю і повне вирішення підйому сегмента ST є досить чіткими прогностичними критеріями реперфузії після фібринолітичної терапії, це явище зустрічається нечасто. У спеціалізованому оновленні ІМПST 2007 Робочий комітет ухвалив, що якщо через 90 хвилин від початку фібринолітичної терапії відновлення сегмента ST у відведенні було менше 50% від вихідного підйому, то фібринолітична терапія з метою реперфузії, найімовірніше, не вдалася (4). Якщо зроблено висновок, що фібринолітична терапія не призвела до реперфузії через 90 хвилин, то ЧКВ виконується як екстрене.
У спеціалізованому оновленні ІМПST 2007 (4) екстрені ЧКВ рекомендовані в наступних випадках: проліковані ФІБРИНОЛІТИЧНОЇ пацієнти високого ризику з ІБПST (наприклад, кардіогенний шок [вік менше 75 років, клас I- 75 років або старше клас IIa]) - гемодинамическая або електрична нестабільность- стійкі ішемічні симптоми- пацієнти з виразно помірним і високим ризиком, які строго не відповідають зазначеним вище критеріям (клас IIb). Ці рекомендації були засновані на результатах дослідження REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment of Repeat Thrombolysis) (74), яке показало явну перевагу відновного ЧКВ (над повторними дозами фибринолитиков або консервативного лікування) у пацієнтів з помірним і високим ризиком невдалої реперфузии, а також на 8 мета-аналізах досліджень за екстреними ЧКВ (в тому числі REACT) (73-76). Спеціалізоване оновлення ІМПST 2007 визнало, що очікувані вигоди відновного ЧКВ тим більше, тим раніше воно розпочато після початку ішемічних симптомів.
Два нових дослідження допомогли сформувати дане оновлення: дослідження CARESS-in-AMI і TRANSFER-AMI. CARESS-in-AMI (15) спостерігало 600 пацієнтів з ІБПST у віці 75 років і молодше, по крайней мере, з 1 ознакою високого ступеня ризику (виражений підйом сегмента ST, вперше виявлена блокада лівої ніжки пучка Гіса, перенесений ІМ, по Killip клас 2 і вище або фракція викиду лівого шлуночка 35% і нижче), які спочатку лікувалися в клініці, що не передбачає ЧКВ, і отримували половинну дозу ретеплази, абциксимаба, гепарину і АСК протягом 12 годин після появи симптомів хвороби (3). Всі пацієнти були рандомізовані для негайного направлення на ЧКВ або стандартного лікування з передачею на екстрене ЧКВ в разі потреби. ЧКВ було проведено у 85,6% пацієнтів в групі негайного ЧКВ, екстрене ЧКВ було проведено в 30,3% стандартного лікування / напрямки в групу екстреного ЧКВ. Минуло відносно небагато часу від початку фібринолітичної терапії до негайного переведення в доступний ЧКВ-центр в порівнянні з групою екстреного ЧКВ (110 проти 180 хвилин-рlt; 0,0001). У групі стандартного лікування / відновлення антитромбоцитарна терапія з АСК і клопідогрелем використовувалася менш часто, ніж в групі ранньої інтервенції. Первинний результат (композитна від всіх причин смертність, повторний інфаркт і наполеглива ішемія міокарда протягом 30 днів після рандомізації) спостерігався значно рідше (4,4% проти 10,7% - р = 0,004) в групі негайного ЧКВ, ніж в групі стандартного лікування / екстреного ЧКВ (ЧБНЛ = 17). На 30 день істотних відмінностей в частоті кровотеч (3,4% проти 2,3% - р = 0,47) або інсультів (0,7% проти 1,3% - р = 0,50) між групами відзначено не було. Ці результати дозволяють припустити, що у пацієнтів з ІБПST високого ризику, пролікованих в невиконуюча ЧКВ клініках з попередньої фармакологічної підготовкою половинною дозою фібринолітичної терапії, Абциксимаб, гепарином і АСК, результати покращилися при негайному перекладі на ЧКВ, а не при продовженні консервативної терапії з перекладом на екстрене ЧКВ при неуспішної реперфузии.
Дослідження TRANSFER-AMI (14) надалі протестувало концепцію фармакоінвазівной стратегії у пацієнтів з високим ризиком ІБПST. Відповідно, 1059 хворих, які були госпіталізовані в невиконуюча ЧКВ клініку протягом 12 годин від початку симптомів ІБПST, які мали, принаймні, 1 фактор високого ризику (підйом сегмента ST на 2 мм і більше в 2 передніх відведеннях, систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст., пульс перевищує 100 ударів в хвилину, II-III клас по Killip, 2 мм і більше депресії сегмента ST в передніх відведеннях або 1 мм і більше підйом сегмента ST у відведенні V4 справа свідчать про залучення правого шлуночка при нижньому їм- ізольований передній ІМ з підйомом сегмента ST на 2 мм і більше призводить до аналогічної кваліфікації), і ті, хто був проліковано фібринолітичної терапією, були рандомізовані на фармакоінвазівний підхід (для негайної передачі на ЧКВ протягом 6 годин після фібринолітичної терапії) або стандартне лікування після фібринолітичної терапії, яка включала екстрене ЧКВ, яке було потрібно при збереженні болі в грудях і менш ніж 50% відновленні підйому сегмента ST при нестабільної гемодинаміки від 60 до 90 хвилин. Пацієнти стандартного лікування, яким не було потрібно екстрене ЧКВ, залишалися в первісної клініці щонайменше 24 години, а коронарографія була рекомендована протягом перших 2 тижнів. Всі пацієнти отримували стандартну дозу тенектеплази, AСК і або НФГ, або еноксапарин. Насичення клопідогрелем (300 мг для пацієнтів 75 років і молодше і 75 мг для тих, хто старше 75 років) настійно рекомендувалося всім піднаглядним хворим. Антагоністи ДП IIb / IIIa рецепторів призначали в виконують ЧКВ клініках відповідно до стандартної практики даної установи. Первинною кінцевою точкою дослідження була поява першого випадку смерті, повторного інфаркту міокарда, повторної ішемії, поточних, нової або погіршення наявної серцевої недостатності і кардіогенний шок протягом 30 днів.
Середній час призначення тенектеплази з моменту появи симптомів захворювання становило приблизно 2 години в обох групах, в той час як середній час від призначення тенектеплази до катетеризації склало 2,8 години в фармакоінвазівной групі і 32,5 години в групі стандартного лікування. Коронарографія була проведена в 98,5% проти 88,7%, а ЧКВ в 84,9% проти 67,4% в фармакоінвазівной і стандартній терапевтичній групі відповідно.
Первинна кінцева точка дослідження мала місце в 11,0% фармакоінвазівной групи в порівнянні з 17,2% в групі стандартного лікування (ОР 0,64- 95% ДІ від 0,47 до 0,84- р = 0,004). Важливо відзначити, що частота великих і малих кровотеч за класифікацією TIMI і GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) (77), середні і важкі кровотечі не розрізнялися між групами, хоча існувала більш висока частота в GUSTO легких кровотеч в фармакоінвазівной групі (13,0% в порівнянні з 9,0% в групі стандартного лікування-р = 0,036). Автори прийшли до висновку, що після лікування фібринолітичної терапією хворих з ІМПST, госпіталізованих в клініки без ЧКВ, переклад в ЧКВ центри для проведення коронарографії та ЧКВ повинне бути розпочато негайно без очікування реперфузия. Ці результати дають додаткову підтримку для рутинного, якнайшвидшого переведення пацієнтів високого ризику, пролікованих фибринолитиками, в які виконують ЧКВ центри для раннього проведення ЧКВ, підтримуваного сучасної антитромбоцитарних і антитромботичної терапією.
На підставі цих доказів запропонована тактика ведення пацієнтів з ІМПST, яка розрахована на пацієнтів, що звертаються в виконують ЧКВ центри, і тих, які госпіталізовані в невиконуюча ЧКВ установи (додаток 5). Пацієнти, які спостерігаються в ЧКВ-центрах, при необхідності повинні бути оперативно переведені в катетерного лабораторію з відповідною антитромботичної терапією для катетеризації і ЧКВ. Існувала дискусія про те, чи повинна рекомендований час від дверей до балона (або час від першого медичного контакту до балона) бути більше 90 хвилин, однак переваги по смертності при первинному ЧКВ в порівнянні з фібринолітичної терапією вказують на більш тривалий час від дверей до балона ( 78).
Однак Робоча група як і раніше вважає, що увагу слід зосередити на розвитку системи охорони здоров`я з метою збільшення числа хворих із своєчасним доступом до первинного ЧКВ, а не розширенням прийнятного вікна для часу від дверей до балона (79). Крім того, за даними Національного серцево-судинного реєстру, в дослідженні 43801 хворого з ІМПST, яка зазнала первинного ЧКВ, будь-яка затримка в часі до реперфузії після прибуття в клініку пов`язана з більш високим скоригованими ризиком госпітальної смертності в безперервному нелінійному порядку (30 хвилин = 3, 0%, 60 хвилин = 3,5%, 90 хвилин = 4,3%, 120 хвилин = 5,6%, 150 хвилин = 7,0% і 180 хвилин = 8,4% - рlt 0,001) (80) . Замість того, щоб прийняти за орієнтир 90 хвилин від дверей до балона для первинного ЧКВ, ці дані раджу якомога більш раннє втручання.
Ті пацієнти, які надходять в які не виконують ЧКВ центри, повинні бути відібрані для фібринолітичної терапії або негайного направлення на ЧКВ. Це рішення буде залежати від ряду клінічних досліджень, які дозволять визначити ризик смертності від ІМПST, ризик фібринолітичної терапії, тривалість симптомів при першому огляді і час, необхідний для транспортування в ЧКВ-центр (3). Якщо вибрано первинне ЧКВ, то пацієнт повинен бути переданий на ЧКВ. Якщо обрана фибринолитическая терапія, то пацієнт отримуватиме препарат (и) і буде оцінено ступінь ризику. Якщо ризик високий, то пацієнт повинен отримувати відповідну антитромботичну терапію і бути негайно переведений в ЧКВ-центр для діагностичної катетеризації і розгляду визможності проведення ЧКВ. Якщо ризик невисокий, то пацієнт може бути переведений в ЧКВ-центр після отримання антитромботичної терапії або може залишатися під наглядом в первісному установі.
Найкраще підходять для направлення на ЧКВ пацієнти з ІМПST і ознаками високого ризику, з високим ризиком кровотеч при фібринолітичної терапії, а також пацієнти, що пізно звернулися, тобто більш, ніж через 4 години від початку розвитку симптомів захворювання. Рішення про направлення є висновок, винесене на основі оцінки часу, необхідного для транспортування і можливостей приймаючої клініки (2, 5). Найкраще підходять для фібринолітичної терапії пацієнти, які звернулися в ранні терміни від початку розвитку симптомів хвороби з низьким ризиком кровотечі. Після фібринолітичної терапії, якщо у пацієнта немає високого ризику, може бути розглянуто переклад в ЧКВ-центр, особливо якщо симптоми зберігаються, і підозрюється недостатня реперфузія.
Тривалість симптомів слід розглядати в якості модулюючого фактора при виборі методу реперфузії у пацієнтів з ІБПST. Хоча у пацієнтів з високим ризиком (наприклад, із застійною серцевою недостатністю, шоком і протипоказаннями до фібринолітичної терапії) найкраще своєчасне ЧКВ, «надмірна затримка від початку появи симптомів до ефективної реперфузії за допомогою ЧКВ може виявитися згубною, особливо серед більшості пацієнтів з ІБПST при відносно низькому рівні ризику »(стор. 1299) (81). Відповідно, кожен колектив і кожна установа в цьому суспільстві повинні мати узгоджений план по тому, як слід лікувати хворих з ІБПST. Сюди відносяться клініка, яка буде приймати пацієнтів із ІБПST, доставлених екстреної медичної службою, здатної забезпечити діагностичної ЕКГ і здатної забезпечити ведення хворих в спочатку доставленої клініці, а також письмові критерії та угоди з оперативного перекладу пацієнтів з невиконуюча ЧКВ центрів в оснащені для проведення ЧКВ медичні установи (82).
Розвиток регіональних систем ведення ІБПST є питанням першорядної важливості (83, 84). Воно включає заохочення основних зацікавлених сторін за спільні зусилля по оцінці тактики ведення з використанням стандартизованих методів роботи і оцінці по поліпшенню якості, схвалених АКК і ААС по ОКС (85). Стандартизований реєстр даних щодо якості лікування, розроблений для відстеження та оцінки результатів, ускладнень і дотримання заснованих на доказових даних по тактиці ведення ОКС, також має важливе значення: такі програми, як National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry, the AHA&rsquo-s &ldquo-Get With The Guidelines&rdquo- - програми по поліпшенню якості і системи за оцінкою продуктивності - рекомендуються Joint Commission and the Centers for Medicare and Medicaid Services (86-89). Зовсім недавно AAС початку проект "Mission: Lifeline", Який був розроблений з метою заохочення більш тісного співробітництва і довірчих відносин між догоспітальному етапі швидкої допомоги і фахівцями кардіологічної служби (90). Оцінка надання медичної допомоги при ІМПST допомогою традиційного лікування швидко виявляє системні проблеми і сприяє тому, щоб зробити доступним застосування сучасних методів підвищення якості, таких як Six Sigma, для внесення необхідних удосконалень (70, 91-93).